Anestezia regională pentru chirurgia laparoscopică

Tradițional intervențiile laparoscopice erau efectuate cu anestezie generală (AG), în special datorită modificărilor respiratorii date de efectuarea pneumoperitoneului. Controlul adecvat al ventilației în anestezie generală este ideal în intervențiile laparoscopice. În ultimul timp utilizarea anesteziei regionale (AR), pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice, a luat o mare amploare și s-a remarcat ca o alternativă sigură pentru anestezie. Datele din literatură sugerează că anestezia regională, spinală, peridurală sau combinată spinală-peridurală, sunt sigure pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice. Avantajele utilizării AR includ: evitarea manipulării căii aeriene, pacient treaz cu respirație spontană, grețuri și varsături cu frecvență redusă, analgezie postoperatorie de bună calitate, mobilizare și recuperare precoce. Totuși, pot exista și efecte secundare nedorite ale AR legate de nivelul ridicat al blocului senzorial, uneori cu hipotensiune severă, dureri sau disconfort la nivelul umerilor datorate iritației diafragmatice și uneori dificultăți respiratorii datorate pneumoperitoneului.

Particularitățile anestezice în chirurgia laparoscopică sunt legate de modificările fiziopatologice ce apar ca urmare a instalării pneumoperitoneului și poziționarea pacientului pe masa de operație. Alte particularități sunt legate de faptul că hemoragia poate fi uneori dificil de evaluat și de stăpânit laparoscopic, există riscul de leziuni viscerale greu de decelat, iar durata intervenției chirurgicale, în unele situații, poate să fie de lungă durată. Anestezistul trebuie să fie avizat și să cunoască modificările fiziopatologice care apar în urma pneumoperitoneului și să fie pregătit să prevină, să detecteze și să trateze eventualele complicații din timpul intervenției chirurgicale.
Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt multiple și ele sunt reprezentate în special de faptul că trauma chirurgicală este minimă, durerea postoperatorie este de mai mică intensitate, recuperarea postoperatorie este mai rapidă, iar durata de spitalizare este mai scurtă. Anestezia generală cu ventilație controlată se pare că este cea mai bună alternativă pentru intervențiile laparoscopice, dar în anumite cazuri selectate se poate opta și pentru anestezia regională.

Anestezia regională
AR pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice, a câștigat popularitate doar recent, în principal datorită îngrijorării legate de riscul de aspirație și apariția tulburărilor respiratorii legate de instalarea pneumoperitoneului la un pacient conștient. Pe de altă parte AR are și multiple avantaje, prin comparație cu AG, în principal prin faptul că asigură o recuperare mai rapidă, analgezie postoperatorie eficientă, evitarea manipulării căii aeriene, scăderea duratei de internare, costuri mai reduse și incidența grețurilor și vărsăturilor postoperatorii scăzută. În trecut, utilizarea AR pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice se limita la pacienții cu co-morbidități severe, la care s-a demonstrat că avea beneficii. Sunt evidențe clare că utilizarea AR pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice la pacientul conștient, produce modificări ale mecanicii respiratorii și a gazelor sanguine de mică amploare. Sunt multiple tehnici de anestezie regională care por fi utilizate în siguranță în intervențiile laparoscopice.
Tehnicile anestezice regionale utilizate în intervențiile chirurgicale laparoscopice abdominopelvine se împart în două categorii: tehnici anestezice neuraxiale (blocurile regionale neuraxiale) și tehnici anestezice periferice (blocurile regionale periferice). 

Blocurile neuraxiale includ administrarea intratecală sau peridurală de anestezic local și/sau opioid și blocul paravertebral cu anestezic local. Blocurile periferice utilizate pentru anestezia regională abdominală sunt blocurile de plan (plane blocks). În loc să se injecteze anestezicul local direct în jurul unui nerv, ca și în blocurile convenționale de nerv periferic, în blocurile de plan se utilizează volume mai mari de anestezic local de concentrație mai mică, pentru a infiltra planul interfascial traversat de nerv.
Blocurile neuraxiale asigură anestezie chirurgicală și analgezie postoperatorie. Pentru analgezia postoperatorie de durată anestezicele locale se administrează continuu peridural sau intratecal prin intermediul unui cateter. Existența receptorilor pentru opioide la nivelul măduvei, permite administrarea intratecală sau peridurală a anestezicelor opioide pentru analgezie. Prin contrast, receptorii pentru opioide nu se găsesc la nivelul sistemului nervos periferic. Opioidele administrate intratecal, la fel ca în administrarea sistemică, produc depresie respiratorie într-o manieră dependentă de doză și se asociază și cu alte efecte secundare nedorite cum sunt grețurile și vărsăturile, pruritul. Totuși, morfina utilizată intratecal ca parte a protocolului de analgezie multimodală ERAS, facilitează scurtarea timpului de internare după intervențiile majore laparoscopice.

Anestezia peridurală
S-a demonstrat că este o tehnică sigură pentru intervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului inferior, asigurând o analgezie postoperatorie foarte bună și cu o rată mică a complicațiilor. Se utilizează în siguranță și pentru intervențiile laparoscopice efectuate în abdomenul superior și nu determină modificari importante asupra mecanicii respiratorii. Eficiența anesteziei peridurale, cât și a analgeziei postoperatorii, poate fi crescută și prelungită prin utilizarea adjuvantelor împreună cu anestezicele locale. Anestezia periduală se utilizează cu succes la pacienții la care AG incumbă riscuri mari, asigurând și o foarte bună analgezie postoperatorie. În timp ce analgezia peridurală toracică asigură o analgezie foarte eficientă, există și unele dezavantaje. Unul dintre acestea este reprezentat de faptul că pacientul trebuie să rămână internat și monitorizat. Există și riscul apariției hipotensiunii, a abcesului sau hematomului peridural. Din aceste motive, analgezia peridurală toracică se utilizează pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice care presupun internarea continuă a pacienților, cum sunt rezecțiile colorectale laparoscopice. Pentru chirurgia majoră laparoscopică colorectală analgezia peridurală toracică are avantajul că asigură o analgezie foarte bună, scade consumul de opioide, grăbește reluarea funcției gastrointestinale și îmbunătățește toleranța la alimentația orală.

Anestezia spinală
Anestezia spinală este mai fezabilă și asigură condiții laparoscopice chirurgicale mai bune printr-o relaxare musculară mai profundă și o recuperare rapidă. În literatură este descrisă utilizarea în siguranță a anesteziei spinale pentru intervențiile laparoscopice atât din etajul abdominal superior cât și din cel inferior. Principalele avantaje ale anesteziei spinale sunt reprezentate de: pacient treaz care respiră spontan; lipsa instrumentării căii aeriene; incidența scăzută a grețurilor și vărsăturilor postoperatorii; asigurarea unei analgezii postoperatorii eficiente și recuperarea rapidă. Există totuși câteva îngrijorări legate de utilizarea anesteziei spinale în chirurgia laparoscopică. Incidența hipotensiunii arteriale poate să ajungă până la 20,5% și poate fi agravată de poziția anti-Trelenburg și presiunea crescută intraabdominală. Aceasta poate fi prevenită prin hidratarea adecvată a pacientului, reducerea flectării capului, reducerea presiunii intraabdominale și utilizarea de vasopresoare. Incidența durerilor în umăr variază între 25% și 43% și poate fi neplăcută pentru pacient în perioada postoperatorie. Etiologia sa ar fi iritația peritoneului subdiafragmatic determinată de pneumoperitoneul cu bioxid de carbon. Aceasta poate fi redusă în intensitate prin utilizarea unei presiuni intraabdominale scăzute de 8-10 mmHg, instilarea de anestezic local în cavitatea peritoneală și utilizarea de opioide parenteral. Modificările mecanicii respiratorii datorate pneumoperitoneului, pot determina creșterea PaCO2 prin absorbția acestuia din peritoneu, rezultând și modificări ventilatorii, dar se pare că aceste modificări sunt nesemnificative atât pentru PaO2 cât și pentru PaCO2 în timpul intervențiilor chirurgicale laparoscopice în anestezie spinală.
Anestezia combinată spinală-peridurală
Utilizarea anesteziei combinate spinală-peridurală oferă multe avantaje pe lângă cele două tehnici singure, în primul rând instalarea mai rapidă față de blocul peridural, utilizarea unor doze mai mici de anestezic local intratecal. Asigură o analgezie postoperatorie foarte eficientă și permite mobilizarea precoce a pacientului, iar incidența complicațiilor este foarte mică.
Blocul paravertebral
Acest tip de bloc anestezic presupune administrarea anestezicului local lateral de spațiul peridural, la emergența rădăcinilor nervilor spinali. Are o durată mai lungă de acțiune, asigurând o bună analgezie postoperatorie. Dezavantajul acestui tip de bloc este că necesită injectări seriate bilaterale și la mai multe nivele paravertebrale.

Blocurile periferice de plan
Cele mai utilizate blocuri de nerv la nivelul peretelui abdominal pentru chirurgia laparoscopică sunt reprezentate de:
– Blocul de drept abdominal
– Blocul ilioinghinal și iliohipogastric
– Blocul de plan transvers abdominal (TAP)
– Blocul de plan transvers abdominal medioaxilar
– Blocul de plan transvers abdominal subcostal (OSTAP)
– Blocul anterior de pătrat lombar (AQLB)
– Blocul lateral de pătrat lombar (LQLB)
– Blocul posterior de pătrat lombar (PQLB)
În concluzie, putem afirma că utilizarea anesteziei regionale pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice este sigură, are efecte secundare minime, acestea putând fi ușor corectate cu medicația existentă. AR poate avea unele avantaje față de AG, cum sunt lipsa manipulării căii aeriene, menținerea respirației spontane, analgezie postoperatorie foarte bună, incidența scăzută a grețurilor și vărsăturilor postoperatorii, recuperare rapidă și mobilizare precoce, cu scăderea riscului de tromboză venoasă profundă. Tehnicile de anestezie regională pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice depind în mare măsură de experiența și competența anestezistului.

Bibliografie
1. Bajwa SJ, Kulshrestha A. Anaesthesia for laparoscopic surgery: General versus Regional anaesthesia. Journal of Minimal Acces Surgery 2016,12(1): 1-10
2. Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khoury SI. Anesthesia for laparoscopy: a review. J Clin Anesth. 2006; 18(1): 67-78.
3. Santoro E, Colace L, Pedulla G, Pullano C. Spinal and Epidural Anesthesia for Laparoscopic Abdominal Surgery: 84 Procedures. World J of Surgery and Surgical Research 2021,4, 1334-1339
4. Corda Teixeira JS, Correia MJD, Haas A, Tralhao A. Continuous spinal anaesthesia for partial gastrectomy in an adult patients in an unrepaired tetralogy of Fallot. Cardiol Young. 2019;29(6):845-6.
5. Cotugno M, Dallaglio M, Cantadori L, Villani F, Martens D, Cantoni F, et al. Right open nephrectomy under combined spinal and peridural operative anaesthesia and analgesia: A new anesthetic approach in abdominal surgery. Arch It Urol Androl. 2020;91(4):267-8.
6. Hayashi K, Murata K, Naito A, Kagawa Y, Kawai K, Mori R, et al. A case of resection of obstructive colon cancer associated with aspiration pneumonia, under combined epidural-spinal anaesthesia. Gan Kagaku Ryoho. 2017;44(12):1970-2.
7. Tatulli F, Delcuratolo A, Caraglia A, Notarnicola A, Carbone FPN, Caputi A. Three trocar laparoscopic cholecistectomy under spinal anesthesia in a patients with asthma. Giorn Chir. 2018;39(3):188-90.
8. Bayrat K, Altintas Y. Comparing laparoscopic cholecistectomy in patients with chronic obstructive pulmonary disease under spinal anaesthesia and general anaesthesia. BMC Surg. 2018;18(1):65.
9. Gautam B, Baral B. Spinal anaesthesia for laparoscopic cholecistectomy in Parkinson disease. JNMA J Nepal Med Assoc. 2018;56(211):701-4.
10. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: A literature survey with metanalisis of 613 patients. Neurosurg Rev. 2003;26(1):1-49. 23. Kumar CM, Corbet WA, Wilson RG. Spinal anaesthesia with microcatheter in high risk patients undergoing colorectal cancer and other major abdominal surgery. Surg Oncol. 2008;17(2):73-7.
11. van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, van den Borne BE, van der Ham WG, Wildsmith JA. Segmental spinal anaesthesia for cholecystectomy in a patient with severe lung disease. Br J Anaesth 2006;96:464-6.
12. Mane RS, Patil MC, Kedareshvara KS, Sanikop CS. Combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic appendectomy in adults: A case series. Saudi J Anaesth 2012;6:27-30.
13. Kang RA, Chin KJ, Gwak MS, Kim GS, Choi SJ, Kim JM, et al. Bilateral single-injection erector spinae plane block versus intrathecal morphine for postoperative analgesia in living donor laparoscopic hepatectomy: a randomized non-inferiority trial. Reg Anesth Pain Med. 2019;44(12):1059–65.
14. Aydin G, Aydin O. The efficacy of ultrasound-guided paravertebral block in laparoscopic cholecystectomy. Med. 2018;54(5):2–9.
15. Oh TK, Lee SJ, Do SH, Song IA. Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32(2):545–52.
16. Wu L, Wu L, Sun H, Dong C, Yu J. Corrigendum: effect of ultrasound-guided peripheral nerve blocks of the abdominal wall on pain relief after laparoscopic cholecystectomy. J Pain Res. 2020;13:2169.
17. Hamid HKS, Ahmed AY, Alhamo MA, Davis GN. Efficacy and safety profile of rectus sheath block in adult laparoscopic surgery: a meta-analysis. J Surg Res. 2021;261:10–7.
18. Wu RC, Jensen CC, Douaiher J, Madoff RD, Kwaan MR. Transversus abdominis plane block in laparoscopic colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2019;62(10):1248–55.