Aspecte imagistice post-terapeutice în patologia non-neoplazică la nivel sinusal – prezentări de caz

Post-therapeutic imaging findings in non-neoplastic sinus pathology – case presentations

Abstract

The nasal cavity and the paranasal sinuses—maxillary, ethmoid, sphenoid, and frontal—are collectively referred to as the sinus tract. A variety of non-neoplastic lesions involving the sinus tract are encountered in clinical practice [1].

Sinus pathology encompasses sinusitis as well as benign and malignant lesions [2]. These can range from simple nasal polyps to infectious polypoid granulomatous lesions and malignancies [3].

The most common causes of non-neoplastic pathology are allergic, antigenic, and obstructive in nature, as the sinus region is exposed to various infectious agents, chemicals, antigens, mechanical forces, and other factors [4].

Common presenting symptoms include nasal obstruction, nasal discharge, epistaxis, facial swelling, and orbital and aural symptoms [5].

Evaluarea imagistică a căilor de drenaj sinusal

Este necesară o înțelegere adecvată a funcției și anatomiei sinusale, împreună cu tehnicile de chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor (FESS), pentru evalua patologia tractului sinusal [2]

Complexul ostiomeatal este cel mai frecvent loc al bolii inflamatorii și servește drept cale finală de drenaj pentru sinusurile maxilar, etmoidal anterior și frontal către meatul mijlociu [6].

Evaluarea permeabilității căilor de drenaj sinusal este crucială, deoarece aceste ostiumuri și recesuri sunt ținte în timpul FESS [6].

La examinările imaginistice, o descriere a afecțiunii sinusurilor trebuie să includă tipul și localizarea, prezența îngroșării mucoasei, opacifierea sau prezenta maselor intrasinusale, precum și modificările osoase asociate (eroziunea, scleroza sau expandarea sinusurilor) [6].

Opacifierea cu atenuare ridicată reprezintă de obicei secreții vâscoase sau deshidratate, dar ridică și posibilitatea coexistenței unor infecții fungice [6].

Radiologul trebuie să caute cu atenție cauzele și complicațiile potențiale ale afecțiunilor sinusale, cum ar fi o tumoră obstructivă și răspândirea infecției la nivel orbitar, encefalic sau osos [6].

Tomografia computerizată (CT) este obligatorie dacă pacientul urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale, pentru a ghida chirurgul cu privire la extinderea bolii și la variantele anatomice [7].

CT în plan coronal arată cel mai bine complexul ostiomeatal și se corelează cu endoscopia [6].

Planul axial este valoros pentru identificarea lamelei bazale, care împarte sinusurile etmoidale anterioare și posterioare. Ostiumul sfenoidal și recesul sfeno-etmoidal sunt, de asemenea, bine reprezentate pe imaginile axiale [6].

Utilizarea planului sagital, adesea mai puțin utilizat, permite o evaluare excelentă a recesului frontal și a căii de drenaj a sinusului frontal [8]. Imaginile sagitale arată, de asemenea, drenajul celulelor aeriene etmoidale anterioare în meatul mijlociu și al celulelor aeriene etmoidale posterioare în recesul sfenoetmoidal [6].

S-a demonstrat că IRM este superioară tomografiei computerizate pentru evaluarea structurilor de țesut moale în afecțiunile cavității nazale [9].

Conținutul proteic al secrețiilor sinonazale poate influența intensitatea semnalului atât pe imaginile ponderate T1, cât și pe cele ponderate T2, generând diverse combinații de semnale hipointense sau hiperintense. Intensitatea semnalului pe imaginile ponderate T1 se modifică de la hipointens la hiperintens pe măsură ce concentrația de proteine ​​din secrețiile sinonazale crește. În schimb, intensitatea semnalului pe imaginile ponderate T2 trece de la hiperintens la hipointens odată cu creșterea concentrației de proteine [10].

Secvenţa de difuzie este de obicei utilizată pentru caracterizarea leziunilor benigne și maligne, precum și pentru detectarea infecțiilor [11]. Valorile scăzute ale coeficientului de difuzie aparentă arată o difuzie restricționată a moleculelor de apă în țesuturile sinusale sau înconjurătoare [12]. Deci, leziunile infectate ale tractului sinusal pot fi diferențiate de cele normale cu această secvență [12].

Rinosinuzita.

Rinosinuzita este definită ca inflamația mucoasei nazale și a sinusurilor și este considerată una dintre cele mai frecvente afecțiuni la om, afectând 5–10% din populație, în funcție de origine. Majoritatea cazurilor sunt de natură inflamatorie și/sau alergică nespecifică [13].

Această patologie este caracterizată prin două sau mai multe simptome: congestie nazală, secreții nazale, secreții postnazale, durere sau presiune facială și reducerea sau pierderea mirosului [14].

În cazul sinuzitei acute investigațiile suplimentare examenului clinic sunt rareori necesare, cu excepția situațiilor în care apar complicații [15].

În Fig. 1 este prezentat cazul unei paciente de 63 ani cu DSN și rinosinuzită maxilo-etmoido-sfenoidală și rinită hipertrofică, cu 2 examinări CT seriate în plan axial, în fereastră tisulară (A,C) și fereastră de os (B,D).

Prima examinare CT a pus în evidență modificări structurale și inflamatorii asimetrice bilaterale. La nivelul sinusului maxilar drept s-a decelat o acumulare fluidă semnificativă, asociată strâns cu o întrerupere focală a peretelui său lateral; etiologia ei fiind cel mai probabil legată de o eroziune inflamatorie de vecinătate sau de o fistulă de cauză odontogenă. Contralateral, la nivelul sinusului maxilar stâng, s-a documentat o îngroșare mucoasă cu aspect pseudopolipoid, fără afectarea integrității corticalei osoase.

Ulterior intervenției chirurgicale de turbinotomie bilaterală parcelară, pacienta a fost reevaluată imagistic. Noua examinare CT de control a confirmat statusul postoperator la nivelul foselor nazale, evidențiind reducerea volumetrică a cornetelor inferioare, procedură ce s-a limitat strict la spațiul respirator nazal, conform protocolului chirurgical stabilit. Vizualizarea sinusului maxilar drept a relevat însă o dinamică patologică particulară prin instalarea unui proces marcat de hiperostoză a pereților sinusali. Această îngroșare osoasă reactivă, apărută în plus față de aspectul fluid descris la examinarea inițială, reprezintă un marker imagistic cert al unei reacții osteogenice și al unei remodelări osoase secundare, determinate de persistența unui stimul infecțios-inflamator cronic local.

Fig. 1 – Examinări CT – A (fereastră tisulară), B (ferestră osoasă) din data de 22.11.2023 și C (fereastră tisulară), D (ferestră osoasă) din data de 17.01.2024

Rinosinuzita cronică este definită ca inflamația sinusurilor paranazale și a mucoasei nazale care persistă timp de douăsprezece săptămâni sau mai mult [14].

Metoda de imagistică preferată pentru sinuzita cronică este tomografia computerizată, care contribuie la orientarea planificării chirurgicale prin confirmarea diagnosticului [16].

O metodă suplimentară de caracterizare a patologiei (inclusiv acumularea de lichid, iritarea mucoasei și formațiunile tumorale) este examinarea prin rezonanţă magnetică [12].

Atunci când vine vorba despre determinarea gradului afecțiunilor sinonazale și despre identificarea diverselor secreții și formațiuni, precum polipii și mucocelurile, examinarea IRM oferă rezultate superioare tomografiei computerizate [17].

Chirurgia endoscopică a sinusurilor a fost larg acceptată în tratamentul rinosinuzitei cronice (CRS), după eșecul tratamentului medicamentos [16]. FESS se bazează pe teoria conform căreia, ostiul sinusului maxilar reprezintă zona cea mai importantă în patogeneza rinosinuzitei cronice și recurente [18].

Este și cazul unei paciente de 36 ani cu rinosinuzită cronică acutizată maxilar stânga (Fig. 2), la care evaluarea imagistică inițială prin IRM preoperatorie, realizată în anul 2020, a evidențiat modificări sinuzale bilaterale asimetrice. La nivelul sinusului maxilar drept s-a decelat o imagine compatibilă cu un voluminos chist de retenție, în timp ce la nivelul sinusului maxilar stâng s-a documentat o acumulare fluidă neomogenă ce ocupa cvasicomplet cavitatea sinusală, asociată cu o marcată îngroșare de mucoasă, modificări survenite pe fondul unei hipertrofii a cornetelor nazale. În contextul persistenței și acutizării simptomatologiei de rinosinuzită cronică, pacienta a fost supusă în acel an primei intervenții chirurgicale endonazale de tip FESS. În anul 2021, evoluția clinică a impus o nouă reevaluare, de data aceasta prin tomografie computerizată. Examinarea a relevat un sinus maxilar drept liber, confirmând remisia formațiunii chistice, însă la nivelul sinusului maxilar stâng s-a evidențiat persistența unei îngroșări de mucoasă și a unei acumulări fluide, de data aceasta cu nivel hidroaeric, indicator cert al unui episod de acutizare infecțioasă secundar unui defect de drenaj persistent. În urma acestor constatări imagistice, s-a practicat o reintervenție chirurgicală prin abord FESS pentru revizia și permeabilizarea complexului ostiomeatal stâng. Evaluarea imagistică prin IRM, efectuată la o lună postoperator, a confirmat succesul terapeutic și restabilirea fiziologiei sinuzale. Examenul a documentat un aspect normal al sinusului maxilar drept, în timp ce la nivelul sinusului maxilar stâng s-a vizualizat o remisie cvasitotală a procesului inflamator exuberant anterior, persistând doar o minimă îngroșare de mucoasă circumferențială, corelată cu vindecarea tisulară normală în perioada postoperatorie timpurie.

Fig. 2 – Examinări imagistice – IRM din data de 17.12.2020: A – secvenţă ponderată T2 și B – secvenţă ponderată T1 postcontrast; CT post-FESS din data de 17.01.2024: C – fereastră tisulară și D – fereastră de os; IRM post-FESS din data de 02.10.2021: E – secvenţă ponderată T2 și F – secvenţă ponderată T1 postcontrast

Rinosinuzită fungică.

Sinuzita fungică include o gamă largă de infecții, de la cele relativ benigne până la cele cu evoluție rapid fatală. Aceasta trebuie luată în considerare la orice pacient cu inflamație cronică, în special dacă pacientul este imunocompromis, sau prezintă simptome refractare la tratamentul adecvat pentru infecții bacteriene [19].

Sinuzita fungică alergică este o afecțiune benignă, neinvazivă, cauzată de o reacție de hipersensibilitate la fungii prezenți în sinusuri. Pentru a crea un mediu propice dezvoltării fungilor, este necesară obstrucția sinusurilor, cauzată de obicei de leziuni locale precum polipii nazali, deviația de sept sau inflamația mucoasei asociată sinuzitei cronice [20].

Un exemplu elocvent al acestei patologii este reprezentată de o pacientă în vârstă de 52 de ani (Fig. 3), la care evaluarea computer-tomografică inițială din anul 2021 a evidențiat un tablou sever de sinuzită fungică maxilo-etmoido-sfenoidală, caracterizat prin prezența unui material dens cu arii hiperdense incluse (sugestive pentru micetoame) ce ocupă în totalitate cavitatea nazală, ambele sinusuri maxilare și celulele etmoidale bilateral, determinând obstrucția completă a meatului nazal posterior, context în care agresivitatea osoasă locală s-a manifestat prin liza septurilor etmoidale și distrucția cvasicompletă a pereților mediali ai sinusurilor maxilare (în contrast cu hiperostoza reactivă a celorlalți pereți sinusali), constatări care au impus o debridare chirurgicală extinsă pentru excizia și asanarea completă a focarelor.

Reevaluarea imagistică prin examen CT din anul 2024, efectuată postoperator, a permis vizualizarea remanierilor anatomice consecutive tratamentului chirurgical radical și a evoluției pe termen lung. Din punct de vedere structural, examinarea a confirmat modificările chirurgicale consecutive debridării, precum excizia cornetelor nazale, desființarea celulelor etmoidale bilateral și desființarea peretelui medial maxilar bilateral, leziunile osoase din urmă fiind definitivate după liza inițială. Din punct de vedere inflamator, se remarcă persistența unei îngroșări periferice de mucoasă la nivelul ambelor sinusuri maxilare, ce asociază arii hiperdense și microcalcificări intralesionale, aspect ce indică o remaniență cronică de substrat fungic sau cicatricial. De asemenea, la nivel osos se constată un caracter staționar al reacției periostale secundare, menținându-se hiperostoza celorlalți pereți ai sinusurilor maxilare bilateral.

Fig. 3 – Examinări CT – A (fereastră tisulară), B (ferestră osoasă) din data de 04.03.2021 și C (fereastră tisulară), D (ferestră osoasă) din data de 26.02.2024

Sinuzita fungică invazivă apare în principal la persoanele imunodeprimate [21]. Infecția poate fi cauzată de invazia fungilor care au colonizat sinusurile sau de inhalarea sporilor fungici. Mulți pacienți cu sinuzită fungică invazivă au antecedente de sinuzită cronică [22].

Deși nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru a confirma diagnosticul, tehnicile imagistice, precum CT și IRM, pot evidenția indicii sugestive pentru sinuzita fungică.

Îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor infectate și utilizarea agenților antifungici sistemici constituie tratamentul principal. Deși afecțiunea are un caracter cronic, trebuie aplicat un tratament agresiv în special în cazurile cu invazie la nivelul compartimentului intracranian și al sinusului cavernos, având în vedere morbiditatea și mortalitatea ridicate [23].

Concluzii

Este important să se recunoască spectrul leziunilor non-neoplazice din regiunea sinonazală și să se facă distincția între acestea și leziunile neoplazice, având în vedere diferențele în ceea ce privește modalitățile de tratament și impactul emoțional asupra pacientului.

Investigațiile imagistice de rutină nu permit diferențierea între diversele patologii sinonazale. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este extrem de utilă în anumite patologii sinonazale specifice. IRM oferă avantajele absenței radiațiilor ionizante și ale unei rezoluții superioare a țesuturilor moi în evaluarea patologiei sinonazale. Înțelegerea aspectelor imagistice postoperatorii este esențială pentru recunoașterea modificărilor și pentru diagnosticarea complicațiilor și a recidivei bolii.

Bibliografie

1. Mane SA. Clinicopathological study of sinonasal masses. Ann Pathol Lab Med 2017;4:261-7.
2. Swain SK, Behera IC, Sahu MC. Primary sinonasal tuberculosis: Our experiences  in  a  tertiary  care hospital of eastern India. Egypt J Ear, Nose, Throat Allied Sci. 2017;18(3):237-40.
3. Kumar A. Lesions of nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx: A clinicopathological study. Int J Res Rev 2022;4:1302-6.
4. Birare SD, Chaudhari AS. Clinicopathological study of lesions of nasal cavity and paranasal sinuses-a two year study. IP J Diagn Pathol Oncol 2021;6:259-66.
5. Badyal, Rama. Clinicopathological Study of Non-Neoplastic Lesions of Nasal Cavity and Paranasal Sinuses in a Tertiary Care Teaching Hospital. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, Innovare Academic Sciences, 2023.
6. Eastwood, J. (2010). Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery. American Journal of Roentgenology. https://doi.org/10.2214/AJR.09.3584
7. Lucy Huang1,2, Isma Iqbal1, Amy Pun3, Jonathan Abbas1, Soumya1, Charmaine Woods1,2, Joanne Rimmer3,4, Eng Hooi Ooi. Is there a role for up-to-date imaging in patients awaiting sinus surgery?, Aust J Otolaryngol 2020;3:7 | http://dx.doi.org/10.21037/ajo.2020
8. Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E, Hudgins PA. Failed endoscopic sinus surgery: spectrum of CT findings in the frontal recess. RadioGraphics 2009; 29:177–195
9. Branstetter BF, Weissman JL. Role of MR and CT in the paranasal sinuses. Otolaryngol  Clin  North Am.2005;38:1279-99.
10. Swain SK, Panda S. Mucoceles of paranasal sinuses: Our experiences at a tertiary care teaching hospital of Eastern India. Mustansiriya Med J. 2022;21(2):124-8.
11. Inci E, Kilickesmez O, Hocaoglu E, Aydin S, Bayramoglu S, Cimilli T. Utility of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of acute appendicitis. Eur Radiol. 2011;21:768-75.
12. Swain, S. K., Barik, P., & Sarangi, P. K. (2024). Role of magnetic resonance imaging in sinonasal pathology: a review. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 10(1), 159–165. https://doi.org/10.18203/issn.2454-5929.ijohns20240082
13. Kim SM. Definition and management of odontogenic maxillary sinusitis. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2019 Dec;41(1):13.
14. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:S1-39.
15. Rudmik L, Smith  KA,  Soler  ZM,  Schlosser  RJ, Smith TL. Routine magnetic resonance imaging for idiopathic olfactory loss: a modeling-based economic evaluation.  JAMA  Otolaryngol  Head  Neck  Surg. 2014;140(10):911-7.
16. Fokkens W, Lund  V,  Mullol  J.  European  Position Paper  on  Rhinosinusitis  and  Nasal  Polyps. Rhinology. 2007;(20):1-36.
17. Eggesbø HB, Ringertz  S,  Haanæs  OC,  Dølvik  S, Erichsen A, Stiris M et al. CT and MR imaging of the  paranasal  sinuses  in  cystic  fibrosis  correlation with  microbiological  and  histopathological  results. Acta Radiol. 1999;40(2):154-62
18. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treat ment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysi ological considerations. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 94: 143-147.
19. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Fungal sinusitis. N Engl J Med 1997.337:254–259
20. Momeni AJ, Roberts CC, Chew FS. Imaging of chronic and exotic sinonasal disease: self-assessment module. AJR Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6 Suppl):S46-8. doi: 10.2214/AJR.07.7032. PMID: 19642260.
21. Fatterpekar G, Mukherji S, Arbealez A, Maheshwari S, Castillo M. Fungal diseases of the paranasal sinuses.

22. Craig JR. Updates in management of acute invasive fungal rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb;27(1):29-36. doi: 10.1097/MOO.0000000000000507. PMID: 30585877
23. Bulut HT, Kaplan E, Çoraplı M. Acute and chronic invasive fungal sinusitis and imaging features: A review. J Surg Med [Internet]. 2021 Dec. 1 [cited 2026 Sep. 13];5(12):1214-7. Available from: https://jsurgmed.com/article/view/1024568