Acidul boric, un domn cu joben care stârnește încă interesul

În tratamentul infecțiilor localizate la nivelul tegumentelor și mucoaselor accesibile pot fi utilizate topic atât antibiotice cât și antiseptice. Antibioticele au mecanism de acțiune foarte specific asupra microbilor dar pot dezvolta rezistență microbiană, pe când antisepticele acționează nespecific dar nu dezvoltă rezistență microbiană. Unul din cele mai vechi antiseptice este acidul boric, introdus în terapie în 1875 și care este de interes și astăzi mai ales în tratamentul vaginitelor bacteriene și al vulvo-vaginitelor micotice dar și al infecțiilor auriculare. Este util în special în tratamentul infecțiilor cu microbi polirezistenți, al infecțiilor trenante, la persoane imunodeprimate. Inclusiv în ultimul deceniu au fost publicate articole științifice care arată că acidul boric rămâne un medicament interesant chiar dacă nu este considerat neapărat un medicament de primă alegere.

După ce Louis Pasteur a demonstrat că infecțiile sunt produse de microbi, nu de miasme, substanțe chimice prezente în aer, a devenit foarte clar că cea mai sigură modalitate de tratament al bolilor infectioase este distrugerea microbului cauzator al bolii infecțioase respective.
Un pas important în continuare a fost făcut de Paul Erlich care a definit termenul de chimioterapic antibacteriană în 1903-1905, arătând că un astfel de medicament trebuie să se comporte ca un glonț fermecat: să treacă printre celulele organismului fără să le afecteze, să găsească microbul și numai pe el să îl omoare.
Teoria lui Paul Erlich a dat roade. În 1928 Alexander Fleming a comunicat descoperirea penicilinei, introdusă în terapie în 1939, iar în 1935 Gerhard Domagk a inventat sulfamidele. Începea era antibioterapiei, așa cum avea sa afirme Selman Abraham Waksman, descoperitorul streptomicinei.
Chimioterapicele antibacteriene, numite tot mai frecvent astăzi antibiotice (desi, în realitate, numai unele din ele sunt antibiotice, altele sunt substanțe care nu se produc în procesul de antibioză) au revoluționat terapia bolilor infecțioase, deoarece, având toxicitate selectivă față de microbi, pot fi utilizate în tratamentul infecțiilor sistemice la om și alte animale.
Această toxicitate selectivă a antibioticelor, datorată faptului că ele acționează asupra unor structuri specifice prezente la nivelul microbilor, care, pe de o parte, au o importanță vitală pentru microbi, astfel încât microbii sunt omorâți (efect bactericid) sau sunt împiedicați să se multiplice (efect bacteriostatic), pe de alta parte, există numai la nivelul microbilor, nu și la nivelul macro organismelor, ceea ce asigură selectivitatea de acțiune.
Aceste două aspecte sunt extraordinar de favorabile dar generează și două consecințe destul de nefavorabile. În primul rând, antibioticele acționează numai asupra anumitor microbi, cei care posedă structurile de care se pot fixa antibioticele respective. Nu există și nu va exista niciodată un antibiotic care să acțiuneze pe toți microbii. În al doilea rând, prin utilizare îndelungată și eventual excesivă sau chiar abuzivă, microbii pot suferi, în timp, modificări genetice care să îi facă rezistenți la antibiotice (rezistență dobândită). Rezistența dobândită a microbilor la antibiotice poate fi extraordinar de importantă. Spre exemplu, stafilococul auriu era extraordinar de sensibil la penicilina (Fleming a descoperit penicilina pe o cultură de stafilococ auriu), iar astăzi este rezistent la acest medicament în peste 90% din cazuri.
Chimioterapicele antimicrobiene (antibioticele) trebuie diferențiate însă de alte substanțe antimicrobiene, numite antiseptice și dezinfectante. Spre deosebire de antibiotice, antisepticele și dezinfectantele nu au selectivitate de acțiune. Ele distrug tot ce întâlnesc în cale. În paradigma lui Paul Erlich, ele nu sunt gloanțe fermecate, ci gloanțe obișnuite. Ele nu pot fi folosite pentru tratamentul infecțiilor sistemice la om și animale. Ele sunt utilizate pentru distrugerea microbilor de pe suprafețe vii (spre exemplu spălarea plăgilor infectate, spălarea mâinilor chirurgului etc.), situație în care se numesc antiseptice, sau de pe suprafețe fără viață (instrumentarul chirurgical, pereții sălilor de operație etc.), situație în care se numesc dezinfectante. Antisepticele sunt utile, de asemenea, în tratamentul unor infecții situate la nivelul tegumentelor sau la nivelul unor mucoase accesibile prin aplicații locale ale antisepticelor respective.
Există unele avantaje ale antisepticelor față de antibiotice. În primul rând, datorită faptului că antisepticele nu au selectivitate de acțiune, ele acționează asupra foarte multor specii microbiene, foarte adesea asupra tuturor microbilor. Nu se vorbește în literatură de antiseptice cu spectru îngust de activitate antimicrobiană, așa cum se vorbește de antibiotice cu spectru îngust de activitate antimicrobiană. În al doilea rând, tot din același motiv, microbii nu dezvoltă rezistență dobândită la antiseptice. Un antiseptic care a fost eficace în distrugerea microbilor acum 100 de ani este și astăzi la fel de activ.
Unul din antisepticele foarte vechi și încă utilizat este, fără discuție, acidul boric. Acidul bioric a fost utilizat pentru prima dată, probabil în 1875. O căutare în baza de data PubMed găsește peste 2 400 de articole științifice, cel mai vechi fiind publicat în 1886 iar cel mai nou în 2020. Articolul publicat în 1886 este pur și simplu elogios la adresa acestui antiseptic (a se vedea bibliografia) și nu vom cita din el.
Mecanismul de acțiune al acidului boric ca antiseptic nu este elucidat. S-a invocat posibilitatea ca el să producă modificări de pH la locul administrării iar aceste modificări de pH să fie responsabile de efectul său antibacterian, dar același pH în lipsa acidului boric nu are aceleași efecte.
Se știe îmsă că acidul boric are efect bacteriostatic sau bactericid foarte probabil prin alterarea unor proteine membranare. Este posibil să aibă un rol important și borul, care are afinitate pentru riboză, o bază azotată importantă în componența ARN-ului, ATP-ului etc. Alterarea acestor proteine membranare crește permeabilitatea membranelor celulelor respective, favorizând pătrunderea altor substanțe antibacteriene în interiorul celulelor microbiene.
În ultima perioadă se insistă pe rolul acidului boric în inhibarea formării de biofilme microbiene. Microbii organizați în biofilme sunt de aproximativ 1 000 de ori mai rezistenți la substanțe antimicrobiene decât microbii care nu sunt astfel organizați. Aceste biofilme sunt considerate foarte importante în special în vaginitele bacteriene și candidozele vulvovaginale.
Spectrul de activitate antimicrobiană al acidului boric este probabil larg, cuprinzând atât bacterii cât și fungi. Nu există studii clinice propriu-zise dar sunt numeroase cazuri clinice raportate privind eficacitatea acidului boric în tratamentul local al infecțiilor vulvo-vaginale și în special al candidozelor vulvo-vaginale. Există cazuri raportate de candidoze polirezistente la chimioterapice și chiar cazuri de candidoze polirezistente la bolnavi imunodeprimați. Un articol științific publicat în anul 2018 aduce argumente privind eficacitatea acidului boric în tratamentul infecțiilor cu Trichomonas vaginalis. Au fost raportate și cazuri de infecții cu agenți patogeni pentru care nu există chimioterapice active, cum sunt vulvo-vaginitele cu Saccharomyces cerevisiae, care au răspuns la tratament cu acid boric.
În afară de utilizarea intravaginală, acidul boric este de asemenea utilizat prin administrare intraauriculară, inclusiv în otitele supurative.
Acidul boric nu este considerat neapărat un tratament de primă intenție în infecțiile vulvo-vaginale sau auriculare. În infecțiile cu microbi rezistenți la chimioterapice antimicrobiene, în infecții cu microbi polirezistenți sau în infecțiile persistente, acidul boric este considerat o soluție viabilă.
Nu în ultimul rând, merită subliniat faptul că acidul boric nu dezvoltă rezistență dobândită așa cum dezvoltă chimioterapicele antimicrobiene. Utilizarea acidului boric topic (în aplicații locale) prezervă eficacitatea chimioterapicelor antimicrobiene în tratamentul unor infecții sistemice care ar putea fi grave.
Reacții adverse ale acidului boric în administrare locală sunt considerate ușoare. Au fost descrise roșeață locală, senzație de arsură și, eventual, hipersecreție locală.
Faptul că inclusiv în 2020 a fost publicat un articol științific despre acidul boric arată clar că acest antiseptic este încă de actualitate. Faptul că în ultimul deceniu au fost publicate despre acidul boric titluri de articole precum Eficacitatea acidului boric ca tratament de primă alegere în otita medie supurativă cronică (Adriztina I, Adenin LI, Lubis YM. 2018), Acidul boric intravaginal: este o opțiune alternativă pentru tratamentul vaginitei cu trichiomonas (Thorley N, Ross J 2018), sau Acidul boric în tratamentul candidozelor vulvo-vaginale recurente: dovezi clinice (Iavazzo C, Gkegkes ID, Zarkada IM, Falagas ME 2011) arată în mod clar că acest antibacterian care și-a început cariera în 1875 stârnește în continuare interesul.
Acidul boric este, într-adevăr, un domn cu joben care stârnește încă interesul.

Bibliografie
1) Adriztina I1, Adenin LI2, Lubis YM2. Efficacy of Boric Acid as a Treatment of Choice for Chronic Suppurative Otitis Media and Its Ototoxicity. Korean J Fam Med. 2018 Jan;39(1):2-9. doi: 10.4082/kjfm.2018.39.1.2. Epub 2018 Jan 23.
2) Bolt HM1, Başaran N, Duydu Y. Human environmental and occupational exposures to boric acid: reconciliation with experimental reproductive toxicity data. J Toxicol Environ Health A. 2012;75(8-10):508-14. doi: 10.1080/15287394.2012.675301.
3) Fulga I, Farmacologie, ediția a YY-a revizuită și asăugitp, Ed. Med. Buc. 2015
4) George Aj. Toxicity of boric acid through skin and mucous membranes. Food Cosmet Toxicol. 1965 Jul;3:99-101.
5) Graff A1, Barrez E2, Baranek P3, Bachet M1, Bénézeth P4. Complexation of Nickel Ions by Boric Acid or (Poly)borates. J Solution Chem. 2017;46(1):25-43. doi: 10.1007/s10953-016-0555-x. Epub 2016 Dec 17.
6) Iavazzo C1, Gkegkes ID, Zarkada IM, Falagas ME. Boric acid for recurrent vulvovaginal candidiasis: the clinical evidence. J Womens Health (Larchmt). 2011 Aug;20(8):1245-55. doi: 10.1089/jwh.2010.2708. Epub 2011 Jul 20.
7) Kiesche-Nesselrodt A1, Hooser SB. Toxicology of selected pesticides, drugs, and chemicals. Boric acid. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1990 Mar;20(2):369-73.
8) Locatelli C1, Minoia C, Tonini M, Manzo L. Human toxicology of boron with special reference to boric acid poisoning. G Ital Med Lav. 1987 May-Jul;9(3-4):141-6.
9) Macgregor AD. On the Value of Boric Acid în Various Conditions of the Mouth. Br Med J. 1886 Jul 10;2(1332):63. No abstract available.
10) Mack RB. From grandma to Galen: boric acid poisoning. N C Med J. 1984 Jun;45(6):401-2.
11) Moore JA. An assessment of boric acid and borax using the IEHR Evaluative Process for Assessing Human Developmental and Reproductive Toxicity of Agents. Expert Scientific Committee. Reprod Toxicol. 1997 Jan-Feb;11(1):123-60.
12) Murray FJ1. A comparative review of the pharmacokinetics of boric acid în rodents and humans. Biol Trace Elem Res. 1998 Winter;66(1-3):331-41.
13) Princz J1, Becker L2,3, Scheffczyk A2, Stephenson G4, Scroggins R5, Moser T2, Römbke J2. Ecotoxicity of boric acid în standard laboratory tests with plants and soil organisms. Ecotoxicology. 2017 May;26(4):471-481. doi: 10.1007/s10646-017-1789-0. Epub 2017 Mar 17.
14) Proosdij-Hartzema EG. [Boric acid poisoning]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1966 Dec 24;110(52):2291-8.
15) Prutting SM1, Cerveny JD. Boric acid vaginal suppositories: a brief review. Infect Dis Obstet Gynecol. 1998;6(4):191-4.
16) Siegel E, Wason S. Boric acid toxicity. Pediatr Clin North Am. 1986 Apr;33(2):363-7.
17) Tanaka M1, Miwa K, Fujiwara T. [Molecular mechanism and regulation of boric acid transport în plants]. Seikagaku. 2010 May;82(5):367-77.
18) Thai L1, Hart LL. Boric acid vaginal suppositories. Ann Pharmacother. 1993 Nov;27(11):1355-7.
19) Thorley N1, Ross J1. Intravaginal boric acid: is it an alternative therapeutic option for vaginal trichomoniasis? Sex Transm Infect. 2018 Dec;94(8):574-577. doi: 10.1136/sextrans-2017-053343. Epub 2017 Dec 9.
20) Von Burg R1. Boron, boric acid, borates and boron oxide. J Appl Toxicol. 1992 Apr;12(2):149-52.
21) Wang M, Tong Y, Luo Q, Hu S. Comparative Study on Neutron Irradiation Sensitization Effects of Nucleotide Borate Esters and Several Other Boron Agents. Radiat Res. 2020 Jan 7. doi: 10.1667/RR15473.1. [Epub ahead of print]