Abces de duct naso-lacrimal COVID+

Abstract: Raportăm un caz de Covid+ al unei femei de 79 ani, cu celulită pre-septală stângă complicată cu dacriocistită acută supurativă fistualizată la nivelul ductului lacrimal.

Prezentarea cazului
O femeie de 79 de ani COVID+ s-a deplasat la secția de Oftalmologie cu colecție fistulizată în treimea interioară a polului anterior a pleoapei inferioare. Inițierea tratamentul s-a efectuat cu Cefort 1 gr și Gentamicină 80 mg și antiinflamatoare. Examenul CT a evidențiat formarea chistică cu dimensiunile de 2,7/1,5 cm adiacent cantului medial al ochiului stâng cu extensie la nivelul canalului naso-lacrimal cu un calibru crescut. Datorită evoluției staționare s-a cerut consult în serviciul de Otorinolaringologie.

Concluzii
Dacriocistita acută poate să evolueze spre un episod infecțios sever. Antibioterapia intravenoasă este urmată de intervenția chirurgicală în funcție de istoricul clinic al pacientului, în acest caz datorită imunodeficienței cauzate de infecția respiratorie cu SARS-CoV-2 a condus la formarea unui abces la nivel intraorbitar.
Cuvinte cheie: dacriocistită supurativă, SARS-CoV-2, abces de canal naso-lacrimal, abces orbitar.

Introducere
Sistemul excretor lacrimal căptușit cu membrană este conectat la două suprafețe care sunt posibile căi de intrare a germenilor. Deoarece sacul lacrimal este situat anterior de septul orbitar, dacriocistita acută se manifestă frecvent cu celulită preseptală, totuși este posibilă și extensia orbitară [1]. Este mai puțin frecventă și se poate complica prin abces și celulită orbitară; reprezentând o cauză de pierdere a vederii [1]. Conform unei definiții amănunțite, dacriocistita acută este „o urgență medicală, care se caracterizează clinic prin debutul rapid al durerii, eritem și edem”. Cu sau fără epiforă anterioară, tendonul cantal medial este afectat, în primul rând ca urmare a unei infecții acute a sacului lacrimal [2]. Infecțiile cu SARS-CoV-2 de pe suprafața oculară au potențialul de a se răspândi la epiteliul nazofaringian prin sacul lacrimal (3). Incidența manifestărilor oftalmice ale COVID-19 a variat între 2% și 32% în diferite țări, potrivit unui raport de revizuire publicat în 2022 (4).

Prezentarea cazului
O femeie de 79 de ani s-a internat de urgență în Secția de Oftalmologie cu infecție SARS-CoV-2 pozitivă acuzând: edem periorbitar, cu motilitate oculară păstrată, fără diplopie, fără exoftalmie, fără chemozis, secreții purulente în sacul conjunctival, cornee transparentă, pupila rotundă centrală, iris cu model radial, cataractă corticonucleară, canale lacrimale nepermeabile. Abcesul a fistulizat exterior în treimea interioară a polului anterior al pleoapei inferioare asociind hiperemie și edem palpebral. Antecedentele heredocolaterale evidențiază un istoric de hipertensiune arterială și un cancer mamar operat radiotratat, care nu a fost relevant pentru strategia de tratament. Se inițiază un tratament antibiotic intravenos cu: Ceftriaxona 1 gr la 12 ore asociat cu Gentamicină 80mg/2ml la 12 ore, tratamentul local a fost asocierea de: Bethametazona și soluție Cloramfenicol (Betabioptal). După 24 de ore de tratament edemul pleoapei este remis dar rămâne un edem eritematos, indurat inferior (din unghiul intern spre treimea externă), fără chemozis, nedureros, mobilitate prezentă, fără diplopie în toate cadranele, restul polului de aspect normal. Pacienta a avut o stare generală bună, afebrilă, fără tulburări de motilitate vizuală și oculară. Nu au fost raportate antecedente traumatisme faciale. S-a efectuat un examen CT cerebral în urma căruia s-a evidențiat o formațiune chistică cu dimensiunile de 2,7/1,5 cm adiacent cantului medial al ochiului stâng cu extensie la nivelul canalului naso-lacrimal arătând un calibru crescut cu o densificare difuză asemănătoare celulitei a țesutului palpebral stâng și cu osteoliză la nivelul laminei papiracee.
Pacienta a refuzat tratamentul SARS-CoV-2 și, din cauza progresului staționar, a fost trimisă la secția de Otorinolaringologie pentru a doua opinie. Inițial s-a verificat permeabilitatea ductului naso-lacrimal, s-a schimbat tratamentul cu antibiotice Ceftriaxona cu Levofloxacina, s-a practicat o incizie la nivelul orificiului de fistulizare pentru un drenaj eficient al abcesului urmat de tratament local. Evoluția pacientei a fost favorabilă astfel încât după 4 săptămâni s-a efectuat intervenția endoscopică de dacriocistorinostomie (DCR) pentru evaluarea permeabilității ductului naso-lacrimal. Evoluția după 2 luni de la operație nu a evidențiat recidiva abcesului iar permeabilitatea ductului a fost restabilită.

Discuţie
Simptomele obstrucției ductului naso-lacrimal includ epifora, conjunctivita și secreția mucoidă. Dacriocistita se poate dezvolta atunci când apare o creștere excesivă bacteriană în lichidul stagnant al sacului lacrimal. Această patologie este un factor de risc pentru extensia orbitară prin distensia sacului lacrimal. În timpul episoadelor de dacriocistită care provoacă edem [1] având ca și o posibilă etiologie: traumatismul, infecția, inflamația, neoplazia și obstrucția mecanică. Bacteriile care colonizează de obicei canalul lacrimal sunt Staphylococcus, E. coli și Enterobacteriaceae [5]. Chiar dacă cel mai frecvent tratament pentru dacriocistita acută la adulți și copii este terapia antibiotică sistemică cuplată cu sondarea și dacriocistorinostomia (DCR), demonstrând că aceasta ar putea fi considerată o opțiune sigură și eficientă la anumiți pacienți. Pierderea vederii este devastatoare. Poate să apară dacă abcesul se extinde posterior în spațiul intraconal dezvoltând celulită orbitară secundară dacriocistitei [6]. Pacienții cu dacriocistită persistentă obțin frecvent o ușurare tranzitorie după scurta perioadă de antibiotice topice și decompresie externă a sacului lacrimal. Cu excepția cazului în care blocajul este rezolvat definitiv prin tratament chirurgical, infecția poate evolua spre celulită orbitară și formarea unui abces ca în cazul nostru, iar extensia intraconală a unui abces poate duce la pierderea vederii [7]. Pacienta a dezvoltat acest tip de complicație din cauza refuzului tratamentului adecvat, SARS-COV-2 și din cauza tratamentului pentru cancerul de sân, sistemul imunitar al pacientului a scăzut, provocând complicații ulterioare. Diagnosticul diferențial include unele tulburări mai puțin frecvente, cum ar fi limfangioamele, chisturile dermoide și epidermoide, encefalocelul, glioamele nazale și hemangioamele [8].
S-a observat că dacriocistita se rezolvă complet la 23% dintre pacienți cu doar terapie conservatoare. Astfel, în decurs de 1-2 zile de la terapia antibiotică intravenoasă, se administrează de obicei medicamente antibiotice orale. Intervenția chirurgicală este personalizată în funcție de istoricul medical al pacientului [2].

Concluzie
Patologia ductului naso-lacrimal este o patologie de frontieră între Oftalmologie și Otorinolaringologie. Întotdeauna este mai bine să se efectueze un consult multidisciplinar în care să supravegheze cazul, să stabilească diagnosticul, să selecteze cursul medicamentelor și al terapiei chirurgicale care să fie benefice pentru rezultatul pacientului. Majoritatea pacienților cu obstrucție ușoară au un prognostic bun, dar pentru cei cu obstrucție complicată, patologia netratată corespunzător poate afecta vederea și modul de viață.
Mulțumiri Doamnei Dr. Doina Trușcă, Medic primar, Departamentul de Otorinolaringologie, UMF „Victor Babeș” din Timişoara!

Bibliografie:

1. Ataullah S, Sloan B. Acute dacryocystitis presenting as an orbital abscess. Clin Exp Ophthalmol. 2002 Feb; 30(1):44-6. doi: 10.1046/j.1442-9071.2002.00476.x. PMID: 11885795.
2. Di Cicco M, Bellino EM, Marabotti A, Luti L, Peroni DG, Baroncelli GI. Acute dacryocystitis with giant lacrimal abscess: a case report. Ital J Pediatr. 2020 Feb 3;46(1):15. doi: 10.1186/s13052-020-0779-7. PMID: 32014022; PMCID: PMC6998065.
3. Coroneo MT. The eye as the discrete but defensible portal of coronavirus infection. Ocul Surf. 2021;19:176-182. doi: 10.1016/j.jtos.2020.05.011 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
4. Ulhaq ZS, Soraya GV. The prevalence of ophthalmic manifestations in COVID-19 and the diagnostic value of ocular tissue/fluid. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(6):1351-1352. doi: 10.1007/s00417-020-04695-8 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
5. Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, Khosravifard K. Frequency of Bacterial Samples from Patients with Chronic Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. Med Arch. 2016 Dec; 70(6):433-436. doi: 10.5455/medarh.2016.70.433-436. PMID: 28210015; PMCID: PMC5292220.
6. Kikkawa DO, Heinz GW, Martin RT, Nunery WN, Eiseman AS. Orbital cellulitis and abscess secondary to dacryocystitis. Arch Ophthalmol. 2002 Aug; 120(8):1096-9. PMID: 12149070.
7. Ntountas I, Morchbacher R, Pratt D, Patel BC, Anderson RL, McCann JD. An orbital abscess secondary to acute dacryocystitis. Ophthalm Surg Lasers. 1997; 28758–28761
8. Lueder GT. The association of neonatal dacryocystoceles and infantile dacryocystitis with nasolacrimal duct cysts (an American ophthalmological society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2012; 110:74–93.