Revision of an infected total knee prosthesis with restoration of the extensor mechanism using a synthetic graft – Case report

Introduction.

Gonarthrosis is a degenerative, disabling disease that affects both sexes, with a rate of 4.5% in women and 1.5% in men, according to recent data from the European Health Surveys. (1) Having Romanian statistics from the period 2012-2022, we note that the incidence of gonarthrosis cases is approximately 90 cases/100,000 inhabitants, respecting the ratio above, with variations depending on the less developed counties, where the availability of medical centers is lower . (2) Starting from these statistics, we observe the increase in the need for knee arthroplasty (PTG) among patients, but also the increase in the number of revisions (septic/aseptic) in recent years, a fact that increases hospitalization, costs and the difficulty of solving cases, more and more the worst.

Scopul. Prezentarea unui caz complex rezolvat în Clinica Ortopedie -Traumatologie din cadrul SCJU Craiova al unui pacient ce a suferit un traumatism postoperator, cu ruptura ligamentului rotulian si complicarea septică a implantului, ce a necesitat revizia în doi timpi și refacerea mecanismului extensor folosind grefă sintetică.

Material și metode. În lucrarea de față vom prezenta cazul complex al unui pacient în vârsta de 84 de ani, ce a fost diagnosticat în primăvara acestui an cu Gonartroza bilaterala stadiul III, decompensata algic și functional pe dreapta, care în urma evaluării clinice, biologie și imagistice a urmat intervenția de protezare a genunchiului, cu o evoluție postoperatorie favorabilă, fără complicații. În urma dispensarizării la domiciliu, la 3 săptămâni postoperator, pacientul suferă un traumatism prin cădere de la același nivel, prezentându-se în Serviciul de Urgență tardiv, după aproximativ 10 ore, cu o plagă dehiscentă pe fața anterioară a genunchiului, exteriorizându-se la piele ligamentul rotulian restant, dezinserat de la nivelul polului inferior rotulian. Intraoperator se practica debridare mecano-chirurgicala intensivă, cu îndepărtarea marginilor plăgii, ale țesuturilor necrozate, lavaj intens, abundent și sutura ligamentului rotulian (Fig 1; Fig 2).

Postoperator evoluția este nefavorabilă, cu modificarea markerilor biologici inflamatori (VSH, Fibrinogen, Proteina C-Reactiva ↑), prezența unei hidrartroze restante, pozitive la Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA), ruptura suturii ligamentare, de unde și decizia unei revizii în doi-timpi, conform protocoalelor internaționale și inițializarea antibioticoterapiei țintite cu Linezolid 2mg/ml, fl II/zi.

În prima etapă s-a îndepărtat proteza primară, s-a practicat debridarea mecano-chirurgicală a țesuturilor neviabile, rezecția ligamentului restant de la nivelul inserției sale tibiale, alezarea canalelor femuro-tibiale, aplicarea perlelor de Stimulan atât in canalele osoase cât și în camera genunchiului, si montarea unui spacer femuro-tibial (Fig 3).

În a doua etapă, după parcurgerea curei antibiotice, se practică revizia cu implantele finale, folosind proteza de revizie de tip balama, cu stem femural și tibial lung, cu protecția oferită de perlele de Stimulan impregnate cu Vancomicină și Linezolid.

Particularitatea cazului o oferă tipul de tehnică chirurgicală folosită în refacerea ligamentului rotulian prin utilizarea unei grefe sintetice, de tipul Marlex mesh. (3) Din experiența noastră folosind multiple tipuri de grefe pentru reconstrucția ligamentului rotulian, rezultatele în timp s-au dovedit ineficiente (evaluarea la 1-3 ani postoperator indică resorbția cu dispariția ligamentului rotulian în întregime în mediu aseptic după folosirea grefei din Banca Națională de Țesut, fiind utilizată atât grefă cu pastilă osoasă calcaeană și tendon Achillean, cât și aparat extensor întreg – dar osteointegrarea osoasă la nivelul TTA fiind completă), motiv pentru care am decis utilizarea unui substitut alloplastic- meșă (plasă) de polipropilenă 30x30cm care a fost preparată astfel: bucata de material a fost pliat în 8 straturi, având o l=3cm și o L=30 cm, fiind suturată cu fir neresorbabil pe lateralele sale, urmând a fi cimentată in canalul tibial odată cu componenta protetică tibială. După stabilirea indicelui Insall-Salvati corect, s-a folosit o langetă musculară din dreptul femural după tehnica Ducroquet care a acoperit noul ligament sintetic, oferind protecție si bază nutritivă și a fost stabilizat cu ajutorul a 2 ancore cu fire nerserobabile (Fig 4+5+6). Postoperator pacientul este imobilizat în aparat gipsat femuro-gambier pentru 6 săptămâni, mărind treptat gradul de flexie.

Concluzii. Tehnica de reconstrucție a mecanismul extensor al genunchiului, folosind substitut alloplastic de tipul meșă de polipropilenă reprezintă un nou capitol în domeniul ortopediei, ce poate rezolva deficiențele tehnice de până acum, oferind un suport cantitativ și calitativ, cu rezultate bune pe termen scurt și lung.

Bibliografie

1. Abdel, Matthew P et al. „“Extensor Mechanism Reconstruction with Use of Marlex Mesh.”.” JBJS essential surgical techniques 9 (2019): 2-21.
2. Carmen, S. A. S. U., and Marius CIUTAN. „”Studiu descriptiv privind situația episoadelor de spitalizare determinate de cele mai frecvente afecțiuni ale articulațiilor mari-gonartroza/coxartroza, în România, în ultimul deceniu”.” Management în Sănătate (2022): 6-6.
3. Europe, Musculoskeletal Health in. Musculoskeletal Health in Europe. 2008. <https://www.eumusc.net/myUploadData/files/30%20August%20Final%20draft%20report.pdf>.