Nefrolitotomia percutanată (NLP) în litiaza coraliformă

Percutaneous nephrolithotomy (NLP) in coralliform lithiasis

Introducere, definiție 

Calculii coraliformi sunt calculi ramificați, mari, care umplu pelvisul renal și calicile renale complet sau parțial, în funcție de nivelul de ocupare a sistemului colector. Fig.1 (1)

Fig.1

Deși calculii renali sunt mai frecvent întâlniți la bărbați, calculii coraliformi sunt mai des raportați la femei și sunt de obicei unilaterali.(2) Calculii coraliformi sunt calculi de infecție în 49-68% dintre cazuri și prin urmare, termenul de calculi coraliformi se referă în mod tradițional la calculii de struvit.(3) Calculii  de struvit, au fost descriși pentru prima dată de un geolog suedez numit Ulex în 1845, sunt  compuși din magneziu, amoniu și fosfat și sunt  strâns legați de infecția tractului urinar cauzată de organismele producătoare de urează și anume bacteriile Proteus, Klebsiella, Pseudomonas și Staphylococcus (4 ). Bacteriile metabolizează, de asemenea, citratul din urină și opresc legarea sa protectoare de calciu și fosfat.

Evoluția tratamentului

Tratamentul conservator al calculilor coraliformi poate duce la insuficiență  renală și urosepsis, cu o rată a mortalității de aproximativ 30% (5). Prin urmare,calculii coraliformi  trebuie tratați  activ, chirurgical, cu scopul de a-i elimina din rinichi și de a păstra funcția renală.(6). Sunt câteva metode minim invasive care pot fi aplicate individual sau în diverse combinații pentru un cât mai bun rezultat, asociat cu identificarea și tratamentul  eventualelor anomalii metabolice. Putem urmări evoluția tratamentului în ultimele 4 decenii.

1.Chirurgia deschisă

Tratamentul prin chirurgie deschisă presupune pielolitotomia,pielolitotomia combinată cu nefrotomii  reglate, marea nefrotomie bivalvă anatrofică și multiple nefrotomii radiare.(Fig.2) (7)

Am combinat pielolitotomia  cu nefroscopia flexibilă, în cazuri selective, pentru a extrage calculi caliciali izolați.Toate aceste intervenții deschise au fost practic înlocuite de intervențiile minim invazive și acest lucru a fost posibil datorită progresului tehnologic din ultimii 30 de ani.  Apariția laparoscopiei și apoi a intervențiilor asistate robotic au facut posibilă abordarea rinichiului ectopic sau a rinichiului cu pelvis extrarenal poziționat, anterior sau lateral . (8)

Fig.2

2.Nefrolitotomia percutanată standard.

Pacienții preferă o incizie de 1 cm lungime, în comparație cu intervențiile deschise unde rezultatul este o cicatrice greu de acceptat, în special de către femei.(Fig.2)

Intervenția poate fi indicată la pacienții cu un singur rinichi, dar și la pacienții cu litiază renală și insuficiență renală, acestia au însă nevoie de asistență metabolică si un  echilibru strict  de intrare /ieșire a lichidului de irigare. Poate rezolva și situații speciale, cum ar fi rinichiul în potcoavă, pacienți cu obezitate morbidă, dizabilități locomotorii, rinichi hipermobil, afecțiuni asociate ureterale, pacienți purtători de sonde JJ, a celor cu nefrostomii sau ureterostomii. (Fig.3)

În plus, pacienții sunt mai dispuși să accepte o nefrostomie pentru câteva zile, decât stentul JJ necesar după o ESWL, sau o ureteroscopie flexibilă. Procedura este reproductibilă; prezentăm mai jos un pacient cu cicatrice de pielolitotomie dreaptă și 2 proceduri NLP anterioare.(Fig 3 C)

Fig.3                                                                                                          C

NLP, principii generale.

Rezultatele acestei intervenții miraculoase, dar nu lipsită de riscuri, depind de măsura în care sunt respectate principiile tehnicii și mai ales de modul în care acestea sunt aplicate. Experiența însă, îți poate spune când și cum să faci acest lucru.

Securitatea pacientului trebuie să fie prioritatea majoră pentru practician, iar acest deziderat l-am îmbrățișat pe tot parcursul celor 25 de ani de când fac această intervenție.

Nefrolitotomia percutanată ar trebui să se efectuează numai pe un rinichi funcțional. Strategia depinde de compoziția calculului, dimensiuni, densitate, starea  rinichilor, comorbiditățile  pacientului, dotarea serviciului și mai ales, de competența câștigată și dovedită într-un centru de excelență de către practician. Orice istoric chirurgical anterior este important.Trebuie apoi ținut cont de contraindicațiile absolute și relative pentru: sarcină, tulburări de sângerare (probleme de coagulare netratate), afecțiuni pulmonare severe, diformități ale coloanei, infecții netratate.

Fig.4.                                                                                                             B

În situații deosebite, am combinat nefroscopul rigid cu nefroscopia flexibilă. (Fig.4B) Această combinație crează însă o problemă legată de schimbarea camerelor și a surselor de lumină, consumatoare de timp. Pentru a evita acest lucru  s-au imaginat nefroscoape multifuncționale, cu teci multifunctionale.(9)

3.Miniperc singur sau combinat cu NLP

În cazuri selective, asociez Miniperc nefrolitotomiei percutanate standard, considerând că o puncție minimă suplimentară, controlată, este mai sigură decât încercarea forțată, necontrolată, de a extrage un calcul dintr-o zonă care nu este accesibilă nefroscopului rigid,

NLP pas cu pas

Pregătirea preoperatorie a pacientului trebuie sa fie extrem de minuțioasă în ceea ce privește diagnosticul complet și strategia operatoare. Sunt pași de urmat care cuprind: antibioterapia properatorie (prefer o săptămână la cei infectați), analize obișnuite și specifice în funcție de comorbidități, poziție operatorie, alegerea accesului în rinichi (prefer monoplanar, fluoroscopic), alegerea anesteziei (prefer rahidiană).

Este extrem de importantă analiza preoperatorie a explorărilor (prefer CT și UPG pentru a determina configurația finală a sistemului pielocalicial) care stabilesc dimensiunea, volumul calculului (cu consecințe privind estimarea timpului necesar), identificarea calicelor posterioare (rinichi tip Brodel, Hodson) (Fig 5B), decizia calicelui de puncționat (inferior sau superior), decizia puncțiilor multiple (superior, mijlociu, inferior), puncția și dilatația via fornix, pentru obținerea unei rate cât mai mari de ’’stone free’’ și toate măsurile necesare pentru evitarea complicațiilor majore. Decizia finală a abordului calicial a fost întotdeauna luată după ureteropielografia retrogradă (Fig.5) și după întoarcerea pacientului în poziția procubit (harta intervenției, Fig.5 C (10) ), poziție pe care am folosit-o întodeauna. Uneori, strategia de puncționare adoptată pe baza informațiile imagistice se poate modifica după așezarea pacientului în procubit ventral (rinichiul ascensionează). Sunt încă dispute în literatură legate de poziția pacientului în timpul intervenției. Mă aliniez celor care consideră că, fiecare practician trebuie să folosească tehnica în care a fost instruit, în interesul securității pacientului.(11)

De altfel, este știut că numărul pacienților care au nevoie cu adevărat de poziția în decubit dorsal (supine), este la fel de mic ca și numărul pacienților pentru care poziția procubit ventral este contraindicată. La fiecare pacient se poate elabora un scor de dificultate, în funcție de duritatea calculului (unități Haunsfild), de volumul calculului (între 5000-20000 și peste 20000 mm cubi) și de favorabilitatea calicelui ce urmează a fi puncționat.

Fig.5                                                           B                                                                C

De cele mai multe ori, în litiaza coraliformă calculii blochează calicele, făcând dificil accesul în infundibul spre bazinet, fiind nevoie de o  negociere a ghidurilor cu calculii din calice.

Dilatarea traiectului am efectuat-o întotdeauna cu dilatatoarele metalice Alken la nivelul calicelui, pentru evitarea lezării infundibulului și a bazinetului. Dilatarea se face sub control fluoroscopic, cunoscând riscul de  pierdere a traiectului. Litotriția cea mai des folosită este cu energie ultrasonică, ce permite și aspirația, un element foarte important în economia intervenției. Drenajul cavităților l-am făcut cu una sau mai multe nefrostomii, iar drenajul  hemostatic, când a fost cazul, cu cateter Foley. Urină prelevată din pielonul afectat și fragmente litiazice extrase sunt  trimise pentru culturi și antibiogramă la sfârșitul intervenției. La externare, le recomandăm pacienților analiza calculilor, pentru a completa tratamentul și a preveni recidivele. Pentru securitatea pacientului am mers pe (când a fost necesar) decizia de a efectua intervenția în doi timpi. (Fig.6)

Fig.6

Prima sesiune – A – puncțiile calicilor inferior și mijlociu.

A doua sesiune – B – a avut loc 72 de ore mai târziu. A fost nevoie de o puncție suplimentară, cea a calicelui superior, de montarea ghidului și continuare a intervenției de extragere a calculilor.

Abordarea calicelui inferior

Este calicele cel mai des folosit în abordul percutanat al litiazei deși, este cel mai neprietenos și respectă cel mai puțin configurația anterioară și posterioară, conform studiilor binecunoscute ale lui Sampaio.(12)

Am folosit puncția calicelui inferior (cea mai puțin lipsită de riscuri) în litiaza coraliformă atunci când unghiul dintre calicele inferior și superior  este permisiv și când distanța de la piele la calcul este acceptabilă (dimensiunea psoasului). Unghiul permisiv (Fig.7 A) oferă un traiect drept de-a lungul axei rinichiului și permite accesul la polul superior fără o presiune excesivă a  instrumentelor rigide.

Fig.7.A  Unghi permisiv A și nonpermisiv B între calicele superioare și inferioare

Abordul calicelui superior

Abordul calculului coraliform prin calicele superior, deși este greu de manageriat, este cel mai recomandat, datorită direcției de acțiune în lungul axului rinichiului. Altfel spus, pentru că permite litotriția în calicele superior, bazinet dar și in calicele inferior.Tangențial și mai ales când rinichiul este hidronefrotic, poate ajunge și în calicele mijlociu. Personal, puncționez calicele  superior din lateral (dispoziția calicelor nu este anterior și posterior), întercostal (Fig.8B) și rar de sus (Fig.8C). Dacă puncția se face în infundibul, există riscul interceptării arterei segmentare posterioare (Fig 8D), care merge pe fața posterioară a infundibulului în 57 % dintre cazuri. (Sampaio et all)

1.Accesul prin calicele lateral superior (Fig.8B)

Relații strânse între coastele 11 (C11) și 12 (C12), plămânul (PL) și diafragmă (D). Imaginea fluoroscopică arată traiectoria puncției în calicele  superior și relațiile acesteia cu coastele a 11-a și a 12-a.

2.Accesul calicelui superior de sus (Fig 8C)

Presupune un risc major de interceptare a unor structuri adiacente. Se va face atunci când experiența acumulată, imagistica și condițiile pacientului îți vor permite acest abord.

Abordarea caliciului superior necesită câteva manevre care permit coborârea rinichiului, facilitând puncția și evitând interceptarea pleurei, ficatului, splinei, plămânului.

1.Mobilizarea renală, 4-5 cm  prin inspirație profundă (rinichi neoperat) urmată de puncția calicelui.(Fig.9)

2.Mobilizarea rinichiului se poate face printr-o puncție suplimentară cu un ac de puncție (Fig.9), asupra căruia se va crea o presiune de mobilizare în jos a rinichiului.

3.Puncție suplimentară urmată de dilatație Alken 12.14 F  asigurând o tracționare în jos a rinichiului.(Fig.9C) Se vor face apoi puncția și dilatația care permit litotriția.Tractul supracostal 10 este foarte riscant, motiv pentru care nu este recomandat. Pentru toate tracturile supracostale este important să ne asigurăm că teaca de acces rămâne în rinichi în timpul procedurii, pentru evitarea inundării cavității pleurale.

 Fig.9                                                                                     C

Puncția calicială multiplă

Mai multe tracturi sunt decise și individualizate pentru fiecare pacient în momentul intervenției chirurgicale. Pentru controlul și securitatea intervenției, puncțiile trebuie efectuate la începutul intervenției și asigurate cu ghiduri de așteptare. Sunt multe studii în literatură, pro și contra, legate de riscul de sângerări intra și postoperatorii.(Fig.5)

Ghidurile AUA sugerează că mai multe tracturi sunt eficiente și sigure în litiaza coraliformă, cu o rată de ’’stone free’’ de 79% și o rată de complicații imediate de 15%. (13)

Calculul ocupă calicele

Accesul renal și dilatarea în calice, în calculul coraliform, sunt dificile și există un risc major de pierdere a traiectului operator. Sunt câteva manevre binecunoscute și recomandate, pe care le folosesc când ghidul nu trece de calcul și se încolăcește în calice.  

Fig.10

1. Schimbareadirecțieiacului, retrageri și avansări minime sub control fluoroscopic, fără a pierde contactul cu calculul.
2. Evitareaagentuluidecontrast care poate extravaza și acoperi zona operatorie, reducând vizibilitatea.
3. Introducerea de ser fiziologic și albastru de metil pesondaureterală.
4. Utilizarea Miniperc uneori, pentru a vizualiza calculul și a face un mic spațiu pentru avansarea ghidului la vedere.
5. După o dilatație minimă se încearcă introducerea celui de-al doilea ghid și apoi se continuă cu dilatația traiectului.

Complicaţii intraoperatorii

Prezint câteva complicații intraoperatorii pe care le-am avut și care pot fi evitate printr-o analiză responsabilă a datelor imagistice și prin respectarea pas cu pas a tehnicii operatorii.

1.Pierderea traiectului operator

Se poate întâmpla, având în vedere dificultățile de acces și dilatație. Sângerarea crează dificultăți suplimentare. Utilizarea fluoroscopiei în tipul dilatației, a contrastului în mod judicios, rezolvă situația dar, uneori este necesară o nouă puncție pentru a rezolva incidentul.

Fig.11.

2.Sângerarea

Atitudinea depinde de momentul în care apare, de abundența ei și de experiența chirurgului. Este necesară în astfel de situații solicitarea ajutorului unui senior, pentru că la început este greu de apreciat gravitatea unei sângerări care apare în timpul intervenției. Opțiunile sunt de a opri intervenția sau, de a o continua daca acțiunile hemostatice au succes. Atunci când a fost cazul, am folosit controlul sângerării cu sonda Foley ușor tracționată după umflarea balonetului în bazinet. Sângerarea postoperatorie presupune un re-look grație prezenței nefrostomei.

3.Perforația colonului

Puncția controlată fluoroscopic poate evidenția coloana de gaz din colon și prin modificarea unghiului acului se poate preveni interceptarea.(Fig 12C) De altfel, riscul interceptării se poate aprecia preoperator prin analiza raportului dintre colon și rinichi (de regulă anterior sau lateral de rinichi). Riscul interceptării este mai mare la pacienții slabi, atunci când se puncționează calicele inferior.

4.Drenaj renal după NLP

De regulă, drenajul este asigurat de un tub de plastic 20 sau 22 F(24-48 ore). Dacă cavitățile sunt infectate opinez pentru drenajul fiecărei cavități (pot fi 2 sau chiar 3 nefrostomii). Dacă apreciez că sângerarea este importantă, atunci drenajul este asigurat cu o sonda Foley, standard sau detașabilă D, cu rol hemostatic timp de 48 ore.(Fig. 13) (14)

Fig 13             A                                                B                                                    C                                                           D

1.Healy KA, Ogan K.. Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi. Urol Clin North Am. 2007;34:363–374. 

2.Johnson CM, Wilson DM, O’Fallon WM, et al. Renal stone epidemiology: a 25 year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int. 1979;16:624–631. 

3 Resnick MI, Boyce WH. Bilateral staghorn calculi-patient evaluation and management. J Urol. 1980;123:338–341.

4.Healy KA, Ogan K.. Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi. Urol Clin North Am. 2007;34:363–374.

5.Y. Xiao, Q. Li, C. Huang, P. Wang, J. Zhang, W. Fu

6.D. Assimos, A. Krambeck, N.L. Miller, M. Monga, M.H. Murad, C.P. Nelson, et al.Surgical %%%%management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline, part I J Urol, 196 (2016), pp. 1153-1160

7.Long-term effects of anatrophic nephrolithotomy on selective renal functionUrolithiasis, 47 (2019), pp. 365-370 J.M. Teichman, R.D. Long, J.C. Hulbert8.M.H. Soltani, S. Hamedanchi, B. Shakiba, H. HoshyarLaparoscopic pyelolithotomy for management of complete staghorn stone of an ectopic pelvic kidney Urol J, 15 (2018), pp. 214-21.

9.AUA guidelines recommend that flexible nephroscopy should be a routine part of standard PCNL.  Thomas K, Smith NC, Hegarty N et al: The Guy’s stone score—grading the complexity of percutaneous nephrolithotomy procedures. Urology 2011; 78: 277.

10.Atlas of Percutaneous Nephrolithotomy,Bumbu Gheorghe Adrian,Editura medicala et all 2021

11.The patient position for PNL: does it matter?Cecilia Maria Cracco 1, Cesare Marco Scoffone, Massimiliano Poggio, Roberto Mario Scarpa Arch Ital Urol Androl,2010 Mar; 82(1):30-1.

12. Sampaio FJ, Aragao AH. Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J Urol. 1990; 143(4):679-81.(3)

13. Ghid AUA privind managementul calculilor coraliformi: diagnostic și recomandări de tratament. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr, AUA Nephrolithiasis Guideline Panel). J Urol. 2005 Iun; 173 (6):1991-2000

14.Resorlu B, Kara C, Sahin E, Unsal A. Comparison of nephrostomy drainage types following percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: single tube versus multiple tubes versus tubeless. Urol Int. 2011;87 (1):23–7.