Abordarea obezităţii: bune practici și consideraţii

Abstract

Obesity is a chronic, progressive and multifactorial condition with a major impact on global health. It affects millions of people and is closely associated with numerous chronic comorbidities, including type 2 diabetes, cardiovascular disease, and certain cancers (1,2). Although genetic predisposition plays a significant role in the occurrence of obesity, environmental factors, lifestyle and diet are essential contributors to its development and progression. In recent decades, due to increased accessibility to high-calorie foods and decreased levels of physical activity, obesity has become a major public health problem (1).

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) în anul 2022, aproximativ 2,5 miliarde de adulți cu vârsta de 18 ani și peste, prezentau un grad de exces de greutate încadrat în suprapondere, iar 890 de milioane de persoane trăiau obezitate, aceste cifre reprezentând 43% dintre adulți (43% dintre bărbați și 44% dintre femei). Creșterea este semnificativă, având în vedere datele din anul 1990, când 25% dintre adulți erau raportați cu suprapondere. Aceeași tendință ascendentă este observată și în rândul copiilor și adolescenților. Aproximativ 37 de milioane de copii sub 5 ani erau supraponderali în 2022, iar în grupa de vârstă 5-19 ani, peste 390 de milioane de copii și adolescenți prezentau exces de greutate. Prevalența supraponderii în această categorie a crescut semnificativ, de la 8% în 1990 la 20% în 2022. De asemenea, numărul tinerilor cu obezitate a înregistrat o creștere dramatică, de la 31 de milioane în 1990 la 160 de milioane în 2022. Aceste date subliniază amploarea acestui fenomen și necesitatea unor măsuri urgente pentru prevenirea și gestionarea obezității la toate categoriile de vârstă (2).

Etiopatogeneza obezității

Prezența unui aport energetic care depășește consumul, menținut pe o perioadă îndelungată de timp, conduce la acumularea de triacilglicerol în țesutul adipos, reprezintând mecanismul central al acestei patologii. Pe lângă factorii genetici, societatea modernă contribuie la creșterea obezității prin accesul facil la alimente procesate, hipercalorice, dar sărace în nutrienți esențiali (3,4). De asemenea, disparitățile rasiale și socioeconomice, influențele prenatale și modificările de mediu care promovează consumul de alimente procesate și activitatea fizică redusă, sunt factori care contribuie semnificativ la această problemă majoră de sănătate publică.

Reglarea echilibrului energetic este un proces biologic complex, reglat de factori genetici, hormonali și metabolici. Deși acest mecanism dispune de un control strict, el poate fi suprasolicitat și perturbat de presiunile sociale, de strategiile agresive de marketing alimentar și de accesibilitatea facilă la alimente hipercalorice. Studiile recente evidențiază interacțiunea dintre variațiile biologice individuale și acești factori externi, creând un teren favorabil pentru acumularea excesului ponderal (3,4). Prin urmare, obezitatea nu este doar o consecință a stilului de viață, ci rezultatul unei interacțiuni complexe între factori genetici, de mediu, comportamentali, fiziologici, sociali și culturali, ceea ce impune o abordare medicală multifactorială, implicând profesioniști din domeniul sănătății din mai multe specialități medicale.

Factori din perioada fetală și a primilor ani de viață

Epigenetica joacă un rol esențial în predispoziția la obezitate, influențând reglarea metabolică încă din stadiile incipiente ale vieții. Alimentația maternă și statusul ponderal al mamei au un impact direct asupra dezvoltării metabolice a fătului, crescând riscul de obezitate atât în copilărie, cât și la vârsta adultă (5). Cercetările arată că un copil cu obezitate are un risc de cinci ori mai mare de a deveni un adult cu obezitate, iar acest risc este amplificat de factori sociali și economici (6).

Obezitatea infantilă este determinată de interacțiuni complexe între factori genetici, epigenetici și de mediu. Obezitatea maternă, nutriția din timpul sarcinii și tulburările metabolice asociate, cum ar fi diabetul gestațional, pot influența programarea metabolică fetală, favorizând un apetit crescut și acumularea excesivă de țesut adipos. Studiile sugerează că modificările epigenetice cauzate de un indice de masă corporală (IMC) crescut al mamei, creșterea excesivă în greutate în sarcină și diabetul gestațional pot perturba mecanismele de reglare a greutății corporale pe termen lung (5,6). Date recente indică, de asemenea, o legătură între statutul socioeconomic și obezitatea pediatrică. Elevii din școlile publice prezintă, în medie, IMC-uri mai mari, iar cei care beneficiază de mese gratuite sau la preț redus au o predispoziție crescută la obezitate, sugerând că expunerea la alimente ad libitum poate influența negativ comportamentul alimentar (7). Astfel, prevenția este necesară încă din perioada precoce ale dezvoltării și trebuie să includă intervenții nutriționale timpurii, noțiuni documentate de educație pentru sănătate și strategii centralizate de reducere a influențelor sociale și economice nefavorabile.

Dincolo de influențele epigenetice, factorii genetici contribuie semnificativ la susceptibilitatea pentru obezitate. Studiile efectuate pe perechi de gemeni, persoane adoptate și familiile acestora, sugerează că între 40-70% din variația IMC este ereditară. Adolescenții care au un părinte cu obezitate prezintă un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta obezitate, iar acest risc crește de peste 10 ori în cazul în care ambii părinți suferă de această afecțiune (8,9). Totuși, testele genetice actuale nu pot prezice cu precizie apariția obezității, deoarece factorii de mediu influențează semnificativ expresia genelor implicate (5).

Alimentația și stilul de viață

În ultimii 70 de ani, s-a observat o tranziție globală către alimente procesate și bogate în calorii. Consumul de fructe, legume și lactate recomandate a scăzut, în timp ce aportul de grăsimi, zaharuri, carne și cereale a crescut.

Dieta occidentală, bogată în alimente procesate, zaharuri rafinate și grăsimi saturate, a fost corelată cu creșterea obezității la nivel global. Consumul de calorii a crescut semnificativ între anii 1970 și 2000, de la 2398 kcal/zi/persoană la 2895 kcal/zi/persoană. Conceptul de „dietă occidentală” este în creștere la nivel global și este corelat cu afecțiuni inflamatorii cronice, precum diabetul, ateroscleroza și boala renală cronică (10) .

Controlul aportului alimentar implică mecanisme complexe care integrează semnale periferice și centrale. La nivel periferic, tractul gastrointestinal generează semnale orexigene și anorexigene, transmise prin nervul vag către nucleii hipotalamici, unde contribuie la reglarea homeostatică a ingesiei alimentare. Un factor esențial în această reglare este microbiomul intestinal, care influențează eliberarea de peptide din celulele enteroendocrine, realizând astfel semnalizarea hipotalamică. În plus, microbiomul interacționează cu sistemul nervos central prin intermediul mediatorilor inflamatori și al metaboliților neuroactivi, având un impact direct asupra comportamentului alimentar (11).

La nivel central, aportul alimentar este reglat nu doar prin mecanism homeostatice, ci și prin rețele neuronale implicate în procesul de recompensă. Mecanismele homeostatice controlează aportul energetic pentru a menține echilibrul metabolic, implicând hipotalamusul și căile neuroendocrine, iar sistemele neuronale implicate în procesarea recompensei – precum cortexul prefrontal, amigdala și nucleul accumbens – joacă un rol esențial în motivația alimentară și în răspunsul la stimuli alimentari plăcuți (12-15)

Factori externi, cum sunt expunerea la indicii alimentari, stresul cronic, privarea de somn și condiționarea socială, pot depăși capacitatea mecanismelor de control homeostatic, favorizând un consum alimentar hedonic, independent de necesitățile energetice reale (5,6). Un exemplu în acest sens este oferit de situațiile de stres acut, acestea activând axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală (HHS), crescând secreția de cortizol, în consecință amplifică dorința pentru alimente bogate în grăsimi și zaharuri (7). În plus, expunerea repetată la alimente hiperpalatabile poate duce la desensibilizarea sistemului de recompensă dopaminergic, necesitând consumul crescut din același aliment pentru a obține aceeași satisfacție, un mecanism similar cu cel observat în dependențele comportamentale (16-21).

Reglarea aportului alimentar este un proces complex, influențat de interacțiunile dintre hipotalamus, sistemul de recompensă și microbiomul intestinal. Semnalele orexigene și anorexigene, transmise vagal și modulate de metaboliții microbieni, influențează activitatea hipotalamică și homeostazia energetică (11).

Activitatea fizică și somnul

Activitatea fizică joacă un rol esențial în reglarea balanței energetice și prevenirea obezității, fiind unul dintre principalii factori care influențează consumul total de energie. Reducerea activității fizice regulate și creșterea comportamentului sedentar sunt corelate cu o prevalență mai mare a obezității, mai ales în comunitățile unde numărul de pași zilnici este redus. Studiile arată că în comunitățile cu rate scăzute ale obezității, oamenii parcurg între 14.000 și 18.000 de pași pe zi, în timp ce media zilnică în SUA este de doar 5.000 – 6.000 de pași (22). De asemenea, scăderea cheltuielilor energetice legate de activitatea profesională contribuie la această tendință, cu un deficit estimat de 140 kcal/zi la bărbați și 120 kcal/zi la femei. Persoanele cu dizabilități fizice sau mobilitate redusă prezintă un risc și mai mare de obezitate. Pentru combaterea acestei probleme, este esențială promovarea activității fizice zilnice și reducerea timpului petrecut în activități sedentare, în paralel cu politici publice care să încurajeze un stil de viață activ.(21)

Somnul insuficient și perturbarea ritmului circadian sunt factori importanți în susceptibilitatea pentru obezitate și boli metabolice. Lipsa somnului activează sistemul dopaminergic implicat în consum, determinând o creștere a consumului de alimente hipercalorice, în special bogate în grăsimi (14,22). Studiile arată că reducerea duratei somnului nocturn și munca în ture de noapte sunt asociate cu un risc crescut de obezitate, prin scăderea consumului energetic și creșterea sedentarismului. Angajații care lucrează în ture sunt mai predispuși la creștere în greutate și tulburări metabolice, din cauza modificărilor în secreția hormonilor foamei și sațietății. De asemenea, privarea de somn contribuie la inflamația cronică și la dereglări metabolice, amplificând riscul de DZ2 și boli cardiovasculare (22). Din aceste considerente, asigurarea unui somn adecvat și menținerea unui ritm circadian echilibrat sunt esențiale în prevenția obezității și a complicațiilor metabolice.

Diagnosticarea și tratamentul obezității necesită o înțelegere a multiplelor sale cauze, incluzând atât factori de stil de viață, cât și etiologii secundare (ex. hipotiroidism, sindrom Cushing), precum și utilizarea anumitor medicamente. Anumite antipsihotice (ex. olanzapina, quetiapina), antiepileptice (gabapentin), hipoglicemiante (sulfoniluree, tiazolidindione) și antidepresive (amitriptilină, mirtazapină) sunt asociate cu creșteri semnificative în greutate.(23) De asemenea, glucocorticoizii, prescriși frecvent pentru efectele antiinflamatorii, pot contribui la acumularea ponderală. Evaluarea periodică a schemelor de terapie este imperios necesară pentru a preveni și gestiona eficient creșterea în greutate (4,8) .

Diagnosticul de obezitate

Obezitatea este o afecțiune adesea neînțeleasă, trivializată și stigmatizată, fiind redusă la o simplă problemă de stil de viață (1). Această percepție ignoră mecanismele biologice și metabolice complexe care contribuie la creșterea în greutate. Studiile arată că tratamentul eficient al obezității necesită o abordare multidisciplinară, incluzând intervenții nutriționale, activitate fizică, terapii medicamentoase și, în unele cazuri, chirurgie bariatrică. Combaterea stigmatizării și recunoașterea obezității ca o afecțiune cronică sunt esențiale pentru îmbunătățirea accesului pacienților la tratamente eficiente (23,24,25). Publicații recente atrag atenția asupra limitărilor pe care le conferă utilizarea singulară a IMC-ului în diagnosticarea obezității, subliniind necesitatea obiectivării exesului de greutate prin măsurători adiționale ( circumferința taliei, circumferința șoldurilor, raport talie-șold și talie-înălțime) și explorări suplimentare (ex bioimpedanță, DEXA). De asemenea caracterizarea precisă a situsului adipozității constituie un alt element fundamental, toate aceste aspecte, fiind incluse în noua definiție propusă pentru diagnosticarea precisă a formei preclinice sau clinice acestei patologii cronice (26).

Clasificarea obezității

Atât sistemele de stadializare ale OMS, cât și sistemul Edmonton ar trebui utilizate în caracterizarea obezității. Sistemul de stadializare a obezității Edmonton (EOSS) oferă o abordare clinică detaliată pentru evaluarea severității obezității, completând clasificarea IMC propusă de OMS (23). Acest sistem identifică cinci stadii, de la pacienți fără complicații metabolice (stadiul 0) până la cei cu afecțiuni severe, dizabilități și afectare majoră a organelor (stadiul 4). EOSS evidențiază nu doar greutatea, ci și impactul obezității asupra sănătății fizice, psihologice și funcționale, permițând o mai bună stratificare a riscului și personalizare a tratamentului. Studiile arată că și o scădere modestă în greutate (5-10%) poate aduce beneficii clinice semnificative, reducând riscul cardiovascular, diabetul zaharat tip 2 și afecțiunile osteoarticulare. Utilizarea combinată a clasificării OMS și a sistemului Edmonton are pontețialul de a ghida suplimentar deciziile terapeutice și de a optimiza managementul excesului de greutate(23,25).

O clasificare recentă diferențiază obezitatea în doua forme: preclinică și clinică. Diagnosticul obezității clinice necesită confirmarea excesului sau a distribuției anormale a țesutului adipos prin metode validate. Evaluarea clinică a obezității poate fi realizată utilizând unul dintre următoarele criterii: măsurarea directă a grăsimii corporale, utilizând metode precum absorptiometria cu raze X cu energie duală (DEXA), bioimpedanța sau alte tehnici de cuantificare a compoziției corporale. Sunt de asemenea necesare criterii antropometrice, dintre care: cel puțin un criteriu antropometric (ex: circumferința taliei, raportul talie-șold sau raportul talie-înălțime), utilizat în combinație cu indicele de masă corporală (IMC); cel puțin două criterii antropometrice, indiferent de valoarea IMC, pentru o evaluare mai precisă a distribuției adipozității.

Pentru confirmarea obezității clinice, sunt necesare:

1. Confirmarea clinică a obezității, fie prin criterii antropometrice, fie prin măsurători directe ale grăsimii corporale.
2. Cel puțin unul dintre următoarele criterii suplimentare:

• Evidența disfuncției organelor sau țesuturilor cauzată de obezitate, demonstrată prin semne clinice, simptome sau investigații diagnostice care indică anomalii funcționale într-unul sau mai multe sisteme de organe.
• Limitări semnificative ale activităților zilnice, ajustate în funcție de vârstă, care reflectă impactul obezității asupra mobilității și altor activități de bază ale vieții zilnice (ex: îmbăiere, îmbrăcare, igienă personală, continență, alimentație) (26).

Această clasificare subliniază nu doar aspectele cantitative ale adipozității cât și impactul pe care îl are obezitatea din punct de vedere funcțional asupra sănătății și calității vieții și reiterează necesitatea unei evaluări multidimensionale a obezității.

Abordarea terapeutică a obezității

O abordare multidisciplinară incluzând toți furnizorii de servicii de sănătate, poate crește rata de succes a intervențiilor terapeutice. O abordare bazată pe sprijin și încurajare poate îmbunătăți atât relația medic-pacient, cât și eficacitatea strategiilor de gestionare a greutății. Este esențială recunoașterea obezității ca o afecțiune complexă, nu doar ca o problemă de stil de viață, pentru îmbunătățirea rezultatelor în tratament. Este de asemenea important ca gestionarea obezității să fie centrată pe sănătate, nu doar pe pierderea numărului de kilograme și atingerea țintei de greutate. O scădere de 5% din greutatea corporală poate preveni diabetul zaharat tip 2 și boala hepatică steatozică asociată cu disfuncția metabolică (MASLD), iar o reducere de 10% poate preveni bolile cardiovasculare, refluxul gastroesofagian și sindromul de apnee obstructivă în somn (27)

Din punct de vedere clinic, pacienților li se recomandă adesea să preia controlul asupra pierderii în greutate, însă strategiile non-chirurgicale eficiente au fost relativ limitate până de curând. Cercetările actuale subliniază importanța unei restricții calorice progresive și a exercițiilor fizice pe termen lung pentru o pierdere în greutate sustenabilă. În plus, obiceiurile alimentare sunt influențate de sistemul dopaminergic, care consolidează comportamente repetitive și influențează reglarea aportului alimentar, făcând dificilă schimbarea raportării la alimente a individului afectat de obezitate. Întreruperea acestui mecanism de feedback este esențială pentru adoptarea unor alegeri sănătoase și de durată. Intervențiile trebuie să vizeze nu doar restricția calorică, ci și modificarea comportamentelor și a relației individului cu alimentația (1).

Tratamentul obezității

Modificarea stilului de viață reprezintă fundamentul managementului obezității și include intervenții nutriționale, creșterea activității fizice și schimbarea comportamentelor alimentare (28). Deși aceste măsuri sunt fundamentale, pentru mulți pacienți pierderea în greutate obținută prin modificarea stilului de viață este insuficientă sau dificil de menținut, ceea ce face ca terapia farmacologică sau chirurgicală să devină opțiuni necesare. Terapia medicamentoasă este indicată pacienților cu IMC ≥ 30 kg/m² sau IMC ≥ 27 kg/m² în prezența comorbidităților asociate obezității.

În România, opțiunile actuale de tratament pentru obezitate și accesul pacienților la medicație sunt invariabil influențate de politicile de compensare. Orlistatul este singurul medicament compensat, însă doar pentru anumite categorii de pacienți, conform unui protocol specific. Pe de altă parte, Liraglutida este disponibilă pe piață, dar nu beneficiază de compensare, ceea ce poate reprezenta un obstacol financiar pentru mulți pacienți. Semaglutida, cu rezultate superioare în scăderea ponderală, urmează să fie lansată în România, dar va fi disponibilă pacienților prin achiziție directă în baza prescripției medicale. Similar, Tirzepatida, un agonist dual al receptorilor GLP-1 și GIP, agent farmacologic inovator pentru controlul greutății, se găsește deja în farmacii, dar costurile sunt suportate integral de pacienți. Astfel, în ciuda progreselor în domeniul farmacologic, accesul pacienților la tratamente moderne rămâne o provocare din cauza lipsei compensării pentru cele mai eficiente opțiuni disponibile.

Orlistatul este indicat pacienților cu IMC ≥ 30 kg/m² și celor cu suprapondere (IMC ≥ 28 kg/m²) cu factori de risc, alături de o dietă hipocalorică. Tinerii între 18-26 de ani, fără venituri, pot beneficia de tratament doar dacă au IMC ≥ 30 kg/m² și cel puțin o comorbiditate (diabet tip 2, dislipidemie, hipertensiune controlată, steatoză hepatică, apnee de somn). Dacă după 12 săptămâni scăderea în greutate este sub 5%, indicația este de întrerupere a tratamentului (29).

Deși inițial destinată tratamentului diabetului zaharat tip 2, liraglutida, este aprobată și pentru managementul obezității în doza de 3,0 mg/zi, contribuind la o reducere semnificativă a greutății corporale, de până la 9,2% la pacienții fără diabet. Acționând prin reducerea apetitului și încetinirea golirii gastrice,  profilul de siguranță este favorabil, necesitând însă precauții în administrarea la pacienții cu anumite afecțiuni gastrointestinale sau renale (30).

Tirzepatid este o terapie revoluționară aprobată pentru obezitate, disponibilă în doze de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 12,5 mg și până la 15 mg/săptămânal, doză la care poate determina o pierdere în greutate de până la 20,9%. In Romania se regasesc dozele de 2,5 mg si 5 mg. Mecanismul dual, care acționează atât pe receptorii GLP-1, cât și pe GIP, face ca tirzepatida sa fie una dintre cele mai promițătoare terapii pentru pacienții cu obezitate. Efectele secundare sunt cele gastro-intestinale, comune clasei de medicație incretinică, iar utilizarea sa necesită monitorizarea efectelor medicamentelor orale cu indice terapeutic îngust (cum este warfarina) sau a căror eficacitate depinde de atingerea unei concentrații prag. De asemenea există măsuri specifice privind contracepția și, valabil pentru toți reprezentanții clasei terapeutice,  nu se utilizează la persoanele cu antecedente personale sau familiale de cancer medular tiroidian sau neoplazie endocrină multiplă de tip 2 (30,31).

Semaglutida, utilizată în doze de 0,25 mg, 0,5 mg și 1 mg pentru tratamentul diabetului zaharat tip 2, este aprobată pentru managementul obezității la doza de 2,4 mg/săptămânal, care poate conduce la o reducere ponderală de până la 14,9% la pacienții fără diabet. Comparativ cu alte terapii, se remarcă prin eficiență crescută și necesită monitorizare atentă și precauțiile enunțate mai sus. În România, semaglutida de 2,4 mg va fi disponibilă în curând (30,32).

Pentru pacienții cu obezitate severă, la care medicația nu este suficientă sau accesibilă, chirurgia bariatrică reprezintă o opțiune importantă. Proceduri precum bypassul gastric și gastrectomia longitudinală s-au dovedit eficiente atât în reducerea greutății, cât și în ameliorarea comorbidităților asociate. Totuși, accesul la aceste intervenții este condiționat de criterii medicale stricte și de resursele financiare ale pacienților. Chirurgia metabolică și bariatrică este recomandată persoanelor cu IMC ≥35 kg/m², indiferent de existența sau gravitatea comorbidităților si poate fi o opțiune pentru pacienții cu afectare metabolică și un IMC cuprins între 30 și 34,9 kg/m² (33).

Concluzii

Obezitatea este o afecțiune complexă și multifactorială, influențată de interacțiunea dintre factori genetici, epigenetici, comportamentali și de mediu. Având în vedere impactul său semnificativ asupra sănătății publice și asupra economiei sistemelor de sănătate, gestionarea eficientă a obezității necesită o abordare multifactorială. Intervențiile trebuie să combine educația nutrițională, promovarea activității fizice, optimizarea comportamentului alimentar și gestionarea stresului, alături de politici publice de sănătate care să faciliteze accesul la opțiuni alimentare sănătoase și activitate fizică. De asemenea, este esențial ca strategiile de prevenție și tratament să fie personalizate, ținând cont de particularitățile biologice, psihosociale și economice ale fiecărei persoane. Numai printr-o colaborare strânsă între specialiștii din domeniul sănătății si promovarea unui stil de viață sănătos la nivel de comunitate, se pot obține rezultate sustenabile și eficiente în combaterea acestei epidemii globale.

Bibliografie

1. Singh A, Hardin BI, Singh D. Epidemiologic and etiologic considerations of obesity. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2025 Mar 2]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585067.
2. World Health Organization. Diabetes: key facts. WHO; 2024 [cited 2025 Mar 2]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
3. Rajeev SP, Wilding JPH. Etiopathogenesis of obesity. In: Agrawal S, editor. Obesity, bariatric and metabolic surgery. Cham: Springer; 2023. doi:10.1007/978-3-030-60596-4_2.
4. Jin X, Qiu T, Li L, et al. Pathophysiology of obesity and its associated diseases. Acta Pharm Sin B. 2023;13(6):2403–24. doi:10.1016/j.apsb.2023.01.012.
5. Sanlı E, Kabaran S. Maternal obesity, maternal overnutrition and fetal programming: effects of epigenetic mechanisms on the development of metabolic disorders. Curr Genomics. 2019;20(6):419–27.
6. Simmonds M, Llewellyn A, Owen CG, Woolacott N. Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2016;17(2):95–107.
7. Li J, Hooker NH. Childhood obesity and schools: evidence from the national survey of children’s health. J Sch Health. 2010;80(2):96–103.
8. Frayling TM, Timpson NJ, Weedon MN, et al. A common variant in the FTO gene is associated with body mass index and predisposes to childhood and adult obesity. Science. 2007;316(5826):889–94.
9. Loos RJ. The genetics of adiposity. Curr Opin Genet Dev. 2018;50:86–95.
10. Okręglicka K. Health effects of changes in the structure of dietary macronutrients intake in Western societies. Rocz Panstw Zakl Hig. 2015;66(2):97–105.
11. Gupta A, Osadchiy V, Mayer EA. Brain-gut-microbiome interactions in obesity and food addiction. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(11):655–72. doi:10.1038/s41575-020-0341-5.
12. Schwartz MW, Woods SC, Porte D Jr, Seeley RJ, Baskin DG. Central nervous system control of food intake. Nature. 2000;404(6778):661–71.
13. Morton GJ, Cummings DE, Baskin DG, Barsh GS, Schwartz MW. Central nervous system control of food intake and body weight. Nature. 2006;443(7109):289–95.
14. Volkow ND, Wise RA, Baler R. The dopamine motive system: implications for drug and food addiction. Nat Rev Neurosci. 2017;18(12):741–52.
15. Rolls ET. Reward systems in the brain and their roles in motivation, pleasure, and emotional disorders. Annu Rev Psychol. 2018;69:871–98.
16. Dallman MF, Pecoraro NC, la Fleur SE. Chronic stress and comfort foods: self-medication and abdominal obesity. Brain Behav Immun. 2005;19(4):275–80.
17. Adam TC, Epel ES. Stress, eating and the reward system. Physiol Behav. 2007;91(4):449–57.
18. Torres SJ, Nowson CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition. 2007;23(11–12):887–94.
19. Berthoud HR, Munzberg H, Morrison CD. Blaming the brain for obesity: integration of hedonic and homeostatic mechanisms. Gastroenterology. 2017;152(7):1728–38.
20. Ziauddeen H, Alonso-Alonso M, Hill JO, Kelley M, Khan NA. Obesity and the neurocognitive basis of food reward and the control of intake. Adv Nutr. 2015;6(4):474–86.
21. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020–8.
22. McHill AW, Wright KP. Role of sleep and circadian disruption on energy expenditure and metabolic predisposition to obesity. Obes Rev. 2017;18(Suppl 1):15–24.
23. González H. Managing patients with obesity. Cham: Springer; 2016. doi:10.1007/978-3-319-12331-8.
24. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, Heymsfield SB. Obesity: pathophysiology and management. J Am Coll Cardiol. 2018;71(1):69–84.
25. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, pathophysiology, and management of obesity. N Engl J Med. 2017;376(3):254–66.
26. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025. Advance online publication. doi:10.1016/S2213-8587(24)00316-4.
27. Garvey WT, Look AHEAD Research Group, Lean ME, Benraoune F, Litwin SE. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3):1–203.
28. Ryan DH, Kahan S. Guidance for obesity management. Ann Intern Med. 2018.
29. National Health Insurance House. [Internet]. 2025. Available from: https://cnas.ro/wp-content/uploads/2025/01/A_C.pdf.
30. American Diabetes Association. Obesity and weight management for the prevention and treatment of type 2 diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;48(Suppl 1):S167–79. doi:10.2337/dc24-S008.
31. Lilly PI. Zepbound prescribing information. 2025. Available from: https://pi.lilly.com/us/zepbound-uspi.pdf.
32. S. Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide) prescribing information. 2021. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/215256s000lbl.pdf.
33. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. Indications for metabolic and bariatric surgery: 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Surg Obes Relat Dis. 2022;18(11):1133–48. doi:10.1016/j.soard.2022.08.013.