Prof. Univ. Dr. Cătălin CodreanuAuthors
Durerea articulară (artralgia) reprezintă cea mai frecventă acuză medicală în medicina primară, fiind printre principalele cauze de trimiteri interdisciplinare, costuri medicale, dizabilitate și absenteism profesional și justifică o analiză detaliată.
Artralgia fiziologică
Receptorii de durere (nociceptorii) din articulații atestă necesitatea percepției artralgiei. Nociceptorii sunt prezenți în toate structurile articulare și peri-articulare, din coloana vertebrală și din articulațiile periferice. Astfel, durerea de spate și durerea de genunchi sau de orice altă articulație periferică sunt forme de artralgie. Declanșarea artralgiei în aceste sedii apare când diferiții stimuli (mecanici, termici, chimici și neuro-psihici) activează nociceptorii care trimit semnale electrice prin fibrele nervoase din măduva spinării în special în talamus și în cortexul cerebral, unde sunt interpretate ca durere.
De ce? Artralgia joacă un rol crucial în fiziologia organismului. În primul rând, prin funcția de avertizare timpurie, declanșează răspunsuri cu scop protector împotriva potențialelor injurii tisulare sau a suprasolicitării mecanice, ceea ce permite modificarea comportamentului în sensul evitării activităților riscante sau extenuante. De asemenea, artralgia facilitează vindecarea, prin imobilizare (contractură reflexă) și inflamație controlată, precum și adaptarea la un regim nou de mișcare. Nu în ultimul rând, propriocepția (sau simțul poziției și mișcării corporale) integrează artralgia ca modulator de feedback al activității motrice. Există însă situații în care artralgia apare anormal sau devine anormală, situații în care singurul beneficiu al artralgiei este îndemnul de a solicita atenție medicală.
Artralgia patologică
Artralgia ca simptom are valoare predictivă mică, fiind cauzată de numeroase forme de patologie spontană și iatrogenă, dar și de diverse activități ocupaționale (casnice, profesionale, sportive). Totuși, există o serie de caracteristici anamnestice care necesită evaluare de specialitate.
Primul element de luat în considerare este durata artralgiei. În mod clasic, dar nu absolut, se consideră cronică o durere de spate (coloană cervicală – cervicalgie, dorsală – dorsalgie, sau lombară – lombalgie) care depășește 3 luni și o durere de articulații periferice de minim 6 săptămâni. Astfel, artralgia cronică, indiferent de localizare, este un prim indiciu al unui proces patogenic în desfășurare. Un alt element temporal relevant este momentul de manifestare a artralgiei în cele 24 de ore ale unei zile: durerea de spate sau artralgia periferică apărute sau agravate noaptea și dimineața sunt indicatori ai necesității investigațiilor suplimentare. În corelație cu aceste momente, trebuie notată și așa-numita redoare matinală (descrisă adesea ca înțepeneală), a cărei durată de peste 30 de minute este foarte frecvent anormală. Scenariul temporal este adesea suficient pentru a demarca prezența unei boli: spre exemplu, o durere de spate cronică sau o artralgie cronică la nivelul mâinilor, apărute/agravate noaptea și dimineața, cu redoare matinală de peste 30 de minute reprezintă o combinație cu probabilitate considerabilă de revelare a unui diagnostic. Un alt mod în care timpul este relevant în legătură cu artralgia este meteosensibilitatea, sau artralgia cauzată de modificările fizice ale atmosferei (presiune, temperatură, umiditate). Asociată în mod caracteristic vârstei geriatrice și așa-numitului reumatism degenerativ (artroză), meteosensibilitatea apărută la pacienți relativ tineri și cu articulații normale anatomic și funcțional indică un posibil proces inflamator.
Relația artralgiei cu mișcarea și cu repaosul se observă în modelul ei temporal. Experiența comună a artralgiei prin uzură sau suprasolicitare, în care durerea apare la mișcare și se ameliorează la repaos (diurn sau nocturn), reprezintă un element antitetic simplu pentru detectarea artralgiei patologice, care se ameliorează cu mișcarea și se agravează cu repaosul (diurn sau nocturn). Această ultimă situație constituie un semnal de alarmă pentru natura artralgiei.
Distribuția artralgiei este un alt element important în evaluarea diagnostică. Există tendința de a considera numărul de articulații dureroase proporțional cu severitatea potențialei boli, însă realitatea clinică validează și scenarii patologice în care lombalgia și artralgia mono-articulară sunt simptome suficiente de manifestare a unui diagnostic reumatic, în special dacă această distribuție limitată adună și alte elemente suspecte ale artralgiei descrise anterior și ulterior.
Ceea ce este mai relevant pentru pacienți este însă intensitatea durerii: dacă în privința artralgiei catalogate severă există consens în atitudinea de solicitare a serviciilor medicale, artralgia moderată și ușoară poate fi neglijată. Artrodinia sau durerea articulară vagă (nedeterminată), cu localizare imprecisă și manifestare temporală impredictibilă, este cel mai des neglijată, în mod cvasi-stoic sau iresponsabil. Însă artrodinia și artralgia ușoară-moderată și cronică au potențialul să reprezinte debutul unei boli reumatice autoimune. La fel de important pentru pacienți este și impactul durerii asupra funcționalității articulare, care se răsfrânge asupra activităților de bază, ocupaționale și sociale. Cu cât durerea de spate și artralgia periferică limitează aceste activități, cu atât gradul ei de semnificație crește.
Pacientul poate sesiza fenomenele care acompaniază artralgia și care sunt înalt sugestive pentru forme de boli reumatice inflamatoare, respectiv tumefacția articulară (mărirea volumului articulației în comparație cu articulația contralaterală), roșeața pielii (eritemul) articulației dureroase, căldura locală crescută față de articulația contralaterală, situații în care granița normalului este încălcată în mod flagrant. În fapt, o articulație dureroasă, tumefiată, roșie, caldă, care nu mai permite mișcarea normală și care constituie o artrită reprezintă o urgență diagnostică (uneori și terapeutică prin intensitate).
Nu în ultimul rând, contextul clinic al pacientului este înalt relevant. Spre exemplu, bărbatul tânăr cu durere de spate cronică sau femeia tânără cu artralgie cronică a mâinilor reprezintă cazuri emblematice pentru diagnostice reumatice precum spondilartrite și artrita reumatoidă. Manifestările clinice concomitente, bolile și tratamentele concomitente, analizele de laborator și investigațiile imagistice vin să completeze tabloul diagnostic în cazul în care obiectivează modificări sugestive.
Artralgia clasificabilă
Combinațiile acestor elemente ale interviului clinic (anamnezei) și ale examenului clinic nu au relevanță doar pentru experiența personală a unui medic, ci, fiind moduri predeterminate în care artralgia devine patologică, au valoare epidemiologică, îmbogățind experiența oricărui medic. Astfel, ele au fost grupate de experți pentru a defini diverse concepte cu potențial diagnostic.
Liga Europeană Împotriva Reumatismului (sau EULAR) a definit caracteristicile artralgiei cu risc de evoluție către artrită reumatoidă la pacienții fără artrită clinică și fără altă explicație pentru artralgie.1 Artralgia cu debut recent (sub un an), localizată la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, mai intensă dimineața devreme, cu durată a redorii matinale de peste o oră, care produce dificultate în a strânge pumnul, apărută la un pacient care are o rudă de gradul întâi cu artrită reumatoidă și care, la examenul clinic, acuză durere la testul de strângere (sqeeze test) la nivelul mâinilor definește așa-numita artralgie suspectă clinic, cu potențial ridicat de a evolua către artrită reumatoidă. Recent, în cadrul congresului anual european de reumatologie organizat de EULAR, au fost prezentate și ponderi numerice ale acestor caracteristici, la care se pot adăuga analize de sânge (proteina C reactivă, factorii reumatoizi, anticorpii anti-CCP) și rezultate imagistice (sinovită sau tenosinovită pe ecografie sau imagistică prin rezonanță magnetică) pentru a cuantifica riscul de a dezvolta artrita reumatoidă (publicarea formală a rezultatelor fiind în curs).
În mod similar, Societatea Internațională a Evaluării Spondilartritei (sau ASAS) a grupat caracteristicile durerii de spate conform opiniei experților pentru a defini conceptul de lombalgie inflamatoare.2 Un pacient cu lombalgie cronică debutată în mod insidios, debutată la o vârstă sub 40 de ani, ameliorată de exercițiile fizice, neinfluențată/agravată de repaos, predominant nocturnă (uneori trezind pacientul din somn, cu ameliorare la trezire) prezintă lombalgie inflamatoare și implicit are risc de a dezvolta o formă de spondilartrită dacă sunt prezente cel puțin patru din cele cinci criterii de mai sus. Evaluarea unui astfel de pacient ar include, pe lângă documentarea istoriei medicale și examenul clinic complet, cel puțin testarea reactanților de fază acută (de exemplu proteina C reactivă cantitativ) și a predispoziției genetice (HLA-B27), precum și imagistica lombosacrată și sacroiliacă (radiografie, rezonanță magnetică).
Concluzie
Caracteristicile artralgiei nu sunt utile doar reumatologului, ci și pacientului și altor specialiști în vederea diagnosticului, având ca scop evitarea dizabilității și ameliorarea calității vieții, precum și păstrarea activității profesionale.
Bibliografie
- van Steenbergen H.W. et al. Ann Rheum Dis 2017; 76: 491-496. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209846.
- Sieper J. et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788. DOI: 10.1136/ard.2008.101501.
