A opera sau a nu opera? Raspunsul ecografistului

To operate or not to operate? The sonographer’s answer

În evaluarea unui pacient care se prezintă la un serviciu de Imagistică Medicală, medicul imagist își pune problema dacă afecțiunea acestuia, pe care încearcă să o diagnosticheze, are un caracter acut, subacut, recurent sau cronic.

Desigur, în urma colaborării cu medicul clinician, se poate face o clasificare după durata simptomelor la pacientul respectiv:

• Acut – simptomele durează sub 4 săptămâni, cu rezoluția completă a acestora
• Subacut – simptomele persistă mai mult de 4 săptămâni (fără a depăși 12 saptamani) cu rezoluția completă a simptomelor
• Acut recurrent –  4 sau mai multe episoade acute/an cu rezoluția simptomelor între episoade
• CRONIC – simptomele persistă mai mult de 12 săptămâni

Se impune, de asemenea, o clasificare în funcție de severitatea afecțiunii, pe care medicul imagist trebuie să o aibă în vedere:

• A – urgențe medico-chirurgicale care amenință direct și imediat viața pacientului
• B – afecțiuni care pun în pericol viața pacientului pe termen scurt și mediu (afecțiuni neoplazice, colecții suprainfectate, insuficiență de organ, etc)
• C – situații care pot degenera pe termen mediu-lung în amenințări la viața pacientului și care pot fi temporizate
• D – situații care nu amenință direct viața în prezentul sau viitorul pacientului: tumori evident benigne, calculi necomplicați, afecțiuni inflamatorii (orhite, epididimite, nefrite, tiroidite, hepatite,etc), afecțiuni degenerative (ateroscleroză), etc

Întrucât în articolul de față ne-am propus să analizăm situații  în care răspunsul  medicului imagist se reduce doar la recomandarea pentru chirurg (a opera sau a nu opera), vom prezenta în continuare câteva astfel de situații.

Acumulări de fluide în organism care pot degenera pe termen lung în amenințări la viața pacientului și care pot fi temporizate: hematoame, biloame, urinoame, limfocel, pseudochist de pancreas, ascita cloazonată, pseudo-tumora inflamatorie

În continuare este indicată definirea terminologiei folosite, pentru o mai bună înțelegere și pentru a utiliza un limbaj comun cu medicii clinicieni.

• Hematom – acumulare de sânge și cheaguri în țesuturi, organe, sau oricare alt spațiu din corp, ca rezultat al unei soluții de continuitate la nivel vascular
• Bilom – acumulare anormală de bilă, bine circumscrisă, în afara căilor biliare
• Urinom – acumulare de urină în afara rinichilor și căilor urinare, cu localizare retro sau intraperitoneală
• Serom – acumulare de fluid clar (fără elemente celulare)  în interiorul corpului
• Ascită – acumulare de fluid între organe și peretele abdominal, cu varianta cloazonată (fixată într-o zonă topografică  în cavitatea periponeală)
• Pseudotumoră inflamatorie – compusă dintr-o varietate de celule inflamatorii și compoziția țesuturilor mezenchimale, inclusiv plasmocite, limfocite, etc

Foto 1. Hematom dupa splenectomie

În funcție de aspectul lor ecografic, hematoamelor li se poate stabili cu aproximație vechimea până la cca. 3 luni de la apariție, interval după care pot apărea calcificări și se pot relichefia (transformare chistică).

Biloamele survin mai ales după intervenții chirurgicale pe colecist și căile biliare, ori după traumatisme penetrante (agresiuni cu arme albe, manevre medicale minim invazive, etc) sau nepenetrante (accidente auto, casnice, etc.)

Foto 2- Bilom după colecistectomie laparoscopică

Limfocelul este o acumulare de limfă, apărută cel mai adesea la pacienții cu transplant de organ (în special transplant renal). În astfel de situații, chirurgul este obligat să pregătească loja în care va fi plast grefonul, ocazie cu care se pot deschide vase limfatice din care să rezulte o limforagie.

Foto 3. Limfocel peri-grefon renal

Seroamele pot avea mai ales cauze traumatice, o situație comună fiind chiar intervenția chirurgicală.

Foto 4. Serom post-operator localizat pe fața anterioară a ficatului

 În unele cazuri, cum este și cel prezentat mai sus, rezolvarea se poate face prin manevre minim invazive, respectiv drenaj eco-ghidat. Un caz asemănător este și urmatorul, în care decomprimarea căilor biliare cauzată de un obstacol inoperabil  este rezolvată prin drenaj biliar extern eco-ghidat.

Foto 5. Drenaj biliar extern eco-ghidat

Datorită similitudinii imagistice cu alte patologii cu acumulare de fluid, ascitele cloazonate sunt mai greu de diagnosticat ecografic, deși prezența lichidului într-o regiune a cavității peritoneale este ușor vizibilă (peste 10 ml de lichid), ecografia fiind în acest caz o metodă sensibilă dar nu foarte specifică.

Foto 6 + 6 a- Ascite cloazonate

Deși rinichii sunt plasați în spațiul retroperitoneal, în subspațiul perinefretic (delimitat anterior de fascia Gerota și posterior de fascia Zukerkandl), totuși urinoamele pot fi localizate și intaperitoneal, printr-o comunicare cu retroperitoneul (realizată mai ales post-chirurgical). În aceste cazuri, diagnosticul ecografic este simplificat prin detecția colecției lichidiene și asocierea cu o intervenție care a realizat comunicarea cu retroperitoneul. Din fericire, mult mai rare sunt urinoamele depistate în micul bazin, situație în care intervenția chirurgicală lipsește, sau este limitată strict la cavitatea peritoneală. În acest caz, o colecție perinefretică, apărută printr-o necroză a ureterului, poate fi explicată prin legatura anatomică a subspațiului perinefretic cu micul bazin.

Pseudo-tumorile inflamatorii au un aspect înșelător (confundate adesea cu tumori, abcese, colecții suprainfectate, etc) și necesită tehnologii ecografice Doppler și micro-angio-Doppler, sau administrarea de substanță de contrast CEUS (ambele cu scopul principal al aprecierii vascularizației formațiunii respective).

Foto 7. Pseudo-tumoră inflamatorie, aspect în modul B și CEUS

 Pseudochisturile de pancreas sunt complicații care apar în special la pacienții cu pancreatite acute, sau cu pancreatite cronice care se reacutizează periodic. Pot fi prezente în loja pancreatică sau la distanță, inclusiv în bursa omentală. Peretele colecției lichidine are aspecte variabile, de la foarte subțire (cca 1-2mm) până la un perete îngroșat (peste 1-3 cm), în funcție de gradul de maturare al pseudochistului.

Foto 8. Pseudochist pancreatic nematurat

 Fig. 9 Același pacient prezintă pseudochisturi multiple – Calcul volumetric

Un pseudochist cu perete îngroșat (maturat) poate fi drenat chirurgical sau și mai bine, prin plasarea în interiorul lui a unui cateter, sub ghidaj ecografic. Ideală este situția când pseudochistul este plasat retro-gastric, caz în care cateterul de drenaj traversează peretele gastric. După golirea conținutului pseudochistului pe cateter (de la câteva zile până la 1-2 săptămâni, în funcție de volumul fluidului acumulat) extragerea cateterului poate fi urmată, în ultimul caz, de o fistulă între peretele posterior gastric și peretele anterior al cavității chistice (acum golită de conținut). Fenomenul este benefic pentru pacient întrucât, în caz de recidivă (reacumularea de lichid în cavitatea chistică), acest fluid poate drena prin fistula respectivă direct în stomac și nu mai este necesară o manevră intervențională.
În concluzie, ecografia simplă (modul B) sau combinată cu tehnologii ecografice (Doppler, CEUS, elastografie) este o metodă imagistică de primă intenție, care a depășit demult situația în care era doar o metoda de selecție pentru alte metode de diagnostic imagistic, mai sofisticate și mai scumpe (CT, RMN, PET). Progresele tehnologice au facut din ecografie o metodă de primă alegere în algoritmul diagnosticului imagistic și care este adesea suficientă pentru un diagnostic corect. Pe baza imaginilor ecografice, specialistul poate face adesea o recomandare pertinentă către clinician, privind oportunitatea intervenției chirurgicale sau temporizarea ei. Având o resposabilitate din ce în ce mai crescută, ecografistul are opțiunea de a recomanda și o altă eventuală explorare imagistică (uneori datorită unor multiple artefacte ecografice la pacient). Deasemenea, în limita competenței sale ca specialist, sau ca beneficiar al unor cursuri de formare, ecografistul poate practica el însuși unele proceduri intervenționale minim invazive, ghidate ecografic.

 Bibliografie selectiva
1. Gerard M. Doherty, MD, & John H. Boey MD, The Acute Abdomen CURRENT SURGICAL DIAGNOSIS & TREATMENT – 11th Ed. (2003)

2. Maryam Al Ali , Sarah Jabbour , Salma Alrajaby ACUTE ABDOMEN systemic sonographic approach to acute abdomen in emergency department: a case series, Ultrasound J. 2019 Sep 23;11:22.

3. 10.Chen S, Yen Z, Wang H, Lin F, Hsu C, Chen W. Ultrasonography is superior to plain radiography in the diagnosis of pneumoperitoneum. Br J Surg. 2002;89(3):351–354. doi: 10.1046/j.0007-1323.2001.02013

4. Stanescu D.A.Complicatii dupa proceduri interventionale diagnosticate prin ecografie Doppler. A XXI Conferinta Natinala a Societatii Romane de Ultrasonografie in Medicina si Biologie, Brasov 17-19 mai 2018

5. Stanescu D.A. Diagnosticul unor complicatii in sectiile ATI prin ecografie cu tehnici Doppler. A XXIV Conferinta Natinala a Societatii Romane de Ultrasonografie in Medicina si Biologie, Constanta mai 2021