Antrenamentul mersului asistat robotic la pacienții cu leziuni medulare

Capacitatea de mers după o leziune a măduvei spinării (LM) este foarte variabilă și depinde în primul rând de severitatea și nivelul leziunii, precum și de gradul de prezervare motorie și senzorială de sub nivelul lezional. Dacă cei cu leziuni motorii complete (AIS A și B) își recapătă rareori o capacitate de mers semnificativă, persoanele cu leziuni motorii incomplete ([AIS] C și D) au o probabilitate mai mare de a-și recăpăta funcția de mers, până la 69% pentru pacienții cu AIS C și 87% pentru pacienții cu AIS D, desigur și în funcție de nivelul lezional.

Pe baza datelor statistice existente la nivel global, Consortium for Spinal Cord Medicine, menționează că refacerea neurologică se produce în proporție de peste 50% în primele două luni după leziune, după care procesul continuă cu o rată mai redusă după 3-6 luni. Procesul de refacere este în parte spontan, în cadrul istoriei naturale a bolii, dar poate fi augmentat datorită intervenției specifice în cadrul serviciilor de reabilitare medicală, fără a exista până la ora actuală date concludente cu privire la raportul dintre cele două procese. Refacerea funcțiilor motorii și senzitive depinde de localizarea și extinderea injuriei inițiale, constatându-se că leziunile incomplete beneficiază de o refacere mai rapidă și mai extinsă decât leziunile complete, la baza acestor transformări stând fenomene complexe de neuroplasticitate.
O serie de alți factori, precum vârsta sau condițiile patologice asociate influențează major recuperarea capacității ambulatorii. Modificările neuroplastice care stau la baza refacerii neurologice pot fi stimulate de intervenții terapeutice avansate (antrenamentul intensiv cu dispozitive robotice, stimulare electrică funcțională, stimularea epidurală), precum și de agenți farmacologici.
Capacitatea funcțională de mers este evaluată în mod obișnuit folosind măsurători standardizate, cum ar fi testul de mers pe 10 metri (10MWT), testul de mers pe 6 minute (6MWT) și indicele de mers pentru leziuni ale măduvei spinării (WISCI II). O viteză de mers de 0,5-0.6 m/s la testul 10MWT este un prag relevant clinic, deoarece pacienții care ating această viteză au șansa să se deplaseze independent în comunitate, în loc să folosească scaunul rulant. Forța musculară a extremităților inferioare, vârsta și controlul echilibrului sunt, de asemenea, predictori semnificativi ai capacității de mers și ai deplasării în comunitate. Pacienții care prezintă inițial o forță ≥ 2 la nivelul flexorului șoldului și a extensorului genunchiului au un prognostic favorabil privind recuperarea ambulației comunitare. Persoanele cu leziuni medulare cuprinse între T2 și T9, prezintă un grad suficient de control la nivelul trunchiului, sunt capabili să mențină poziția ortostatică folosind orteze și să se deplaseze cu ajutorul unui cadru rolator. Leziunile situate sub nivelul T11 au un potențial de ambulație avansat, dacă utilizează orteze, iar cei cu leziuni sub nivel L3 sunt de cele mai multe ori capabili să se deplaseze independent în comunitate. Măsurătorile standardizate ale rezultatelor și reabilitarea timpurie și intensivă sunt esențiale pentru optimizarea recuperării mersului.
Reabilitarea mersului la pacienții cu leziuni medulare se bazează pe antrenament locomotor intensiv, asistat manual sau robotic, stimulare electrică funcțională, neuromodulație și integrarea acestor metode în programe personalizate, adaptate severității și vechimii leziunii.
Antrenamentul mersului asistat robotic (RAGT- robotic assisted gait trainning) reprezintă o modalitate terapeutică susținută de dovezi științifice, asociată reabilitării convenționale pentru pacienții cu leziuni ale măduvei spinării (LM), în special pentru cei cu leziuni incomplete. Mai multe recenzii sistematice și meta-analize demonstrează că RAGT poate îmbunătăți funcția de mers, rezistența și independența funcțională, în special în fazele subacute și acute ale LM. De exemplu, s-a demonstrat că după antrenamentul RAGT se constată îmbunătățirea distanței de mers, forței membrelor inferioare și mobilității funcționale comparativ cu antrenamentul mersului pe sol, cele mai mari beneficii observându-se la pacienții cu LM incomplete în stadiul acut.
RAGT este livrat, în general, utilizând fie exoschelete, fie dispozitive de tip end-effector, cel mai adesea cu susținerea greutății corporale. Protocoalele implică de obicei sesiuni frecvente (de exemplu, 5–6 ori pe săptămână) pe parcursul mai multor săptămâni, dar doza și momentul optim de inițiere a tratamentului rămân încă în studiu. Profilul de siguranță al acestor dispozitive este, în general, favorabil, cu puține evenimente adverse raportate. Deși RAGT îmbunătățește parametri precum viteza de mers, lungimea pasului și rezistența, amploarea beneficiului poate varia în funcție de restantul motor funcțional.
Studii clinice recente indică faptul că antrenamentul mersului asistat robotic (RAGT) nu este superior antrenamentului convențional al mersului în ameliorarea vitezei sau distanței de mers pe termen lung, dar poate oferi avantaje în îmbunătățirea echilibrului, a scorurilor funcționale și a forței membrelor inferioare, în special în anumite subgrupuri. Meta-analizele și studiile randomizate controlate arată că atât RAGT, cât și antrenamentul convențional pe sol duc la îmbunătățiri semnificative ale funcției de mers, dar comparațiile directe nu evidențiază diferențe semnificative în viteza de mers (10-MWT) sau distanță (6-MWT). Totuși, RAGT este asociat cu îmbunătățiri mai mari ale stabilității mersului (Timed Up and Go), independenței funcționale (WISCI-II, SCIM) și scorurilor motorii ale membrelor inferioare, mai ales la pacienții cu leziuni mai severe. Pacienții cu LM acute (<6 luni post-traumă), motor-incomplet (ASIA C/D), în special cei cu scoruri motorii mai mari ale membrelor inferioare, înregistrează, de asemenea, câștiguri funcționale consistente în urma antrenamentului RAGT, inclusiv creșteri mai mari ale distanței de mers, forței membrelor inferioare și mobilității comparativ cu antrenamentul convențional. Aceste beneficii sunt cele mai evidente atunci când RAGT este inițiat devreme în procesul de recuperare și livrat cu intensitate și frecvență mai mari.
Pentru LM cronice incomplete, RAGT oferă îmbunătățiri modeste ale vitezei de mers, echilibrului și fitness-ului cardiorespirator, dar antrenamentul convențional al mersului rămâne mai rentabil în acest subgrup. Vârsta, sexul și nivelul leziunii nu influențează semnificativ răspunsul la RAGT, dar amploarea beneficiului este cea mai mare la pacienții mai tineri și cei cu timp mai scurt de la leziune.
Antrenamentul mersului asistat de robot nu și-a dovedit, până în prezent, eficacitatea în restabilirea mersului independent la pacienții cu leziuni complete ale măduvei spinării. Literatura medicală arată în mod constant că, deși persoanele cu leziuni medulare complete (Scala ASIA A și B) pot experimenta îmbunătățiri ale unor manifestări asociate, cum ar fi spasticitatea, durerea, afectarea cardio-vasculară, cu ajutorul exoscheletului, nu există dovezi că antrenamentul de mers asistat de robot duce la recuperarea ambulației independente la această populație.
Meta-analizele și analizele sistematice indică faptul că achizițiile funcționale în performanța la mers (de exemplu, testul de mers de 10 metri, testul de mers de 6 minute) sunt observate în principal, așa cum am mai precizat, la pacienții cu leziuni medulare incomplete, nu la cei cu leziuni complete. Pentru leziunile medulare complete, principalele beneficii sunt limitate la domenii non-ambulatorii, cum ar fi îmbunătățirea stării de bine, reducerea spasticității și potențialele câștiguri ale calității vieții, dar nu și îmbunătățiri semnificative ale vitezei mersului, distanței sau independenței funcționale.
Analizele cost-eficiență sugerează, de asemenea, că, deși antrenamentul robotic la suprafață poate oferi unele ameliorări al indicatorilor precum anii de viață ajustați în funcție de calitatea vieții (QALY) în leziunile medulare complete, acestea nu sunt legate de restabilirea funcției de mers, iar intervenția este mai costisitoare decât antrenamentul convențional.
În concluzie, cu ajutorul antrenamentului locomotor robotic, majoritatea persoanelor cu leziuni motorii incomplete pot recăpăta un anumit grad de capacitate de mers, adesea suficientă pentru deplasarea în gospodărie sau în comunitate, în timp ce cele cu leziuni motorii complete au perspective limitate de mers independent, dar pot obține beneficii secundare, cum ar fi ameliorarea spasticității, diminuarea durerii și creșterea rezistenței cardiovasculare.

Bibliografie:

1. Consortium for Spinal Cord Medicine. Outcomes following traumatic spinal cord injury: clinical practice guidelines for health-care professionals. J Spinal Cord Med 2000;23(4):289-316.
2. Ramer LM, Ramer MS, Steeves JD. Setting the stage for functional repair of spinal cord injuries: a cast of thousands. Spinal Cord 2005; 43: 134–61.
3. van Middendorp JJ, Hosman AJ, Donders AR, Pouw MH, Ditunno JF Jr, Curt A, Geurts AC, Van de Meent H; EM-SCI Study Group. A clinical prediction rule for ambulation outcomes after traumatic spinal cord injury: a longitudinal cohort study. Lancet. 2011 Mar 19;377(9770):1004-10.
4. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11(11).
5. Cheung EYY, Ng TKW, Yu KKK, Kwan RLC, Cheing GLY. Robot-Assisted Training for People With Spinal Cord Injury: A Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Nov;98(11):2320-2331.e12.
6. Holanda LJ, Silva PMM, Amorim TC, Lacerda MO, Simão CR, Morya E. Robotic assisted gait as a tool for rehabilitation of individuals with spinal cord injury: a systematic review. J Neuroeng Rehabil. 2017 Dec 4;14(1):126.
7. Schwartz I, Meiner Z. Robotic-assisted gait training in neurological patients: who may benefit? Ann Biomed Eng. 2015 May;43(5):1260-9.
8. Bin L, Wang X, Jiatong H, Donghua F, Qiang W, Yingchao S, Yiming M, Yong M. The effect of robot-assisted gait training for patients with spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. Front Neurosci. 2023 Aug 22;17:1252651.
9. Swank C, Gillespie J, Arnold D, Wynne L, Bennett M, Meza F, Ochoa C, Callender L, Sikka S, Driver S. Overground Robotic Exoskeleton Gait Training in People With Incomplete Spinal Cord Injury During Inpatient Rehabilitation: A Randomized Control Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2025 Sep;106(9):1320-1330.
10. Khande CK, Verma V, Regmi A, Ifthekar S, Sudhakar PV, Sethy SS, Kandwal P, Sarkar B. Effect on functional outcome of robotic assisted rehabilitation versus conventional rehabilitation in patients with complete spinal cord injury: a prospective comparative study. Spinal Cord. 2024 May;62(5):228-236.
11. Liu W, Chen J. The efficacy of exoskeleton robotic training on ambulation recovery in patients with spinal cord injury: A meta-analysis. J Spinal Cord Med. 2024 Nov;47(6):840-849.
12. Arroyo-Fernández R, Menchero-Sánchez R, Pozuelo-Carrascosa DP, Romay-Barrero H, Fernández-Maestra A, Martínez-Galán I. Effectiveness of Body Weight-Supported Gait Training on Gait and Balance for Motor-Incomplete Spinal Cord Injuries: A Systematic Review with Meta-Analysis. J Clin Med. 2024 Feb 15;13(4):1105.
13. Pinto D, Heinemann AW, Chang SH, Charlifue S, Field-Fote EC, Furbish CL, Jayaraman A, Tefertiller C, Taylor HB, French DD. Cost-effectiveness analysis of overground robotic training versus conventional locomotor training in people with spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2023 Jan 21;20(1):10.