Prof. Univ. Dr. Ioana Marina GrințescuAuthors
Tiamina este o componentă esențială în metabolismul energetic celular, servind drept cofactor pentru multiple procese enzimatice. Totodată, aceasta exercită proprietăți antioxidante bine-cunoscute. Studii recente au evidențiat asocierea dintre deficitul de tiamină și consecințele nefavorabile ce se asociază cu creșterea morbidității și a mortalității în populația pacienților critici. Deficitul este frecvent întâlnit la pacienții cu tulburări de alimentație și la pacienții consumatori cronici de alcool, dar este prevalentă și la pacienții critici ce necesită spitalizare într-o terapie intensivă. Deficitul de tiamină poate să treacă cu ușurință nerecunoscut la acești pacienți. Identificarea și tratamentul precoce sunt esențiale pentru a atenua rezultatele adverse și pentru a îmbunătăți prognosticul pacientului. Suplimentarea cu tiamină poate oferi beneficii unor grupuri specifice de pacienți, în special la cei cu factori predispozanți pentru carență.
Pacientul critic
Pacienții critici din terapie intensivă sunt caracterizați de o probabilitate crescută de mortalitate iminentă ce necesită intervenție medicală promptă pentru prevenirea decesului. Sindroamele clinice implicate sunt heterogene, însă cel mai frecvent implicate sunt stările de șoc, caracterizate de un dezechilibru la nivel tisular între cererea și oferta de oxigen, ce sunt datorate în general unor tulburări ale perfuziei. Lipsa unor măsuri care să corecteze aceste dezechilibre duce la progresia către disfuncție de organ și la creșterea riscului de mortalitate. Suplimentar, literatura recentă sugerează că poate exista o implicare semnificativă a disfuncției mitocondriale în progresia bolii critice și dezvoltarea disfuncțiilor de organe.
La pacienții critici a fost descrisă o reducere a producției la nivel mitocondrial de adenozintrifosfat (ATP), fenomen ce a fost descris drept disfuncție metabolică. Inițial, hipoxia a fost considerat principalul factor ce contribuie la reducerea producției de ATP. Cu toate că există concentrații crescute de oxigen la nivel tisular, acest fapt se asociază cu o scădere a utilizării acestuia la nivel celular. Aceste fenomene nu pot fi explicate printr-un deficit al livrării, ci mai degrabă printr-o alterare a utilizării acestuia la nivelul metabolismului celular. Suplimentar, stresul oxidativ are un rol semnificativ în alterarea funcțiilor mitocondriale ce induc scăderea producției de ATP.
 |
 |
 |
 |
Tiamina – rol metabolic și implicații fiziopatologice
Deficitul de tiamină este unul dintre cele mai frecvente, dar cel mai puțin recunoscute dezechilibre metabolice în terapia intensivă. Ignorat de multe ori în fața urgențelor majore, acesta poate accelera disfuncția mitocondrială, agravând prognosticul în sepsis și contribuind la apariția sau progresia insuficienței multiorganice.
Tiamina (vitamina B1), cofactor esențial în metabolismul energetic și în funcționarea mitocondrială, capătă un rol important în contextul bolilor acute severe. Deficitul de tiamină este frecvent întâlnit în secțiile de terapie intensivă, însă rămâne subdiagnosticat din cauza manifestărilor clinice nespecifice, precum și a limitărilor logistice legate de evaluarea biochimică. Literatura actuală asociază deficitul cu creșterea mortalității și un răspuns terapeutic suboptimal. În ciuda unor rezultate contradictorii privind beneficiile administrării de tiamină, datele disponibile susțin monitorizarea atentă a pacienților la risc și inițierea precoce a tratamentului empiric. Tiamina joacă un rol antioxidant indirect, prin susținerea activității glutation-peroxidazei. Această funcție este crucială în contextul inflamației și stresului oxidativ exacerbat din sindroamele de boală critică.
Tiamina, în forma sa activă tiamina pirofosfat (TPP), este cofactor pentru enzime fundamentale din metabolismul energetic, precum piruvat-dehidrogenaza și transketolază. În cazul deficitului, conversia piruvatului în acetil coenzima A este redusă, determinând migrarea către un metabolism anaerob și acumularea de lactat, având un impact negativ asupra producției de ATP și asupra statusului redox celular. Pe lângă rolul său enzimatic, tiamina contribuie la menținerea echilibrului oxidativ celular, influențând activitatea glutation-peroxidazei și eliminarea radicalilor liberi de oxigen. Aceste aspecte sunt esențiale în patologia critică, unde stresul oxidativ și disfuncția mitocondrială sunt mecanisme centrale.
Factori predispozanți pentru deficitul de tiamină în terapie intensivă
Pacienții internați în unitățile de terapie intensivă prezintă un risc crescut de dezvoltare a deficitului de tiamina, ca urmare a unui cumul de factori metabolici, clinici și terapeutici. Starea de hipermetabolism asociată cu infecții severe (precum sepsisul), trauma majoră sau arsurile extinse, duce la un consum accelerat de tiamină. În paralel, aportul oral sau enteral este deseori insuficient sau întârziat, în special la pacienții critici. Măsurile terapeutice utilizate frecvent în terapie intensivă, precum diureticele (în special cele de ansă) cresc eliminarea renală de tiamină, iar terapia de epurare extracorporeală continuă poate accentua pierderile prin dializă. Studiile recente indică o prevalență de până la 26% a deficitului de tiamină la pacienții tratați cu diuretice, iar aceste valori pot fi chiar mai mari în subgrupuri cu risc crescut. Totodată, inflamația sistemică severă, frecvent întâlnită în specialitatea noastră, poate altera transportul și biodisponibilitatea vitaminei prin redistribuție, făcând acești pacienți deosebit de vulnerabili. În lipsa unei evaluări și inițieri inadecvate a terapiei nutriționale, sindromul de realimentare poate apărea în primele zile de reluare a nutriției prin creșterea semnificativă a utilizării de tiamină la nivel celular, supunând astfel pacientul cu risc nutrițional la o decompensare metabolică rapidă, în absența suplimentării corespunzătoare. Toate aceste elemente contribuie la un tablou clinic frecvent, dar subdiagnosticat, în care identificarea pacienților cu risc și inițierea precoce a terapiei specifice pot preveni complicațiile severe.
Implicațiile clinice ale deficitului de tiamină
Deficitul de tiamină are un impact sistemic sever asupra acestor pacienți, alterând funcții esențiale ale proceselor de homeostazie energetică. Pe plan metabolic, lipsa tiaminei duce la inhibarea ciclului Krebs și blocarea respirației celulare aerobe, cu creșterea compensatorie a metabolismului anaerob și acumularea lactatului. Acest mecanism contribuie la hiperlactatemia refractară și la acidoză metabolică, fenomene des întâlnite în stările de șoc, ce pot face diagnosticul diferențial mai dificil. Pe plan cardiovascular, deficitul de tiamină poate induce insuficiență cardiacă acută (beri-beri umed), determinând tahicardie, hipotensiune și răspuns ineficient la vasopresoare. Pe plan neurologic pot apărea encefalopatie Wernicke, delir, confuzie, agitație psihomotorie și, în cazurile cronice, sindrom Korsakoff. Lipsa unei identificări și corecții precoce a carenței de tiamină poate compromite recuperarea și prelungi durata de ventilație mecanică și de spitalizare, de asemenea poate crește mortalitatea. Abordarea proactivă pentru identificarea acestei carențe ar trebui să devină o componentă standard a evaluării și tratamentului pacientului critic.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Tiamina în sepsis și șoc septic: dovezi și controverse
În contextul sepsisului și socului septic deficitul de tiamină devine deosebit de relevant din cauza creșterii necesarului energetic, tiamina fiind esențială pentru metabolismul glucozei, iar absența sa contribuie la acumularea de lactat și la epuizarea resurselor energetice celulare. Tiamina este implicată în restaurarea funcției mitocondriale și în controlul stresului oxidativ, ambele fiind profund afectate în sepsis. Unele studii au sugerat faptul că administrarea precoce de tiamină poate îmbunătăți clearance-ul lactatului și poate reduce numărul de zile de spitalizare în terapie intensivă. Alte cercetări, inclusiv trialuri randomizate, nu au demonstrat efecte semnificative asupra mortalității sau a necesarului inițiere a terapiei de epurare renală. Terapia combinată HAT (hidrocortizon, acid ascorbic și tiamină) a generat inițial un entuziasm considerabil și a fost intens studiată. Deși unele date au sugerat beneficii în reducerea scorului SOFA sau a necesarului de vasopresoare, meta-analizele recente nu susțin beneficiul consistent asupra supraviețuirii globale a acestor pacienți. Deși utilizarea tiaminei în sepsis are un raționament fiziopatologic solid, dovezile actuale nu susțin încă utilizarea sa de rutină la toți pacienții cu sepsis sau șoc septic, ci este necesară mai degrabă o abordare țintită, bazată pe prezența factorilor predispozanți și a contextului clinic.
Nutriția în terapie intensivă și sindromul de realimentare
Managementul nutrițional al pacienților critici este adesea complex și esențial pentru evoluția favorabilă a acestora. Pacienții cu restricții alimentare prelungite, subnutriți sau aflați în perioada de recuperare după o insultă inflamatorie majoră (traumă, arsuri, șocuri de diverse etiologii) sunt deosebit de susceptibili la sindromul de realimentare („refeeding syndrome”). Acest sindrom este caracterizat prin apariția bruscă a dezechilibrelor electrolitice, în special hipofosfatemie, hipomagnezemie și hipokaliemie, în contextul reluării aportului caloric. Aceste modificări sunt rezultatul unei tranziții metabolice către anabolism, care duce la consumul rapid al unor cofactori esențiali, printre care și tiamina. În lipsa suplimentării adecvate, carența de tiamină poate deveni acută și se poate manifesta prin acidoză lactică, encefalopatie sau insuficiență cardiacă. Ghidurile ESPEN recomandă administrarea preventivă de tiamină (în doza de 100–300 mg/zi intravenos) înainte de inițierea nutriției parenterale sau enterale, la pacienții cu risc crescut de refeeding. Identificarea timpurie a acestor pacienți, precum și implementarea unei strategii nutriționale graduale și echilibrate, sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe.
Considerații privind diagnosticul și monitorizarea
Diagnosticul deficitului de tiamină în terapie intensivă este dificil din cauza lipsei semnelor clinice specifice și a accesului limitat la metode de laborator standardizate. Măsurarea directă a nivelului de tiamină pirofosfat prin cromatografie lichidă de înaltă performanta (HPLC) este considerată metodă de referință, însă este rară în practica clinică curentă. Alte metode, precum determinarea activității transketolazei eritrocitare sau a coeficientului său de activare, pot oferi indicii indirecte, dar sunt dificil de implementat și interpretat în unitățile de terapie intensivă. În acest context, diagnosticul se bazează în mare parte pe evaluarea riscului clinic și pe răspunsul la tratamentul empiric. Monitorizarea clinică a pacientului cu risc include observarea nivelurilor de lactat, a răspunsului la suportul vasopresor, evoluția statusului neurologic și urmărirea parametrilor metabolici. În absența unor markeri specifici și ușor accesibili, o atitudine proactivă, cu suplimentare preventivă în populațiile vulnerabile, rămâne strategia preferată pentru evitarea consecințelor severe ale deficitului de tiamină.
Concluzii și perspective
Deficitul de tiamină în terapia intensivă este frecvent, dar subdiagnosticat, și are un potențial impact asupra prognosticului pacientului critic. Deși dovezile clinice sunt heterogene, suplimentarea empirică, mai ales la pacienții cu risc crescut, este o intervenție simplă, sigură și cu potențial benefic asupra prognosticului. Sunt necesare studii clinice riguroase pentru clarificarea dozelor optime, a duratei tratamentului și a populațiilor care ar beneficia cel mai mult. Până atunci, clinicianul ar trebui sa adopte principiul: „mai bine prevenim decât să tratăm prea târziu”, cu toate că este vorba despre o vitamină aparent banală.
Referințe
1. Gundogan K, Sahin GG, Ergul SS, et al. Evaluation of whole blood thiamine pyrophosphate concentrations in critically ill patients receiving chronic diuretic therapy prior to admission to Turkish intensive care units: a pragmatic, multicenter, prospective study. J Crit Care 2023; (77):154326.
2. Costa NA, Pereira AG, Sugizaki CSA, et al. Insights into thiamine supplementation in patients with septic shock. Front Med 2022; 8:805199.
3. Blakeslee PA, Hyrkas K. Impact of supplemental thiamin on lactate levels in adults with septic shock. Nutr Clin Pract 2023; 38:580–601.
4. Karimi E, Gholizadeh M, Abdolahi M, et al. Effect of vitamin B1 supplementation on blood creatinine and lactate levels and clinical outcomes in patients in intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2023; nuad096; doi: 10.1093/nutrit/nuad096.
5. Zhang L, Zhang F, Li S, et al. Thiamine supplementation may be associated with improved prognosis in patients with sepsis. Br J Nutr 2023; 130:239–248.
6. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr 2022; 41:1357–1424
7. Gayathri Ranie AP, Daga MK, Mawari G, et al. Effect of supplementation of vitamin c and thiamine on the outcome in sepsis: south east Asian region. J Assoc Physicians India 2022; 70:31–36.
8. Lyu QQ, Zheng RQ, Chen QH, et al. Early administration of hydrocortisone, vitamin C, and thiamine in adult patients with septic shock: a randomized controlled clinical trial. Crit Care 2022; 26:295.
9. Zayed Y, Alzghoul BN, Banifadel M, et al. Vitamin C, thiamine, and hydrocortisone in the treatment of sepsis: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. J Intensive Care Med 2022; 37:327–336.
