Chirurgia laringiană cu LASER, în special utilizând laserul CO₂, este larg utilizată în practica ORL modernă pentru tratamentul leziunilor tumorale sau displazice ale corzilor vocale și al cancerelor laringiene în stadiile T1, T2 și unele T3. Această tehnică oferă avantaje considerabile, precum precizie crescută, hemostază eficientă și conservarea structurilor anatomice. Cu toate acestea, utilizarea laserului impune cerințe speciale privind managementul căilor aeriene care în acest context reprezintă o provocare majoră pentru medicul anestezist, în special din cauza necesității unui câmp operator liber și a riscului de incendiu.
Jet ventilation (ventilația cu jet) constituie o alternativă eficientă la intubația endotraheală convențională, oferind avantaje semnificative, dar implicând și riscuri specifice. Intubația endotraheală convențională poate limita accesul chirurgical și prezintă risc de incendiu. În acest context, jet ventilation s-a impus ca o tehnică alternativă frecvent utilizată pentru anestezia generală la acești pacienți.
Vom încerca sintetic să expunem principiile fiziologice, indicațiile, avantajele, limitările și complicațiile jet ventilation în chirurgia laser a laringelui, subliniind importanța unei colaborări interdisciplinare optime.
Principiile fiziologice ale jet ventilation
Jet ventilation presupune administrarea de jeturi de gaz la presiune înaltă printr-un sistem deschis, fără utilizarea unui tub endotraheal clasic. Ventilația se realizează printr-un mecanism diferit față de cel convențional.
Schimbul de gaze în jet ventilation se realizează prin:
• flux turbulent,
• efect Venturi,
• difuziune moleculară,
• mixing convectiv.
Expirația este pasivă și depinde de elasticitatea pulmonară și de permeabilitatea căilor aeriene.
Tipuri de jet ventilation
Jet ventilation supraglotică
Se realizează deasupra corzilor vocale, fiind mai puțin utilizată din cauza controlului limitat asupra ventilației.
Jet ventilation infraglotică (transtraheală)
Implică introducerea unui cateter prin membrana cricotiroidiană. Este mai eficientă, dar invazivă. Există și varianta tehnică de cateter transoral rezistent la efectul termic al LASER-ului.
Jet ventilation prin laringoscop
Este cea mai utilizată tehnică în chirurgia laser, permițând acces chirurgical optim și control satisfăcător al ventilației.
Indicații
Anestezia cu Jet ventilation este indicată în:
• microchirurgia laringiană,
• excizia leziunilor benigne endolaringiene (noduli, polipi, granuloame, chiste, laringocel intern, leziuni leucoplazice),
• papilomatoza laringiană,
• cancere laringiene T1, T2 și unele T3,
• intervenții unde tubul endotraheal limitează vizibilitatea (granuloame pe apofiza vocală a aritenoidului sau leziuni tumorale în glota posterioară, stenose subglotice sau traheale).
Avantaje
Câmp operator liber – absența tubului endotraheal permite vizualizarea completă a laringelui și crește precizia chirurgicală.
Reducerea riscului de incendiu
Eliminarea sondelor de intubație care pot prezenta pori sau pot fi penetrate cu fasciculul LASER chiar și folosind toate mijloacele de protecție necesare, scade riscul de aprindere.
Acces chirurgical optim
Facilitează intervențiile chirurgicale în zone anatomice dificile precum glota posterioară, regiunea interaritenoidiană, sau subglotic respectiv endotraheal înalt (stenose).
Dezavantaje și limitări
Controlul ventilator limitat având în vedere că volumul tidal nu poate fi monitorizat precis, iar ventilația este dificil de cuantificat.
Hipercapnie în condițiile în care eliminarea CO₂ poate fi insuficientă în intervenții chirurgicale prelungite.
Barotraumă datorită presiunilor crescute ce pot produce: pneumotorax, pneumomediastin, sau emfizem subcutanat.
Dependența de permeabilitatea căilor aeriene în condițiile în care orice obstrucție mecanică sau deformare a filierei anatomice respiratorii poate compromite ventilația. În acest context, panendoscopia ORL și evaluarea corectă a imagisticii CT sau RMN vor trasa indicația pentru acest tip de anestezie sau pentru cea prin intubație orotraheală.
Considerații anestezice
Pentru Inducția anesteziei se utilizează frecvent: anestezie intravenoasă totală (TIVA), propofol, opioide cu acțiune rapidă (remifentanil) și relaxante musculare.
TIVA este preferată ca metodă de menținere a anesteziei pentru a evita utilizarea gazelor volatile și riscurile asociate.
Monitorizarea include: ECG, tensiunea arterială, pulsoximetrie, capnografie (limitată), gazometrie arterială.
Riscuri specifice chirurgiei laser
Incendiul căilor aeriene, factorii implicați fiind: sursa de căldură (laser), oxidantul (oxigen), și eventual materialul inflamabil. Controlul fracției inspirate de oxigen (FiO₂ < 30-40%) este esențial.
Leziunile termice pot apărea în cazul sincronizării necorespunzătoare între ventilație și utilizarea laserului.
Complicațiile ce pot apărea sunt respiratorii precum hipoxie, hipercapnie sau atelectazii, complicații mecanice ce includ barotrauma sau leziuni traheale și complicații sistemice respectiv instabilitate hemodinamică sau reacții adverse medicamentoase.
Managementul complicațiilor implică întreruperea imediată a jet ventilation, conversia la ventilație convențională, intubație de urgență și monitorizarea intensivă.
Considerații postoperatorii
Pacienții necesită evaluare pentru: edem laringian (clinic și fibroscopic), disfonie sau detresă respiratorie (monitorizare atentă clinic și pulsoximetric în postoperator).
În situații de urgență și complicații precum cele de mai sus, se pot administra: corticosteroizi, oxygen și evident monitorizare în terapie intensivă.
În Spitalul Clinic Sfânta Maria folosim această tehnică de anestezie în microchirurgia LASER CO₂ a laringelui de circa 1 an. S-au putut practica intervenții chirurgicale pentru tumori ale corzilor vocale (în special benigne), granuloame ale apofizei vocale aritenoidiene, stenoze subglotice și traheale înalte și cordectomii posterioare pentru augmentarea spațiului glotic în diplegii laringiene postchirurgicale. Cercetarea doctorală a Doamnei Dr. Iuliana Vergu este în desfășurare, curba de învățare a acestui tip de anestezie în microchirurgia laringiană este pe panta ascendentă și am putut crea un algoritm de evaluare și stabilire a eligibilității pacienților pentru acest tip de anestezie. Există și pacienți reticenți care refuză acest tip de anestezie. Augmentarea instrumentarului dedicat cu variante tehnice speciale (laringoscop, cateter transoral, etc.) ne permite să lărgim gama indicațiilor pentru acest tip de anestezie în chirurgia laringiană cu LASER CO₂ și să oferim soluții diverse adaptate complexității cazurilor pe care le operăm sau particularităților anatomice ale pacienților.
Concluzii
Jet ventilation reprezintă o tehnică valoroasă în chirurgia laser a laringelui, oferind avantaje importante în ceea ce privește accesul chirurgical și reducerea riscului de incendiu. Cu toate acestea, utilizarea sa implică riscuri semnificative, necesitând experiență, monitorizare atentă și colaborare interdisciplinară. Alegerea tehnicii trebuie individualizată în funcție de pacient și de tipul intervenției. Jet ventilation este o tehnică valoroasă, dar complexă, necesitând experiență și monitorizare atentă.
Bibliografie:
1. Benumof JL, Hagberg CA. Benumof and Hagberg’s Airway Management. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2013.
2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.
3. Hagberg CA, Artime CA. Airway management in the adult. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Elsevier; 2015.
4. Nouraei SA, Ma E, Patel A, Howard DJ, Sandhu GS. Estimation of adult laryngeal dimensions and the implications for airway management. Anesthesiology. 2006;104(5):1020–1025.
5. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(4):227–231.
6. Slinger P, Campos JH. Anesthesia for thoracic surgery. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. Elsevier; 2015.
7. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2010;20(5):454-464.
8. Hunsaker DH. Jet ventilation and laryngeal surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 2000;33(1):91–111.
9. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK. Br J Anaesth. 2011;106(5):617–631.
10. Smith LP, Roy S. Operating room fires in otolaryngology: risk factors and prevention. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(5):659–665.
