Abordarea diagnosticului și a clasificării bolilor de sânge

Boli mieloproliferative cronice

Termenul de boli mieloproliferative (MPDs – myeloproliferative disorders) a fost propus pentru prima oară de William Damashek în 1951 pentru a descrie un grup de tulburări dobândite, maligne, caracterizate printr-o proliferare excesivă a celulelor hematopoietice și fibroblaștilor în măduva osoasă.

Prin definiție, bolile mieloproliferative cronice (BMPC) reprezintă un grup heterogen de afecțiuni a căror origine o reprezintă expansiunea clonală a celulei stem hematopoietice pluripotente, având ca rezultat supraproducția unuia sau mai multor elemente figurate din sânge. Clasic, BMPC cuprind patru entități clinice: leucemia mieloidă cronică (LMC), policitemia Vera (PV), trombocitemia esențială (TE) și metaplazia mieloidă cu mielofibroză (MMM). Aceste boli specifice se diferențiază prin tipul celular predominant implicat. Astfel, LMC (LGC) se caracterizează printr-o producție excesivă de granulocite; în PV apare o supraproducție de eritrocite iar în TE de trombocite. MMM se caracterizează prin prezența fibrozei medulare și a hematopoiezei extramedulare în ficat și splină (tabelul 1).

În 1999, noua clasificare a OMS extinde lista neoplasmelor mieloide la șapte entități care includ și: leucemia neutrofilică cronică, leucemia eozinofilică cronică / sindromul hipereozinofilic (HES) și boli mieloproliferative neclasificate. Clasificarea OMS din 2008 înlocuiește termenul de boli mieloproliferative (eng. CMPD) cu neoplasme mieloproliferative (eng. MPN). În plus, au fost revizuite criteriile de diagnostic tradiționale, mai ales cele de genetică și biologie moleculară.
1. Leucemia mieloidă cronică
Leucemia mieloidă cronică sau Leucemia granulocitară cronică (LGC) este o boală mieloproliferativă caracterizată prin creșterea marcată a granulocitelor în sângele periferic, incluzând neutrofile cu forme imature, eozinofile și bazofile și, de asemenea, hiperplazie granulocitară marcată în măduva osoasă. A fost prima boală umană în care patogeneza a putut fi urmărită direct pe o anomalie cromozomială specifică, cromozomul Ph1 (1960 – Școala de medicină de la Universitatea Pensylvania, Philadelphia), care poate fi identificat în aprox. 90 – 95% dintre pacienții cu caracteristici ale LGC.
LGC este ccaracterizată prin trei faze: faza cronică, faza accelerată și faza blastică. Cei mai mulți pacienți, cca. 85%, sunt diagnosticați în faza cronică, timp în care boala rămâne stabilă pentru mai mulți ani și, în general, răspunde la tratamentul convențional de chimioterapie. Progresia LGC la faza accelerată sau blastică, în absența terapiei, apare de obicei la 3 – 5 ani de la debut.

Faza accelerată este anunțată de o varietate de semne și simptome ale progresiei bolii, care includ: stare febrilă inexplicabilă, scădere semnificativă în greutate, leucocitoză progresivă, agravarea splenomegaliei, dureri osoase și articulare, sângerări, tromboze și infecții.
Faza blastică (numită și criză sau transformare blastică) reprezintă conversia LGC intr-o formă agresivă de leucemie acută, mult mai greu de tratat.
Cel mai important test de laborator este hemograma, care include:
Numărătoarea leucocitelor (frecvent peste 100 000/μL la 50% din bolnavi), care reflectă leucocitoză cu neutrofilie și bazofilie.

• Neutrofilele includ toată seria granulocitară, în toate gradele de maturație ale granulocitului de la segmentate/nesegmentate la mieloblaști ocazionali (sub 10%). Prezența unui procent mai mare de mielocite decât metamielocite mai mature este o constatare caracteristică. Unele granulocite sunt hipersegmentate. Majoritatea precursorilor neutrofilelor par morfologic normali, deși în boală pot fi observate celule ocazionale cu anomalie pseudo-Pelger-Huet.
• Procentul de bazofile este de 10 – 15% iar în unele situații poate depăși 40% (LGC cu bazofile); bazofilele cresc în faza accelerată și transformarea blastică. Bazofilele crescute sunt invariabil observate în LGC, astfel încât, dacă numărul absolut de bazofile nu este crescut, un diagnostic de LGC ar trebui pus serios la îndoială. Bazofilia poate preceda cu câțiva ani celelalte observații hematologice (tabelul 2).

• Creșterea numărului absolut de eozinofile și monocite este prezentă de obicei, dar nu are semnificația critică pentru diagnostic pe care o are bazofilia.
• Trombocitoza este prezentă în aprox. 50% din cazuri și este de obicei moderată (mai puțin de 1 000 000/μL). Scăderea numărului de trombocite este mai puțin frecventă, cel puțin în faza cronică, unde poate ajunge uneori la valori de 5 – 7 000 000/μL. Anizocitoza trombocitară este frecventă. În anumite faze de boală pot apare micromegacariocite sau nuclei de megacariocite în sângele periferic (la cca. 25% din pacienți).
• Anemia normocitară este, de obicei, prezentă și moderată. Severitatea anemiei este proporțională cu creșterea leucocitozei și este datorată eritroblastopeniei. Anizocitoza și poikilocitoza eritrocitară sunt moderate, dacriocitele fiind o expresie a hematopoiezei extramedulare cu mielofibroză.

La acestea se adaugă obligatoriu studii genetice care pot confirma diagnosticul: cromozomul Ph1 prezent (în 90 – 95% din cazuri) în precursorii mieloizi, în limfocitele B și, uneori, în limfocitele T; BCR-ABL pozitiv în peste 95% din cazuri, mai ales în cele cu Ph negativ la debut.
Constatarea unei hiperleucocitoze cu devierea la stânga a seriei granulocitare alături de splenomegalie orientează diagnosticul către LGC (LMC). Un diagnostic de certitudine în LGC cere detecția translocației t(9;22)(q34.1;q11.2) și/sau gena de fuziune BCR-ABL detectate prin tehnici citogenetice de rutină.
Diagnosticul diferențial se face față de reacțiile leucemoide (infecții bacteriene sau tumori solide) unde leucocitoza cu deviere la stânga a formulei leucocitare este ușoară (mieloblaștii practic nu apar) iar scorul FAL este crescut. Diferențierea LGC față de celelalte boli mieloproliferative cronice poate întâmpina greutăți după cum vom vedea în continuare.

2. Policitemia Vera
Policitemia Vera (PV) sau policitemia rubra vera este o anomalie cronică a celulei stem hematopoietice caracterizată prin proliferarea necontrolată a celulelor eritroide, granulocitare și megacariocitare. A fost descrisă de Vasquez în 1892 și Osler în 1903 ca fiind o boală cronică caracterizată prin cianoză, policitemie și splenomagalie.
Criteriile de diagnostic pentru PV includ, în ordine:

• Creșterea volumului eritrocitar (măsurat cu hematii marcate cu 51Cr) (> 36 cc/kg la bărbați și > 32 cc/kg la femei)
• Absența cauzelor policitemiei secundare
• Splenomegalie
• Trombocitoză (50% din pacienți). Pot apare trombocite gigant cu forme bizare hipogranulare
• Leucocitoză (până la 80% din cazuri)
• Valori normale (rar) sau scăzute ale eritropoietinei
• Scor FAL crescut în 70% din cazuri
• NRBC, poikilocitoza adesea prezente
• Măduva osoasă prezintă hiperplazie, creșterea eritropoiezei și mielopoiezei, creșterea megacariocitelor, fibroză.

În 2008 OMS a stabilit noi criterii de diagnostic:

• Criterii majore care includ, printre altele, Hgb > 18,5 g/dL la bărbați și > 16,5 g/dL la femei (cel mai important) sau Hgb / Hct > 99% din intervalul de referință în funcție de sex, vârstă sau altitudinea de reședință (false poliglobulii), în absența vreunui tratament cu fier, saturația cu oxigen a sângelui arterial > 92% precum și prezența mutației JAK2V617F sau a unei mutații similare.
• Criterii minore care includ date despre măduva osoasă (mieloproliferare), nivelul de eritropoietină scăzut, colonii eritroide endogene.

Diagnosticul de PV necesită îndeplinirea fie a unor criterii majore și a unui criteriu minor, fie a primului criteriu major și a 2 criterii minore.
Cele mai importante date de laborator în PV sunt reprezentate de creșterea numărului de eritrocite, a hemoglobinei (Hgb) și a hematocritului (Hct > 58% la bărbați și 52% la femei), însoțite de o trombocitoză moderată (în 60% din cazuri) și leucocitoză (în 40% din cazuri).
Obs. Trebuie acordată atenție MCV, deoarece în PV, absența fierului poate încetini, dar nu opri producția continuă de globule roșii microcitare. Un hematocrit normal cu microcitoză marcată este practic diagnosticul pacienților cu PV, cu eritropoieză cu deficit de fier secundară pierderii de sânge gastrointestinal, care este frecventă la pacienții cu PV.

De menționat că agregarea trombocitară la ADP, epinefrină, colagen este diminuată, sugestiv în PV, iar nivelul plasmatic de beta-tromboglobulină și factor plachetar 4 este crescut.
Screeningul coagulării oferă teste normale (APTT, PT, TT și Fbg). Cînd hematocritul este crescut > 55% este necesară o rectificare a raportului anticoagulant (citrat) / sânge venos având în vedere
reducerea volumului plasmatic, ceea ce se poate reflecta, în particular, într-o valoare APTT prelungită. Corecția cantității de citrat se face după formula:
V(100 – Hct)
C = _____, unde C = anticoagulant în ml, V = volum de sânge, Hct = hematocrit.
595 – Hct
Diagnosticul diferențial între PV primară și policitemia secundară poate să nu fie întotdeauna așa simplu. Spre deosebire de policitemie, PV este o panmielopatie și este, de obicei, asociată cu trombocitoză și leucocitoză.

3. Trombocitemia esențială
TE (trombocitemia primară, trombocitemia hemoragică) este o boală clonală a celulei stem, caracterizată prin trombocitoza persistentă (în absența altei boli mieloide cronice sau altei cauze de trombocitoză reactivă) asociată cu funcție trombocitară anormală și risc hemoragic. Descrisă în 1920 de Gugliemo și de Epstein și Goedel în 1934, abia în 1960, trombocitemia esențială a fost certificată ca o entitate de boală separată pe o bază clinicopatologică.
Ghidul de diagnostic elaborat la mijlocul anilor ꞌ70 include:

• Trombocitoză > 600 x 109/L (în general mai mare de 1000 x 109/L)
• Măduvaă osoasă cu hiperplazie megacariocitară
• Absența unor cauze identificabile de trombocitoză reactivă
• Absența cromozomului Ph
• Hemoglobina ≤ 13 g/L sau volum eritrocitar normal
• Absența unei fibroze medulare semnificative
• Eșecul de a răspunde la suplimentele orale de fier.

În 2008 OMS a stabilit noi criterii majore pentru diagnosticul TE fiind necesară îndeplinirea tuturor celor patru elemente ale algoritmului:

1. Număr de trombocite ≥ 450 x 109/L
2. Proliferare megacariocitară cu morfologie matură și mari. Lipsa / proliferare redusă granulocite sau celule roșii
3. Nu se regăsesc criterii pentru diagnosticul LMC, PV, sindroame mielodisplazice sau alte neoplasme mieloide
4. Demonstrarea prezenței mutației JAK2V617F sau a altor markeri clonali și lipsa dovezilor pentru trombocitoza reactivă.

Frotiul de sânge periferic în TE prezintă caracteristici evidente precum o trombocitoză marcată cu trombocite variind ca mărime până la celule gigant. Pe lângă anizocitoză (corelată cu indicele PDW), trombocitele pot fi agregate, cu ganulație anormală și pot apare fragmente de megacariocite. Examenul citomorfologic este obligatoriu pentru a corecta erorile ce apar la numărătoarea automată a trombocitelor.
O anemie ușoară, normocitară și normocromă poate fi prezentă la 50% din pacienți cu valori ale Hgb până la 10 g/dL. Sângerările recurente ale mucoasei sau gastrointestinale duc la anemie feriprivă, cu valori ale MCV și MCHC scăzute. Morfologia eritrocitară include poikilocitoză cu acantocite, celule în țintă, prezența corpilor Howell-Jolly și corpi Pappenheimer. Leucocitoza poate fi prezentă (valori ≤ 50 x 109/L) cu neutrofilie dar valori moderate ale eozinofiliei și bazofiliei. Rareori apar celule roșii nucleate sau granulocite imature.
Cu toate că analiza funcției trombocitare are rezultate adesea anormale (agregare, factor 3 plachetar, adezivitate) acest fapt nu este suficient pentru diagnosticul diferențial. TE trebuie diferențiată de trombocitoza reactivă care poate avea diverse cauze (hemoragie acută, postoperator, postsplenectomie, boli maligne, infecții/inflamații cronice, abuz de medicamente anemie hemolitică, anemie feriprivă etc.).

4. Metaplazia mieloidă cu mielofiboză
MMM sau mielofibroza idiopatică (MFI) a fost descrisă de Heuck în 1879 la un pacient de 24 ani cu fatigabilitate severă de un an, anemie severă, leucocitoză cu granulocite imature și hepatosplenomegalie marcată. Autopsia a arătat osteoscleroză severă și hematopoieză extramedulară. MFI a fost catalogată ca boală mieloproliferativă în 1951.
MMM este caracterizată printr-o triadă clasică:

1. Fiboză medulară, la început zonală și mai târziu larg răspândită, care poate fi însoțită sau nu de scleroză osoasă
2. Hematopoieză extramedulară sau metaplazie mieloidă la nivelul splinei și ficatului, cu risc moderat/major de splenomegalie și hepatomegalie
3. Leucoeritroblastoză și poikilocitoză cu dacriocite în sângele periferic.

La aceste elemente de diagnostic au mai fost adăugate absența creșterii masei eritrocitare, absența cromozomului Ph și excluderea unor dezordini sistemice. În plus, un diagnostic de osteomieloscleroză care necesită prezența modificărilor sclerotice detectate radiologic în oasele lungi ale scheletului axial.
Actualizarea acestor criterii de către OMS a dus la elaborarea a patru criterii clinice, legate de gradul de anemie, splenomegalie, leucoeritroblastoză ș.a. și a unui criteriu patologic care implică mieloproliferarea megacariocitară și granulocitară și relativa reducere a precursorilor eritroizi și a stabilit stadiile fibrozei medulare, criterii față de care se stabilesc stadiile MMM.
Datele de laborator pun în evidență o anemie normocitară, normocromă (50 – 90% din pacienți) cu un procent scăzut (25%) de pacienți care prezintă o anemie severă (Hgb ≤ 8 gL), cu cauze multifactoriale. Anizocitoză cu poikilocitoză eritrocitară (dacriocite) și eritroblaști. Numărul de reticulocite este frecvent crescut. Leucocitoză moderată (la 50% din pacienți), uneori cu leucopenie (15%). Devierea la stânga a formulei leucocitare este mai puțin pronunțată dacât în LGC. Apar trombocite gigant cu anomalii de granulație iar în periferie pot apare nuclei de megacariocite sau micromegacariocite circulante. Datorită fibrozei medulare amprenta-aspirat este deseori albă.
Diagnosticul diferențial se face față de alte boli din spectrul mieloproliferărilor cronice. Spre exemplu, din punct de vedere clinic, stadiul prefibrotic mimează TE. De asemenea, un procent de 15 – 20% din pacienți cunoscuți cu PV suferă o tranziție către mielofibroză, cu anemie marcată și splenomegalie progresivă. Trebuiesc avute în vedere și alte afecțiuni care pot produce mielofibroze secundare precum unele boli autoimune (lupus eritematos, sclerodermie) sau mielomul multiplu.

Bibliografie selectivă

1. Mut Popescu Delia – Hematologie clinică. Ed. Medicală, 1999
2. Lupu Anca Roxana – Bazele hematologiei clinice. Ed. MAST, 2003
3. Cecil Textbook of Medicine, Ed. Wyngarden, Smith Binnet, Ed. Saunders, 1992
4. Hoffman R., Benz EJ., Shatil SJ. et al – Hematology-Basic Principles and Practice, second edition.
5. Petrov L., Cucuianu A. – Manual de hematologie clinică, Casa Cărții de știință, 1994
6. Harrison – Principles of Internal Medicine, Mc. Graw Hill Inc., 1900