Analiza compoziției corporale la pacientul critic: Cheia pentru un suport nutrițional mai bun?

Abstract: Menținerea unui status nutrițional adecvat și consevarea masei musculare reprezintă obiective principale pentru îmbunătățirea evoluției pacientului critic. Malnutriția protein-calorică și pierderea masei musculare sunt asociate cu o rată crescută a complicațiilor, probabilitate crescută de reinternare a pacienților în terapie intensivă, costuri de spitalizare mai mari și o mortalitate crescută.

La ora actuală nu există o metodă gold standard pentru evaluarea statusului nutrițional pe baza căreia putem stabili și iniția terapia nutrițională. Evaluarea subiectivă sau sumară poate subevalua riscul și statusul nutrițional al pacienților. Utilizarea analizei compoziției corporale poate contribui la adaptarea intervenției nutriționale în funcție de particularitățile fiecărui pacient.

Introducere
Statusul nutrițional este rezultatul aportului, absorbției și utilizării nutrienților sub influența caracteristicilor unice fiziologice și patologice. Riscul de malnutriție poate fi estimat de la internare prin scoruri precum MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) sau NUTRIC-Score specific pacienților critici. Pentru o bună parte dintre pacienți însă, evaluarea trebuie aprofundată pentru identificarea pacienților care ar beneficia de terapie nutrițională. În acest sens, principala metodă acceptată este Subjective Global Assessment. Această metodă semicantativă identifică antecedentele pacienților din punct de vedere al variațiilor de greutate, obiceiurilor alimentare, simptomatologiei gastrointestinale, capacității funcționale, elementelor de stress metabolic și, mai ales, a elementelor clinice ce caracterizează compoziția corporală: pierderea masei musculare, depleția de țesut adipos, edemele nutriționale.
Pacienții identificați cu deficit nutrițional sunt cei mai predispuși pentru dezvoltarea sau agravarea malnutriției proteice în cursul spitalizării. Se estimează că 30% dintre pacienți asociază proteoliză și pierderea masei musculare în primele 10 zile de internare în terapie intensivă. Există date din literatură care apreciază în cazul pacienților cu disfuncție multiplă de organ pierderi chiar și de până la 1 kg de masă musculară pe zi. Reducerea masei musculare determină repercusiuni pe termen lung, astfel că aproape 50% dintre pacienții externați prezintă un declin al capacității funcționale și, mai ales, scăderea calitatății vieții.

Evaluarea statusului nutrițional
Împreună cu pierderea involuntară în greutate și un indice de masă corporal redus, diminuarea masei musculare constituie criteriile fenotipice utilizate în diagnosticul malnutriției conform consensului GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) recomandat pentru evaluarea pacienților și de către Societatea Europeană de Nutriție Enterală și Parenterală (ESPEN).
Aprecierea compoziției corporale prin metode convenționale precum indexul de masă corporală, datele antropometrice, biochimice sau parametrii dietetici nu oferă o capacitate predictivă bună pentru estimarea masei musculare, a țesutului adipos sau a apei din organism. În schimb, mijloacele tehnice precum analiza prin bioimpedanță (BIA), osteodensitometria, imagistica de tip CT sau ultrasonografia asigură o imagine adecvată asupra compoziției corporale. Aceste metode descriu proporțiile relative de masă adipoasa și slabă (non-adipoasă), a cărei componență este reprezentantă în principal de masa musculară, deși nu exclusiv. Întrebarea care derivă este dacă dupa descrierea statusului nutrițional și efectuarea analizei masei corporale putem elabora și implementa un plan nutrițional realist care să îmbunătățească evoluția pe termen scurt si lung.
Precizări asupra principalelor mijloace tehnice pentru analiza compartimentelor corporale:

• Imagistica de tip CT este o tehnică cu acuratețe crescută ce permite măsurarea de arii musculare selecționate și utilizarea acestora ca surogat pentru întreaga masa musculară. Tipic, se utilizează indexul muscular la nivelul L3, dar sunt propuse și alte grupe musculare, precum cele de la nivelul trunchiului sau a coapsei. Această metodă ne oferă în special date specifice despre modificările cantitative musculare și ale țesutului adipos pe termen lung. Examinarea de tip CT are astfel o serie de limitări practice în cazul pacientului critic pentru care timpul în care trebuie implementate intervențiile terapeutice este esențial. De asemenea, examinarea de tip CT necesită evaluare de tip follow-up și în funcție de operator interpretarea poate fi supusă biasului.
• Osteodensitometria este considerată o metodă de referință în evaluarea masei musculare, având o acuratețe mult mai mare. Datele pe care le oferă provin în urma estimării masei musculare ale membrelor. Tehnica are limitări în cazul pacienților critici și oferă date discutabile la pacienții obezi și vârsta avansată. Totodată, necesită măsurători în dinamică (deci expunere repetată la radiații), iar corectitudinea datelor oferite este condiționată de achiziția și analiza imaginilor.
• Aplicabilitatea ultrasonografiei (US) pentru analiza compoziției corporale a crescut în practica curentă, ca urmare a rezultatelor favorabile prezentate în literatură. Cel mai frecvent se măsoară grosimea secțiunii musculare a cvadricepsului sau aria în secțiune a dreptului femural. Există propuneri pentru standardizarea metodei și includerea de grupe musculare suplimentare. US este o metodă tehnică avantajoasă în special pentru că poate fi efectuată la patul pacientului și este non-invazivă. Reproducitibilitatea metodei este însă discutabilă, fiind o tehnică operator dependentă (măsurătorile sunt influențate în mare măsură de comprimarea stratului muscular și de locul în care se efectuează), fără rezultate ale valorilor de tip cutoff . De asemenea nu există protocoale validate la pacienții critici, fiind cunoscut faptul că în cazul acestora pierderea masei musculare poate să nu intereseze mușchiul cvadriceps.
• Analiza prin bioimpedanță oferă rezultate bune și complete despre compoziția corporală. Permite diferentierea compartimentelor adipos, non-adipos, hidric, si, mai important, asigură date despre integritatea celulară reflectate de valoarea unghiului de fază, cu rol prognostic. Desigur, nu este o metodă perfectă. Rezultatele afișate sunt estimate indirect prin măsurarea rezistenței țesuturilor la curent electric. Masa non-adipoasă nu este reprezentată exclusiv de masa musculară, iar statusul volemic poate influența rezultatul final din moment ce analiza începe de la calcularea volumului total de apă. Astfel, analiza prin bioimpedanță supraestimează masa non-adipoasă dacă pacientul este suprahidratat, cu edeme generalizate și o subestimează dacă pacientul este hipovolemic, deshidratat. Totodată, analiza este influențată de prezența țesutului adipos și poate supraestima masa slabă la pacienții cu obezitate extremă. Pentru corectarea acestor posibile erori sunt propuse formule de extragere a componentei edematoase, nevalidate însă în prezent la pacientul critic.

Eficientizarea suportului nutrițional
Îmbunătățirea suportului nutrițional trebuie adaptat în urma evaluării statusului nutrițional și individualizat în funcție de diagnosticul, caracteristicile, precum și profilul metabolic al pacientului. Personalizarea terapiei nutriționale poate preveni supra/subalimentarea și poate atenua pierderea musculară.
Marile variabile în terapia nutrițională rămân însă ținta proteică și terapia fluidică.
Creșterea aportului de proteine a fost sugerat că ar fi o strategie eficientă pentru atenuarea pierderii musculare, cunoscut fiind faptul că dieta proteică este un stimul anabolic pentru sinteza proteică. Administrarea proteinelor în doze dincolo de 1.2 g de proteine, până la 2 g/kgc/zi nu au demonstrat nici un beneficiu asupra funcționalității sau evoluției metabolice…
Studii importante, recent publicate, precum EFFORT TRIAL, NUTRIREA-3 TRIAL sau FRANS prospective nutrition study au încercat administrarea fie de regimuri hipo-, fie hiperproteice, cu rezultate conflictuale și neconcludente.
Încercarea de administrare de bolusuri proteice s-a demonstrat că nu aduce beneficii la pacientul critic, depunerile de aminoacizi fiind diminuate suplimentar cu până la 60% la nivelul miofibrilelor.
În acest context trebuie să urmăm recomandarea ESPEN de administrare progresivă a necesarului proteic de 1.2-1.3 g/kgc/zi, chiar dacă acest aspect nu implică în mod reflex și utilizarea completă a substratului de către pacientul critic. Principalul factor contributiv este reprezentat de rezistența anabolică musculară care participă în plus la epuizarea musculară. Totuși, creșterea treptată a aportului proteic cu până la 1.3 g/kgc/zi este asociată cu atenuarea pierderilor musculare sau chiar creșterea masei musculare conform concluzilor oferite de studii prin ultrasonografie și analiză prin bioimpedanță.

Concluzii
Tehnicile de evaluare a compoziției corporale au limitări, dar pot oferi informații valoroase pentru pacientul critic dacă sunt integrate corect. Variațiile importante ale masei slabe în rândul pacienților cu greutate corporală similară ar putea modifica strategia prin care asigurăm suportul nutrițional. În prezent administrarea aportului proteic se calculează în funcție de greutatea corporală, deși pentru a evita administrarea de regimuri proteice identice unor pacienți cu nevoi diferite, ar putea fi necesară indivizualizarea regimului în funcție de masa slabă.
Modificările clinice, cuantificabile prin analiza compoziției corporale se produc în timp. Frecvența evaluării ar trebui stabilită individual, în funcție de tipul intervenției nutriționale și de scopul propus.
Considerăm că o nouă perspectivă în eficientizarea suportului nutrițional și contracararea malnutriției proteice este de definire a fenotipurilor pe baza analizei compoziției corporale, care să permită totodată intervenția timpurie și îmbunătățirea evoluției pacientului critic.

Bibliografie

1. Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr MJ, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Bischoff SC, Singer P. Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):584-593. doi: 10.1016/j.clnu.2018.07.009
2. Ceniccola GD, Castro MG, Piovacari SMF, Horie LM, Corrêa FG, Barrere APN, Toledo DO. Current technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019 Jun;62:25-31. doi: 10.1016/j.nut.2018.11.028
3. Grasiela Konkolisc Pina de Andrade, Juliana Bonfleur Carvalho et al. Nutritional assessment team: body composition assessment protocol in hospitalized patients. Clinical Nutrition Open Science, 42, 4 2022. https://doi.org/10.1016/j.nutos.2022.02.006
4. Zheng Yii Lee, Charles Chin Han Lew, Mette M Berger et al. Nutrition during the acute phase of critical illness: discussions on NUTRIREA-3. The Lancet Respiratory Medicine, 11, 7, 7 2023. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(23)00214-X
5. Holmes CJ, Racette SB. The Utility of Body Composition Assessment in Nutrition and Clinical Practice: An Overview of Current Methodology. Nutrients. 2021 Jul 22;13(8):2493. doi: 10.3390/nu13082493.