Anestezia regională la pacient cu cale aeriană dificilă

Introducere
Calea aeriană dificilă este aceea în care un anestezist poate avea dificultăți, fie în ventilația pe mască fie în intubația traheală(1). Dificultatea ventilației pe mască sau a intubației este mai frecventă la pacienții cu comorbidități, cum sunt cei cu artrită reumatoidă, obezitate, sarcină sau malformații faciale. Toate acestea pun în valoare importanța tehnicilor de anestezie regională ca alternativă la anestezia generală.
Incidența ventilației dificile cu mască facială este de aproximativ 1,4%-7,5%, iar 0,15% din pacienți pot fi imposibil de ventilat. Din grupul de pacienți care nu au putut fi ventilați cu mască, 25% ar putea fi dificil de intubat(2,3).
Incidența intubației dificile variază între 1% și 8%, iar incidența intubației eșuate este aproximativ de 0,05% până la 0,35% (2,4). Deși mai puțin de 1 din 5.000 de cazuri obișnuite intră în categoria „nu se poate ventila, nu se poate intuba”, aproximativ 25% până la 46% dintre decesele legate de anestezie sunt asociate cu căile aeriene dificile(5,6).

În plus, incidența ventilației dificile cu mască și a intubației crește la pacienții cu afecțiuni concomitente care îi predispun la căi aerine dificile, cum ar fi artrita reumatoidă, obezitatea, sarcina și malformațiile faciale (tabelul 1)(4). Aceste constatări subliniază importanța tehnicilor de anestezie regională ca alternative la anestezia generală, atunci când este posibil.

Criteriile pentru selectarea anesteziei regionale
Pacienții care au un risc mare de ventilație pe mască sau intubație difficile, pot fi eligibili pentru anestezie regională, astfel evitând instrumentarea căii aeriene. Pacienții trebuie selectați cu mare atenție, luând în considerare atât tipul intervenției chirurgicale cât și particularitățile pacienților (tabelul 2).

Anestezia regională poate fi luată în considerare pentru proceduri scurte fără pierderi majore de sânge așteptate. Aceste intervenții chirurgicale includ artroscopiile ortopedice, multe proceduri urologice și chiar unele interventii periferice vasculare, cum ar fi crearea unei fistule arterio-venoase. Blocurile nervoase periferice și anestezia neuraxială ar trebui, de asemenea, luate în considerare atunci când riscul anesteziei generale îl depășește pe cel al anesteziei regionale, cum ar fi în cazul nașterilor prin cezariană. Anestezia generală poate fi mai potrivită pentru cazurile la care se așteaptă pierderi mari de sânge sau când tehnicile regionale nu pot asigura o analgezie adecvată.

Poziționarea pacientului și accesul căilor aeriene ar trebui luate în considerare, precum și cazurile lungi în care confortul pacientului în sala de operații poate exclude utilizarea anesteziei regionale ca anestezie de primă intenție. În aceste cazuri, suplimentarea blocurilor nervoase sau a anesteziei neuraxiale cu sedare sau analgezice suplimentare ar trebui făcută cu mare atenție la pacienții cu căi aeriene dificile și neasigurate(7).
Selecția pacienților este crucială în decizia de a opta pentru anestezia regională în locul anesteziei generale. Contraindicațiile absolute pentru blocul nervos periferic includ refuzul pacientului, infecția la locul puncției și alergia la anestezicele locale. Contraindicațiile relative ale blocului nervos periferic includ leziuni la locul puncției, o tulburare de coagulare sau o neuropatie preexistentă. Pentru anestezia spinală sau epidurală, contraindicațiile absolute includ coagulopatia, hipovolemia severă și netratată, hipertensiune intracranienă. Contraindicațiile relative ale anesteziei neuraxiale includ un pacient necooperant, sepsis, neuropatii preexistente sau boli demielinizante și patologii severe ale valvelor cardiace, cum ar fi stenoza aortică sau mitrală. Deformările spinale sau intervențiile chirurgicale anterioare la nivelul coloanei vertebrale pot, de asemenea, să excludă un pacient pentru anestezia neuraxială(8,9).
Candidații buni pentru anestezia regională ar trebui să poată rămâne calmi și destul de nemișcați pentru a tolera atât blocul sau anestezia neuraxială, cât și procedurile chirurgicale în timp ce sunt treji. Pacienții cu antecedente de claustrofobie pot fi incapabili să rămână liniștiți pe durata intervenției chirurgicale și pot necesita anestezie suplimentară.
În luarea deciziei de a utiliza anestezia regională pentru un pacient cu căi aeriene dificile recunoscute, anestezistul ar trebui să aibă expertiză în tehnici de anestezie regională și gestionare a căilor aeriene dificile, precum și să fie imediat disponibil în caz de urgență echipamentul pentru gestionarea și suportul căilor aeriene dificile (tabelul 3). Atât echipele chirurgicale, cât și cele de anestezie trebuie să comunice și să coopereze pentru a asigura siguranța pacientului.
Ideal ar fi să existe un acces ușor și direct către calea aeriană în cazul în care este necesară o intubație endotraheală neprogramată. Înainte de a începe, pacientul cu căi aeriene dificile ar trebui să fie informat cu privire la posibila conversie la anestezia generală și la eventuala necesitate a unei căi aeriene chirurgicale(7).

Complicații ale anesteziei regionale
Pentru un pacient cu căi aeriene dificile, opțiunea de a utiliza anestezia regională ca tehnică anestezică de primă intenție, ajută la evitarea posibilității de intubație la pacient treaz și rezolvă dilema întâlnită la decizia când și unde să fie extubat pacientul.
Realizarea blocului nervos periferic sau a blocului neuraxial poate fi dificilă sau chiar imposibilă. Pacienții care prezintă un risc pentru căi aeriene dificile pot avea și alte anomalii anatomice care împiedică procedurile regionale. Un exemplu în acest sens este pacientul cu spondilită anchilozantă(10,11).
Pacienții cu poliartrită reumatoidă prezintă provocări similare. Anestezia regională este adesea preferată pentru acest grup de pacienți; totuși, blocurile nervoase periferice și blocurile neuraxiale pot fi dificil de realizat din cauza contracturilor sau deformărilor care limitează poziționarea optimă(12).
Pacientele însărcinate, obeze, prezintă de asemenea, căi aeriene dificile din cauza mucoasei fragile, prezenței unui stomac plin și a țesutului adipos excesiv. Anestezia neuraxială este dificilă la acești pacienți din cauza dificultăților în identificarea punctelor de reper, un aport deosebit pentru reperarea spațiului peridural este utilizarea echografului(13).
În chirurgia ortopedică, pacienții pot experimenta, de asemenea, durere la plasarea tourniquet-ului, care este dificil de tratat în ciuda succesului procedurilor de anestezie regională. Pentru pacienții cu căi aeriene dificile, durerea de tourniquet poate fi gestionată prin dezumflarea tourniquetului mai frecvent în încercarea de a evita sedarea pacientului. Alegerea unei soluții adecvate de anestezie locală este foarte importantă pentru a asigura o analgezie adecvată, mai ales în cazul blocurilor de nerv sau spinale(14). Dacă intervenția chirurgicală durează mai mult decât durata blocării nervoase, atunci anestezistul poate avea nevoie să efectueze anestezie generală și să gestioneze o cale aeriană dificilă.
Situațiile de urgență pot apărea și pot duce la o intubație endotraheală neprogramată. Complicațiile anesteziei regionale pot include alergia adevărată neașteptată la anestezice locale, injectarea inadvertentă intravenoasă a anestezicelor locale sau toxicitatea sistemică a anestezicelor locale.
Blocurile spinale înalte sau totale, care duc la apnee și colaps cardiovascular, pot necesita, de asemenea, intubație neprogramată, de urgență. O altă situație care necesită posibila conversie la anestezie generală și instrumentarea căii respiratorii include instabilitatea hemodinamică neașteptată cauzată de pierderea de sânge, hipotermie, ischemie sau infarct miocardic. Fumătorii și pacienții cu boli reactive ale căilor respiratorii prezintă un risc crescut de laringospasm și bronchospasm. Pentru un pacient care poate fi dificil de intubat sau de ventilat cu mască, aceasta poate fi potențial catastrofală și chiar fatală(15).

Concluzii
Utilizarea anesteziei regionale de primă intenție permite evitarea instrumentării unei căi aeriene dificile, dar trebuie să fim avizați de faptul că potențialele probleme ale căii aeriene dificile rămân prezente. Este de mare importanță elaborarea unui plan anestezic adecvat pentru evitarea unor potențiale riscuri și menținerea siguranței pacientului.
Algoritmul prezentat aici este valoros pentru gestionarea anesteziei regionale și a rolului său în cazul pacienților cu căi aeriene dificile recunoscute. Conform acestui algoritm, după ce căile aeriene dificile sunt recunoscute, următorul pas este să se determine dacă intervenția chirurgicală poate fi efectuată în anestezie regională și să se stabilească cât de repede poate fi oprită intervenția în cazul în care apar dificultăți de control al căii aeriene. Anestezia regională este recomandabilă dacă operația poate fi întreruptă rapid sau dacă nu există dificultăți în accesarea căii aeriene în mijlocul intervenției chirurgicale (19).
Pentru cazurile în care anestezia regională nu reușește, opțiunile includ reîncercarea blocului sau conversia la anestezie generală folosind ca metodă intubația la pacient treaz. Anestezistul ar trebui să fie familiarizat cu aborul căilor aeriene dificile în cazurile în care anestezia regională poate fi contraindicată sau în situații de urgență.
În ansamblu, anestezistul ar trebui să aibă în vedere că, deși anestezia regională permite evitarea manipulării unei căi aeriene dificile, aceasta este încă prezentă; anestezistul ar trebui întotdeauna să fie pregătit să intubeze în cazul necesității conversiei la anestezia generală(20).

Bibliografie

1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock PAJr., Mercier D, Myatra SN, O’Sullivan EP, Rosenblatt WH, Sorbello M, Tung A. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2021; 118: 251–270
2. Shah PN, Sundaram V. Incidence and predictors of difficult mask ventilation and intubation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012;28(4): 451-455
3. Altun D, Kara H, Bozbora E, Ali A, Dinc T, Sonmez S, Buget M, Aydemir L, Basaran B, Tuğrul M, Camci E: The role of indirect laryngoscopy, clinical and ultrasonographic assessment in prediction of difficult airway. Laryngoscope 2021; 131:E555–60
4. Gupta S, Sharma KR, Jain D. Airway assessment: predictors of difficult airway. Indian J Anaesth. 2005;49(4):257-262.
5. Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway management. Br J Anaesth. 2012;109(Suppl 1):i68-i85.
6. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, et al. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology.2005;103(1):33-39.
7. Hagberg CA. Benumof and Hagberg’s Airway Management. E-Book. Elsevier Health Sciences; 2012.
8. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Spinal, epidural, & caudal blocks. In: Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2013.
9. Warren DT, Neal JM, Bernards CM. Neuraxial anesthesia. In: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al, eds. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2012.
10. Eipe N, Fossey S, Kingwell SP: Airway management in cervical spine ankylosing spondylitis: Between a rock and a hard place. Indian J Anaesth 2013; 57:592–595
11. Singh M, Chaudhary S, Arya AK, et al. Difficult airway with difficult regional anaesthesia for lower limb orthopaedic surgeries in patients with ankylosing spondylitis. What should we opt for? Sri Lankan J Anaesthesiol. 2012;20(1):39-42.
12. Samanta R, Shoukrey K, Griffiths R. Rheumatoid arthritis and anaesthesia. Anaesthesia. 2011; 66(12):1146-1159.
13. Eiamcharoenwit J, Itthisompaiboon N, Limpawattana P, Suwanpratheep A, Siriussawakul A: The performance of neck circumference and other airway assessment tests for the prediction of difficult intubation in obese parturients undergoing cesarean delivery. Int JObstet Anesth 2017; 31:45–50
14. Kumar K, Rallton C, Tawfic Q. Tourniquet application during anesthesia: “What we need to know?” J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016;32(4):424-430.
15. Gavel G, Walker RW. Laryngospasm in anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014;14(2):47-51
16. Mekonnen S, Eschete A, Desta K, et al. Maternal satisfaction and postoperative pain severity in mothers who undergo caesarean section under general and spinal anesthesia in Gandhi Memorial Hospital, Addis Ababa. Int J Anesth Res. 2014; 4(7): 294-299.
17. Nimmo SM, Harrington LS. What is the role of epidural analgesia in abdominal surgery? Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014;14(5):224-229.
18. Li J, Karmakar MK, Li X, et al. Regional hemodynamic changes after an axillary brachial plexus block: a pulsed-wave doppler ultrasound study. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(1):111-118.
19. Fleisher LA. Evidence-Based Practice of Anesthesiology. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013
20. Pascarela G, Costa F, Cataldo R, Del Buono R, Carassiti M, Agro FE. Regional anesthesia in predicted difficult airway: US strategy for SOS (standards of safety). Regional Anesthesia & Pain Medicine 2020; 56: 1235-1241.