Iatrogenia chirurgicală interpretată prin prisma inteligenței artificiale

Surgical Iatrogeny Interpreted through the Lens of Artificial Intelligence

Abstract

Iatrogenic pathology refers to all the negative effects produced by medical interventions, whether they are of a preventive, diagnostic, therapeutic or recovery nature. In particular, it includes all adverse effects that may occur as a result of medical acts, regardless of their nature, and includes not only medication errors, but also omissions, negligence and unacceptable benefit-risk ratio. Thus, iatrogenic pathology is a broad notion that refers to any incident or accident caused by a medical act, even if the treatments or procedures themselves are performed correctly.

Despite remarkable advances in medical techniques and technologies, and even when a treatment is successfully completed (eg, by cure or amelioration), adverse effects that fall into the iatrogenic category may occur. These can have multiple forms and intensities, depending on the severity of the intervention and/or the individual reactions of the patient.

Definirea și evoluția iatrogeniei

De-a lungul timpului, iatrogenia a fost percepută ca o consecință inevitabilă a progreselor medicale, dar pe măsură ce tehnologiile s-au rafinat, s-au făcut și cercetări care au ajutat la definirea corectă a acestui fenomen. Aceste efecte secundare sunt adesea minimizate sau ignorate, mai ales din cauza riscurilor legale și a temerilor referitoare la acuzațiile de malpraxis. Cu toate acestea, astăzi este crucial ca iatrogenia să fie recunoscută și evaluată corect, atât din perspectiva pacientului, cât și a personalului medical implicat. Acest lucru este necesar pentru protecția tuturor celor implicați și pentru îmbunătățirea siguranței pacientului.

Un exemplu concret din literatura de specialitate definește iatrogenia drept „toate efectele negative ale actului medical, incluzând erori de omisiune și raportul inacceptabil între beneficiu și risc” (Ungureanu G., 2006). Conform acestei definiții, iatrogenia cuprinde o gamă largă de fenomene, fiecare putând să aibă un impact semnificativ asupra sănătății pacientului, de la efecte secundare minore până la reacții severe și chiar fatale.

Aspecte Esențiale ale Iatrogeniei

1. Responsabilitatea Sistemului Sanitar și a Pacientului
   Este important să se înțeleagă că, deși actul medical poate fi un factor determinant în apariția iatrogeniei, pacientul joacă un rol crucial în evoluția bolii și a tratamentului său. De exemplu, un pacient care ajunge la medic doar atunci când boala a ajuns într-o fază avansată poate reduce semnificativ șansele de succes ale tratamentului, făcându-l mai complicat și cu un risc mai mare de complicații. În mod similar, automedicația, nerespectarea recomandărilor medicului sau consumul cronic de substanțe toxice (alcool, droguri, tutun) pot agrava starea pacientului și pot contribui la dezvoltarea unor afecțiuni iatrogene. De asemenea, omisiunile pacientului de a informa medicul despre anumite comportamente sau condiții de sănătate preexistente pot influența negativ diagnosticul și tratamentul(Georgescu Șt. 2012).
2. Rolul Personalului Medical în Apariția Iatrogeniei
   Deși personalul medical este responsabil pentru actele medicale, iatrogenia nu este întotdeauna provocată exclusiv de erori umane. Factorii care influențează apariția acestora sunt mult mai complecși și includ aspecte legate de sistemul sanitar, politici naționale de sănătate și chiar resursele disponibile în spitale. În unele cazuri, medicii și personalul auxiliar se confruntă cu presiuni majore, lucrând în condiții de supra-solicitare și adesea cu echipamente sau infrastructură inadecvată. De asemenea, în multe spitale din întreaga lume infrastructura medicală este adesea insuficientă, iar personalul nu beneficiază întotdeauna de formarea necesară pentru a face față provocărilor moderne. În aceste condiții, iatrogenia poate fi, de multe ori, un rezultat al sistemului sanitar în ansamblu, nu doar al unui act individual greșit(Le Gall J.R., 2011).
3. Măsurarea Impactului Iatrogeniei asupra Morbidității și Mortalității
   Estimarea impactului iatrogeniei asupra ratei mortalității și morbidității este o provocare majoră. Studiile în acest sens sunt adesea limitate de sub-raportarea cazurilor și de faptul că multe dintre acestea sunt înregistrate sub forma unor complicații care nu sunt direct corelate cu actul medical. În Statele Unite, de exemplu, iatrogenia este considerată a treia cauză de deces, cu aproximativ 225.000 de decese anual, conform unor statistici recente. Aceste cifre subliniază gravitatea problemei și necesitatea unui sistem de raportare mai transparent și mai exact, care să permită o evaluare corectă a riscurilor implicate în tratamentele medicale (Starfield B. 2000).
4. Soluții pentru Reducerea Iatrogeniei
   Deși iatrogenia nu poate fi eliminată complet, există multe măsuri care pot contribui la reducerea acestui fenomen. Unul dintre cele mai importante aspecte este educația continuă a medicilor și a personalului medical, care trebuie să fie conștienți de riscurile implicate de tratamentele lor și să aplice cele mai bune practici pentru prevenirea efectelor adverse. De asemenea, un sistem judiciar echilibrat care protejează atât pacienții, cât și personalul medical, este esențial. În unele țări, cum ar fi Franța, s-au implementat soluții legislative pentru a încuraja o evaluare corectă a responsabilităților în cazurile de malpraxis. Astfel, spitalele sunt considerate responsabile pentru infecțiile nozocomiale, iar comisiile de mediere ajută la soluționarea litigiilor între pacienți și cadrele medicale (Finks J.F., 2011).

Un alt aspect important este utilizarea tehnologiilor moderne pentru a îmbunătăți siguranța pacientului. De exemplu, sistemele informatice de monitorizare și raportare a erorilor pot ajuta la identificarea rapidă a posibilelor efecte adverse și la prevenirea acestora înainte ca acestea să devină probleme grave (Dimick J.B.,2012).

În concluzie, patologia iatrogenă este un fenomen complex și multifactorial care nu poate fi atribuit unui singur factor sau unui singur actor din sistemul de sănătate. Este necesar un efort coordonat între medici, pacienți, autoritățile sanitare și legislație pentru a reduce riscurile și a proteja sănătatea publică.

Cazuri Clinice – iatrogenia chirurgicală interpretată prin prisma inteligenței artificiale

Caz 1- Sindrom de dumping postoperator

Pacientă de sex feminin, în vârstă de 30 de ani, diagnosticată cu ulcer duodenal hemoragic prin endoscopie digestivă superioară, a fost internata în urgență și supusă unei intervenții chirurgicale constând în gastro-duodenotomie exploratorie asociată cu piloroplastie tip Mikulicz, pentru că nu a fost indentificată leziunea ulceroasă. În perioada postoperatorie imediată, a dezvoltat un sindrom de dumping precoce, manifestat prin dureri epigastrice, fatigabilitate, eritem facial (flush), apărute la aproximativ 15 minute după ingestia alimentelor, însoțite de o pierdere ponderală semnificativă (20 kg). Tratamentul medicamentos instituit nu a condus la ameliorarea simptomatologiei.

La doi ani postoperator, simptomatologia s-a menținut. Examinarea radiologică a tractului gastrointestinal superior a evidențiat un tranzit intestinal accelerat, cu opacifierea cecului la 8 minute. S-a constatat hiperaciditate gastrică, cu o secreție de acid clorhidric de 142 mEq/l, iar endoscopia digestivă superioară nu a relevat leziuni patologice.

S-a intervenit chirurgical prin vagotomie supraselectivă (VSS) și reconstrucția pilorului.

La doi ani postintervenție, pacienta era asimptomatică, prezentând o creștere ponderală, tranzitul gastrointestinal era normal, cu opacifierea cecului la 4 ore (pasaj baritat). Se remarca o secreție gastrică în limite fiziologice (normoaciditate), endoscopie negativă și manometrie gastrică fără modificări.

Analiza cazului din perspectiva inteligenței artificiale

I: Identifici vreo problemă de iatrogenie în acest caz?

R: Da, în acest caz se poate identifica o posibilă problemă de iatrogenie chirurgicală, legată de intervenția inițială (gastro-duodenotomie + piloroplastie Mikulicz). Mai exact:

Faptul că leziunea ulceroasă nu a fost identificată intraoperator modifică substanțial evaluarea alegerii terapeutice:

• Decizie chirurgicală empirică: În lipsa unei leziuni ulcerative vizibile, echipa chirurgicală a optat totuși pentru o intervenție reconstructivă (gastro-duodenostomie cu piloroplastie Mikulicz), ceea ce implică un grad de intervenție empirică, bazată probabil pe diagnosticul imagistic sau endoscopic preoperator, fără confirmare vizuală intraoperatorie.
• Absența vagotomiei: Este semnificativ că, în ciuda suspiciunii de ulcer duodenal, nu s-a realizat o vagotomie în intervenția inițială. Vagotomia, în special în formele selective sau supraselective, este o componentă standard în tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal refractar, tocmai pentru a controla secreția acidă gastrică. Omisiunea ei a permis persistența hiperacidității și a simptomatologiei.
• Iatrogenie indirectă prin supracorecție funcțională: Prin realizarea unei piloroplastii fără indicație clară (în lipsa unei stenoze sau alte motive obstructive), s-a generat un dezechilibru fiziologic major, ducând la dumping precoce sever și la tulburări de tranzit, în lipsa unui beneficiu terapeutic direct (în absența leziunii active).

Concluzie:

Decizia de a efectua o intervenție reconstructivă majoră în absența unei leziuni ulcerative identificate intraoperator, fără completarea cu o vagotomie, poate fi considerată o iatrogenie decizională și funcțională, care a dus la complicații severe (dumping, scădere ponderală masivă, reintervenție chirurgicală). Aceasta reflectă o lipsă de adaptare intraoperatorie la datele reale ale cazului.

I: Cum ai fi gestionat cazul initial?

R: Gestionarea inițială a acestui caz ar fi necesitat o abordare mai conservatoare și adaptată la constatările intraoperatorii, având în vedere că leziunea ulcerativă nu a fost identificată vizual. Iată cum ar fi putut fi abordat cazul în mod ideal:

• Reevaluarea indicației chirurgicale în lipsa leziunii ulcerative evidente

În absența unei leziuni ulcerative active sau complicate (hemoragie, perforație, stenoză), indicația pentru intervenția chirurgicală trebuia reevaluată intraoperator, chiar și în condițiile unui diagnostic endoscopic preoperator de ulcer duodenal.

• Dacă ulcerul era necomplicat și fără leziuni active la momentul operației, o abordare conservatoare, cu tratament antiacid intensiv (IPP în doze mari, eradicarea H. pylori dacă era cazul), ar fi fost justificată.
• Se putea temporiza chirurgia până la o confirmare clară a necesității intervenției — de exemplu, prin repetarea investigațiilor imagistice și monitorizarea răspunsului la tratamentul medical.

• Dacă se decidea totuși intervenția chirurgicală (bazat pe simptomatologie severă și recurentă):

Într-un astfel de caz, vagotomia supraselectivă (VSS), cu sau fără antrectomie, ar fi fost o alegere mai fiziologică și mai puțin disruptivă pentru funcția gastrică decât piloroplastia:

• Vagotomia supraselectivă reduce secreția acidă, păstrând în același timp motilitatea gastrică și funcția pilorică, ceea ce scade riscul apariției sindromului de dumping.
• Ar fi fost evitată piloroplastia, mai ales în absența unei stenoze duodenale — decizie care, în cazul prezentat, a dus direct la dumping precoce sever.

• Rolul explorării complementare intraoperatorii

• S-ar fi putut efectua palparea și transiluminarea duodenului, precum și aspirația conținutului gastric pentru analiza acidității, pentru a confirma hiperaciditatea intraoperator și a susține indicația de vagotomie.
• De asemenea, înghețarea unei eventuale biopsii (dacă exista suspiciune de malignitate mascată) putea fi utilă.

Concluzie:

Dacă aș fi gestionat cazul inițial, aș fi recomandat fie o abordare conservatoare cu tratament medicamentos intensiv și reevaluare, fie, în cazul unei indicații clare pentru chirurgie, o vagotomie supraselectivă fără piloroplastie. Aceasta ar fi redus riscul de dumping și ar fi țintit direct mecanismul fiziopatologic principal, hiperaciditatea.

Caz 2 – recurență post-splenectomie prin splină accesorie

Pacient de sex masculin, în vârstă de 46 de ani, cu antecedente de splenectomie efectuată la vârsta de 20 de ani pentru purpură trombocitopenică idiopatică (PTI). În ultimul an, acesta a prezentat anemie hemolitică refractară la tratamentul medicamentos.

Examinarea ecografică a evidențiat două formațiuni de tip tumoral, situate retrogastric, cu diametre de 6 cm și respectiv 8 cm. Scintigrafia cu coloid marcat a evidențiat fixare crescută a trasorului la nivelul acestor formațiuni, sugerând prezența de spline accesorii funcționale.

S-a intervenit chirurgical prin ablația formațiunilor suspectate de a fi spline accesorii.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu normalizarea parametrilor hematologici și remisia manifestărilor clinice.

 I: Identifici vreo problemă de iatrogenie în acest caz ?

R: Aspecte de iatrogenie:

• Eșecul identificării și exciziei splinelor accesorii în timpul splenectomiei:
  În mod standard, în cadrul unei splenectomii efectuate pentru boli hematologice autoimune, precum purpura trombocitopenică idiopatică (PTI), este esențială identificarea și excizia eventualelor spline accesorii. Aceste structuri pot menține activitatea imunologică splenică reziduală, ceea ce compromite eficiența pe termen lung a splenectomiei.
• În acest caz, faptul că pacientul a dezvoltat ulterior anemie hemolitică refractară, iar scintigrafia a demonstrat existența a două spline accesorii mari, sugerează că acestea au fost omise intraoperator, ceea ce reprezintă o iatrogenie chirurgicală de tip omisiune.
• Întârzierea diagnosticului:
  Deși simptomatologia apare la zeci de ani după splenectomie, este posibil ca manifestările hematologice să fi fost investigate tardiv sau, fără o suspiciune clinică timpurie de recurență legată de splene accesorii. Aceasta poate reflecta o subestimare a riscului de recidivă și o monitorizare incompletă post-splenectomie.

Concluzie:

Cazul reflectă o formă de iatrogenie prin omisiune, constând în neidentificarea și neîndepărtarea splinelor accesorii în timpul splenectomiei primare, ceea ce a permis persistența funcției splenice autoimune și apariția ulterioară a unei anemii hemolitice refractare. Evoluția favorabilă după ablația formațiunilor confirmă natura funcțională a acestora și importanța unui gest chirurgical complet încă de la început.

I: Cum ai fi gestionat cazul ?

R: Gestionarea optimă a acestui caz ar fi presupus o abordare riguroasă încă de la intervenția inițială (splenectomia), cu scopul de a preveni recidiva autoimună legată de spline accesorii. Iată cum aș fi procedat:

• În timpul splenectomiei inițiale (la 20 de ani)

Explorare sistematică pentru spline accesorii
Splenele accesorii sunt prezente la aproximativ 10–30% dintre indivizi și pot susține activitatea imunologică chiar după excizia splinei principale.

• În contextul unei indicații autoimune (PTI), este standard să se efectueze o căutare meticuloasă intraoperatorie a splinelor accesorii, în locații anatomice tipice: hil splenic, ligamentul gastro-splenic, ligamentul spleno-renal, mezenterul colonului, coada pancreasului, etc.
• O eventuală scintigrafie preoperatorie cu coloid marcat sau utilizarea explorării intraoperatorii cu gamma-probă ar fi putut crește rata de identificare.

Excizia completă a tuturor formațiunilor splenice vizibile ar fi prevenit recurența patologiei hematologice.

Dacă totuși recurența apărea, ca în acest caz: evaluare corectă a anemiei hemolitice

-În fața unei anemii hemolitice refractare la tratament, la un pacient splenectomizat, trebuie suspectată recurența funcției splenice prin splene accesorii.
– Aș fi indicat:

• Scintigrafie cu Tc-99m (coloid sau hematii marcate) pentru identificarea țesutului splenic funcțional.
• Imagistică de înaltă rezoluție (CT sau RMN cu substanță de contrast) pentru localizare precisă.

Tratamentul curativ: intervenția chirurgicală de ablație a splenelor accesorii

Odată confirmate formațiunile funcționale, aș fi indicat rezecția lor laparoscopică, ideal sub ghidaj gamma (dacă era disponibil), pentru a asigura excizia completă.

Concluzie:

Gestionarea optimă a acestui caz ar fi presupus:

• O splenectomie completă și atent exploratorie de la început;
• O suspectare precoce a unei recidive autoimune în fața unei anemii hemolitice post-splenectomie;
• Diagnosticul imagistic funcțional (scintigrafie) și ablația țintită a splinelor accesorii.

Această conduită ar fi prevenit evoluția refractară și ar fi asigurat remisia stabilă a bolii hematologice.

Caz 3 – Textilom

Pacientă în vârstă de 36 de ani, gravidă în luna a IX-a, se internează în cadrul secției de obstetrică-ginecologie în vederea nașterii prin operație cezariană, indicația fiind un uter cicatricial (intervenție obstetricală anterioară). Se practică operație cezariană segmentară transversă, însă intraoperator apar fenomene hemoragice importante, motiv pentru care se impune efectuarea unei histerectomii totale.

Evoluția postoperatorie este lent favorabilă, cu apariția durerilor abdominale persistente, absența reluării tranzitului intestinal și o deteriorare progresivă a stării generale. În contextul acestor manifestări, se efectuează o ecografie abdominală, care evidențiază o formațiune pelvină sugestivă pentru retenție de corp străin.

Se decide efectuarea unei laparoscopii exploratorii, în cursul căreia se identifică și se extrage un textilom intraabdominal. Se montează drenaj peritoneal. Evoluția postoperatorie ulterioară este favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei și reluarea progresivă a tranzitului intestinal.

I: Identifici în acest caz iatrogenie chirurgicală?

R: Iatrogenie de tip operator – retenție de corp străin (textilom)

Argumente:

• Textilomul (corp străin textil, de regulă un tifon sau compresă chirurgicală) este o complicație evitabilă ce apare în urma unei intervenții chirurgicale și reprezintă o formă clasică de eroare medicală intraoperatorie.
• A fost necesară o a doua intervenție (laparoscopie exploratorie) pentru extragerea corpului străin, ceea ce a prelungit suferința pacientei și a expus-o la riscuri suplimentare.

Clasificare:

• Iatrogenie preventabilă
• Complicație chirurgicală cu implicații medico-legale

Această situație poate avea implicații legale și etice și este, de regulă, analizată în comisiile de morbiditate și mortalitate ale unității sanitare.

I: Cum ai fi gestionat cazul ?

– Preoperator: Evaluare și planificare

• Identificarea riscului legat de uterul cicatricial și posibilitatea unei hemoragii severe.
• Pregătirea pentru o posibilă histerectomie de necesitate, cu echipă chirurgicală completă și transfuzie sanguină pregătită.
• Respectarea protocoalelor stricte pentru numărarea compreselor și instrumentarului, cu documentare riguroasă în foaia de observație.

-Intraoperator: Execuție și siguranță

• La apariția hemoragiei și decizia de histerectomie, aș fi cerut:
  • dublă verificare a numărului de câmpuri și comprese (numărare înainte și după intervenție).
  • Eventual, folosirea de materiale radiopace, care pot fi identificate facil la radiografie în caz de dubiu.
• În cazul unui câmp operator aglomerat sau urgență, echipa trebuie să mențină comunicarea clară și documentarea atentă a materialelor introduse.

– Postoperator: Monitorizare și reacție promptă

• Având în vedere histerectomia și contextul, aș fi avut o monitorizare postoperatorie intensivă, inclusiv:
  • Reevaluări clinice frecvente.
  • Imagistică precoce (CT sau ecografie) dacă durerile persistă >48h și nu se reia tranzitul.
• Dacă semnele clinice sugerau o complicație (dureri, ileus, alterarea stării generale), aș fi decis imagistică imediată și intervenție laparoscopică de urgență.

– După identificarea textilomului: Măsuri sistemice

• Declanșarea unui audit clinic intern și raportare în cadrul comisiei de morbiditate și mortalitate.
• Instruire suplimentară a echipei privind prevenția incidentelor iatrogene.
• Eventual, introducerea unui checklist chirurgical digitalizat pentru control mai riguros.

Referințe:

1. Ungureanu G., Stoica O. „Patologia iatrogenă – dificultăți de abordare: delimitarea domeniului și evaluarea dimensiunii problemei.” Rev. Rom. de Bioetică, 2006; 4(3): 39-44.
2. Le Gall J.R., Azoulay E., Embriaco N., Poncet M.C., Pochard F. „Burn-out syndrome among critical care workers.” Bull Acad Natl Med., 2011; 195(2): 389-397.
3. Finks J.F., Osborne N.H., Birkmeyer J.D. „Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery.” N Engl J Med., 2011; 364(22): 2128-2137.
4. Dimick J.B., Staiger D.O., Osborne N.H., Nicholas L.H., Birkmeyer J.D. „Composite measures for rating hospital quality with major surgery.” Health Serv Res., 2012; 47(5): 1861-1879.
5. Starfield B. „Medical errors—the third leading cause of death in the United States.” JAMA., 2000; 284: 4.
6.  Georgescu SO, Vintilă D. [Remarkes about iatrogenic pathology]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 217-219.