Rolul analizării răspunsului inflamator sistemic în funcție de momentul operator la pacienți tratați chirurgical pentru fracturi pertrohanteriene

The role OF systemic inflammatory response analysis based ON surgical timing IN patients treated FOR pertrochanteric fractures

Summary: This article studies the relationship between the systemic inflammatory response and the timing of surgery in elderly patients with pertrochanteric fractures. The results show that patients who underwent surgery within 48 hours had a significantly lower inflammatory response, as indicated by lower IL-6 levels, and experienced fewer postoperative complications compared to those who had delayed surgery. The study suggests that IL-6 could serve as a prognostic marker for postoperative outcomes, emphasizing the importance of early surgery in improving recovery.

Introducere

Fracturile de șold reprezintă o problemă de sănătate publică, din cauza impactului acestora asupra vieții pacienților, având un caracter debilitant, dar și din cauza costurilor ridicate asociate cu tratamentul fracturii și al complicațiilor sale, în special la pacienții vârstnici [1, 2]. Aceste fracturi pot fi deosebit de periculoase, deoarece adesea exacerbează patologii preexistente, ducând la creșterea morbidității [3]. Deși este larg acceptat faptul că fracturile de șold necesită o intervenție chirurgicală cât mai devreme, momentul optim rămâne dezbătut [4, 5].

Scopul principal al acestui studiu a fost de explorarea legăturii dintre răspunsul inflamator sistemic (SIR) și momentul intervenției chirurgicale la pacienții vârstnici cu fracturi femurale pertrohanteriene. Un alt obiectiv a fost încercarea de a identifica parametri care să poată anticipa evoluția postoperatorie imediată în funcție de momentul operator.

Materiale și metode

Studiul realizat este unul prospectiv, efectuat în perioada ianuarie – aprilie 2022 la Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov, secția Ortopedie-Traumatologie. Au fost incluși 22 de pacienți cu vârsta de minimum 60 de ani, diagnosticați cu fracturi pertrohanteriene (clasificarea 31A1 și 31A2 după AO), cauzate de traumatisme cu energie scăzută și tratați chirurgical (reducere închisă și fixare internă cu tijă gamma). Nu au fost introduși în studiu pacienții cu politraumatisme, fracturi patologice sau în tratament cu corticosteroizi.

Pacienții au fost împărțiți în două grupuri în funcție de momentul operator: cei care au beneficiat de intervenție chirurgicală precoce (grupul A), în primele 48 de ore de la internare, respectiv cei care au avut intervenția chirurgicală efectuată după 48 de ore (intervenție întârziată, grupul B). Datele colectate au inclus informații demografice, perioada de spitalizare, momentul operator, parametri biologici legați de SIR (proteina C reactivă și interleukinele 6 și 10) și complicațiile apărute postoperator intraspitalicesc. Parametrii biologici menționați au fost analizați toți cu o oră preoperator, iar postoperator, în zilele 1 și 3 a fost analizată proteina C reactivă. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programelor SPSS și Microsoft Excel.

Rezultate

Studiul a inclus 22 de pacienți, cu o vârstă medie de 78,77 ± 12,61 ani; 73% dintre pacienți au fost de gen feminin. Timpul mediu până la operație a fost de 52,45 ± 48,29 ore, iar 50% dintre pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale în primele 48 de ore. Dintre cei 11 pacienti operati sub 48 ore, 7 pacienți au fost operati sub 24 ore, iar 4 in intervalul 24-48 ore.

Mai mulți factori au contribuit la întârzierea momentului operator, cei mai frecventi fiind reprezentați de internarea în perioada de weekend (50%) și internarea în afara orelor de program normal de lucru (25%). Alte cauze au inclus indisponibilitatea sălilor de operație (17%), respectiv optimizarea medicală a pacientului (8%) – această categorie incluzând pacienții aflați în tratament cu anticoagulante sau antiagregante plachetare.

Durata medie a spitalizării a fost de 6,36 ± 2,68 zile, cu un deces în spital. 86,36% dintre pacienți au prezentat cel puțin o complicație, cum ar fi evenimente cardiace, embolie pulmonară, infecții ale tractului urinar și anemie (figura 1).

Nivelurile IL-6 au fost semnificativ mai mici în grupul A comparativ cu grupul B (p = 0,005), indicând o corelație între intervenția chirurgicală efectuată sub 48 de ore și un răspuns inflamator sistemic redus (figura 2). În plus, a existat o corelație pozitivă moderată între nivelurile de IL-6 și momentul operator (r = 0,4, p = 0,067) (figura 3). Niveluri mai mari ale IL-6 au fost asociate cu o rată crescută a complicațiilor (p = 0,02), dar nu a fost găsită nicio relație semnificativă între IL-6 și alți parametri, cum ar fi timpul spitalizării, durerea postoperatorie sau mortalitatea.

Valorile proteinei C reactive ai fost, de asemenea, mai mari în grupul cu intervenția chirurgicală întârizată, dar diferențele nu au avut semnificație statistică. Doar un pacient a avut un nivel anormal de IL-10 și nu au fost găsite corelații între IL-10 și alte variabile.

Discuţii

Operația efectuată după 48 de ore a fost asociată cu un număr crescut al complicațiilor în perioada postoperatorie imediată, fiind un rezultat în concordanță cu alte studii și recenzii efectuate pe acest subiect [6-9]. Întârzierea intervenției chirurgicale este un alt subiect abordat în diverse studii, fiind de regulă cauzată de optimizarea sau stabilizarea pacientului [10-12], de lipsa personalului medical specializat sau de indisponibilitatea sălii de operație [10]. În cazul studiului nostru, ultimele două motive au fost preponderente.

IL-6 poate fi un marker cheie al răspunsului inflamator sistemic și este adesea folosit pentru a cuantifica injuria tisulară după intervenția chirurgicală. În cadrul unui studiu efectuat în Italia în 2012, pacienții supuși intervenției chirurgicale clasice cu placă DHS pentru fracturile pertrohanteriene au prezentat niveluri postoperatorii semnificativ mai mari de IL-6 comparativ cu cei tratați prin tehnica minim invazivă. Acest lucru susține ideea că IL-6 poate fi utilizată pentru a cuantifica gradul invaziv al intervențiilor chirurgicale, dar și pentru a prezice rezultatele postoperatorii, inclusiv complicațiile [13]. Studiul nostru evidențiază importanța intervenției chirurgicale precoce în reducerea răspunsului inflamator sistemic la pacienții vârstnici cu fracturi pertrohanteriene, precum și reducerea complicațiilor postoperatorii imediate. De asemenea, studiul evidențiează faptul că IL-6 ar putea servi ca un factor prognostic pentru complicațiile postoperatorii, întrucât nivelurile mai ridicate de IL-6 au fost asociate cu intervenția chirurgicală întârziată și complicații crescute. Aceste rezultate sunt în concordanță cu studiul efectuat de del Prete, et al [13].

În timp ce CRP a fost crescută în grupul pacienților operați după 48 de ore, lipsa semnificației statistice sugerează că IL-6 poate fi un marker mai fiabil pentru prezicerea complicațiilor la această populație.

Limitări

Analizarea IL-6 și IL-10 au fost realizate în cadrul unui laborator privat, întrucât laboratorul spitalului în care s-a desfășurat studiul nu măsoară acești parametri. Apelarea la un laborator privat a presupus stabilirea unui buget și a limitat măsurarea IL-6 și IL-10 doar preoperator. O altă limitare este dimensiunea mică a eșantionului studiat. Considerăm că este nevoie de cercetări suplimentare pe cohorte mai mari de pacienți pentru a confirma aceste constatări.

Concluzii

Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală în decurs de 48 de ore de la internare au avut un răspuns inflamator sistemic mai scăzut, rezultând mai puține complicații postoperatorii. IL-6 pare a fi un factor prognostic promițător pentru a anticipa rezultatele postoperatorii imediate, însă suntem conștienți de dificultatea punerii în aplicare a unui protocol din cauza costurilor ridicate pentru efectuarea analizei. Ceilalți markeri analizați, și anume proteina C reactivă și IL-10 oferă informații limitate. Putem concluziona de asemenea că intervenția chirurgicală timpurie este crucială pentru evoluția favorabilă postoperatorie imediată, însă trebuie să ținem cont întâi de optimizarea medicală a pacientului pentru operație.

Finanțare

Universitatea „Transilvania” din Brașov a contribuit financiar la realizarea studiului, acoperind costurile pentru măsurarea IL-6 și IL-10 într-un laborator privat.

Bibliografie

1. Nikitovic, M., et al., Direct health-care costs attributed to hip fractures among seniors: a matched cohort study. Osteoporos Int, 2013. 24(2): p. 659-69.
2. Bergstrom, U., et al., The hip fracture incidence curve is shifting to the right. Acta Orthop, 2009. 80(5): p. 520-4.
3. Cummings, S.R. and L.J. Melton, Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet, 2002. 359(9319): p. 1761-7.
4. Zeltzer, J., et al., Determinants of time to surgery for patients with hip fracture. ANZ J Surg, 2014. 84(9): p. 633-8.
5. Leicht, H., et al., Time to Surgery and Outcome in the Treatment of Proximal Femoral Fractures. Dtsch Arztebl Int, 2021. 118(26): p. 454-461.
6. Nia, A., et al., Predicting 30-Day and 180-Day Mortality in Elderly Proximal Hip Fracture Patients: Evaluation of 4 Risk Prediction Scores at a Level I Trauma Center. Diagnostics (Basel), 2021. 11(3).
7. Chen, P., et al., Comparative assessment of early versus delayed surgery to treat proximal femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg, 2019. 68: p. 63-71.
8. Klestil, T., et al., Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep, 2018. 8(1): p. 13933.
9. Sasabuchi, Y., et al., Timing of surgery for hip fractures in the elderly: A retrospective cohort study. Injury, 2018. 49(10): p. 1848-1854.
10. Simunovic, N., et al., Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ, 2010. 182(15): p. 1609-16.
11. Butler, S.A., A. Salipas, and A. van der Rijt, Comparative study of outcomes for elderly hip fractures presenting directly to a referral hospital versus those transferred from peripheral centres. ANZ J Surg, 2019. 89(10): p. 1314-1318.
12. Declarador, N., et al., Beyond comanaged inpatient care to community integration: Factors leading to surgical delay in hip fractures and their associated outcomes. J Orthop Surg (Hong Kong), 2018. 26(2): p. 2309499018783909.
13. del Prete, F., T. Nizegorodcew, and P. Regazzoni, Quantification of surgical trauma: comparison of conventional and minimally invasive surgical techniques for pertrochanteric fracture surgery based on markers of inflammation (interleukins). J Orthop Traumatol, 2012. 13(3): p. 125-30.