Interviu realizat cu domnul Conf. Univ. Dr. Cătălin-Gabriel Cîrstoveanu, UMF „Carol Davila”, Șef Secție Clinică de Terapie Intensivă Nou-Născuți, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Maria Sklodowska Curie”
Cum ați gestiona o situație în care un nou-născut prezintă o complicație neașteptată în timpul nașterii și necesită atenție imediată, dar dumneavoastră vă confruntați deja cu mai multe urgențe?
Dacă aș lucra în maternitate sau în orice alt serviciu care presupune asistarea imediată a mai multor urgențe serioase – ceea ce ni se întâmplă foarte des – asta presupune deja că este un serviciu cu cazuri serioase și nu este o întâmplare. Bazat pe experiența personală, pe anii care au trecut peste noi și au adus poate mai multă înțelepciune, aș analiza atent tipul de urgență, schema de personal din secție, și aș încerca imediat să îmbunătățesc, dacă se poate face ceva imediat. Aș face un memoriu imediat către managerul unității, către Ministrul Sănătății, și aș aduce în atenția acestora lipsa acută sau cronică de personal calificat. Și nu aș sta „10 ani” să aștept, uitându-mă dacă poate cineva se apleacă cu atenție spre nevoile secției sau spitalului unde lucrez; între timp aș face ce este corect, adică aș solicita imediat ajutorul unui coleg de acasă. Asta facem frecvent, aproape în fiecare zi, când cazurile depășesc capacitatea fizică a unui medic specialist sau a mai multora pentru asistența medicală în mai multe cazuri grave, simultane. Este de notorietate faptul că, până seara sau dimineața, găsești în clinică mai mulți specialiști sau medici primari care ajută în astfel de situații fără ezitare… Complicat este cu asistenții medicali – aici nu poți să faci astfel de lucruri… Eram o dată de gardă, într-un spital din București, la neonatologie, și când am intrat să îmi preiau cazurile… ce să vezi, 3 copii în stare gravă, total depășit de situație. Știți ce am făcut? Știam că în țară erau 3 colegi, profesori universitari, din S.U.A. Pur și simplu i-am sunat și i-am adus la spitalul unde aveam nevoie urgență… Au stat toată noaptea cu mine; a fost o lecție de compasiune, profesionalism, prietenie și multă, multă educație, în acea noapte când nimeni nu a pus capul pe masă să se odihnească… Am plecat la drum cu astfel de exemple, care mă vor însoți până voi pleca de pe pământul acesta. M-aș aștepta ca medicii rezidenți să fie trup și suflet meseriei lor; puțini înțeleg că asta face parte din fericirea lor profesională, și nu numai. Este minunat să te culci și să știi că ai făcut ce trebuie, mai mult decât ce trebuie. Nu mai găsești mulți rezidenți avizi să facă gărzi non-stop, avizi să prezinte cazuri, să citească non-stop, să te „agaseze” cu cazuri, cu probleme medicale… Poate că și noi, educatorii, avem o vină în asta, sau poate doar generațiile…
Cum abordați comunicarea cu părinții nou-născuților în stare critică?
Avem foarte mulți pacienți în stare critică, 10-15% nu supraviețuiesc, și cred că, după 30 de ani de carieră în asistența pacientului neonatal critic, este greu să spun că avem un drum clar, simplu, un „pattern” al comunicării cu părinții. Nu este simplu, pentru că, nu-i așa, suntem foarte, foarte diferiți ca personalitate; generațiile care vin sunt diferite, total schimbate, și, cu tristețe spun, la 1 la 1000 chiar intrăm în litigii juridice care nu duc la nimic, doar pierdere inutilă de timp. Asta nu am avut niciodată în trecut; să spunem, acum 10 ani, cam de atunci au început litigiile juridice. Toate, absolut toate, sunt la copiii care nu au nicio șansă de supraviețuire, cu afecțiuni genetice grave. De aceea și evităm în ultima vreme astfel de cazuri; după diagnostic și tratamentele urgente, încercăm să îi trimitem în spitalele de unde au venit, pentru că legea în România spune că trebuie asigurată asistența de urgență și pe termen lung, chiar dacă este o afecțiune incurabilă, chiar dacă părinții spun că nu sunt de acord cu tratamentul, care niciodată nu va duce la nimic. Este doar o prelungire brutală a unei vieți care anunță doar decesul, mai devreme sau mai târziu – neetică, din punctul meu de vedere. Părinții trăiesc un soi de răzvrătire publică, împotriva oricui, iar această neîmpăcare cu viața, în acest moment, este foarte propice oricărui litigiu… Unii îți cer să faci lucruri care depășesc sfera decenței terapeutice, și sunt multe cauze psihologice aici, dar nu e locul să dezvolt asta.
Suntem foarte transparenți cu ceea ce facem în terapie intensivă; nu există vreun lucru pe care să îl ascundem, oricât de grav ar fi el – complicație în cursul tratamentului sau prognosticul copilului. Este foarte frumos pentru că toți am înțeles că prezența părinților lângă copil este foarte benefică: părintele vede traiectoria copilului în cursul tratamentului, orice complicație, orice nevoie; îi lăsăm să stea nu numai cu copilul ventilat, „skin to skin”, dar chiar lângă nou-născuții cu toracele deschis, în dializă, ECMO sau monitorizări complicate… Ei trebuie să fie parteneri cu noi în ceea ce facem; majoritatea au curajul să facă asta, unii înțeleg ce se întâmplă, alții nu, dar au încredere că este spre folosul propriului copil.
Deci, nu există un standard; încercăm să fim calmi, total transparenți, încercăm în ultima vreme să vorbim în echipă. La terapie intensivă nu există „un vinovat” pentru ce se întâmplă dacă sunt cazuri grave, cu deces – toată echipa este parte; spunem fără ocolișuri lucrurile grave, dar încercăm să folosim cuvinte care să nu „trăsnească” așa, dintr-odată, părintele. Unii spun că suntem cam „cruzi” pentru că spunem adevărul mereu… Poate, dar pe termen lung, părinții apreciază acest lucru. O mamă mi-a spus – când copilul era gata să plece în eternitate, i-am pus copilul în brațe, aproape forțat; i s-a părut îngrozitor atunci, dar a venit acasă după ani de zile să îmi mărturisească acea întâmplare și să spună cât de mult a însemnat pentru ea, ca mamă să își țină copilul în brațe pe ultimul drum. Știu că noi, românii, avem o cultură ciudată a morții – „cum adică, moare?” – dau acest exemplu de atitudine, de neacceptat uneori; și poate din cauza acestei culturi fataliste a morții nici nu prea avem donatori de organe. Noi încercăm să aducem cât putem normalitate și în această zonă foarte dramatică a vieții, și încercăm să facem, prin profesionalism și multă empatie, tot ce trebuie pentru un caz grav – o facem întâi pentru copil, pentru părinți, dar și pentru noi, pentru că doar astfel putem fi liniștiți și împăcați cu noi înșine și gata de lucru pentru a doua zi … Să știți că toți privim doar nevoia părintelui care își pierde un copil, dar despre asistenți, medici, cei ce trudesc pentru viață și viața tot nu iese – pentru ei cine se interesează? Cum îl aduci a doua zi la lucru pe unul care a îngrijit 3 luni un copil cu afecțiuni grave și apoi decedează printr-o complicație? Te întreabă cineva în România cum te simți sau ce ai pățit? Nu vrem să fim niște amputați emoțional …de aceea, devotamentul și profesionalismul sunt trambulina pentru o liniște mentală în astfel de situații …
Cum influențează nașterea prematură evoluția unui copil?
Prematurii pe care îi îngrijim sunt cei care au nevoi foarte speciale: au deja complicații ale prematurității, au malformații, pe lângă problemele cu care suntem obișnuiți – sindrom de detresă respiratorie cu insuficiență respiratorie, fragilitate maximă și imaturitate generală a organelor, frecvent cu complicații cardiace, neurologice, renale sau infecțioase. Aș putea spune că cel mai grav lucru pe care îl vedem este malnutriția, din cauza lipsei aportului nutrițional corect. Unii prezintă și malformații grave – atrezie de esofag, stenoze intestinale cu ocluzie, enterită ulcero-necrotică în stadii avansate – deci care necesită intervenții chirurgicale. Din nefericire, unii au și afecțiuni genetice, unele descoperite în clinica noastră, incompatibile cu viața. Suntem foarte specializați în astfel de îngrijiri intensive; în echipă avem medici care într-o oră realizează abord vascular venos și arterial central la pacienți cu greutate de multe ori sub 1 kg… cu vase de 1 milimetru… Fără asta nu am putea face intervențiile chirurgicale. Da, vedem ce este mai complicat la prematuritate, dar majoritatea pleacă acasă, și asta ne dă foarte multă satisfacție. Lucrurile cele mai grave sunt cele neurologice, când se internează cu hemoragii grave în parenchim, cu prognostic grav pe termen lung. Și mai remarc un lucru important: din ce în ce mai puține cazuri de prematuri vin pentru intervenții oftalmologice, sunt din ce în ce mai puțini care au dezlipire de retină în stadii avansate și care ar merge spre cecitate. Spitalul nostru are o echipă multidisciplinară foarte experimentată în îngrijirea acestor copii: chirurgi, chirurgi cardiaci, neurochirurgi, cardiologi, radiologi, anesteziști, oftalmolog etc., și rezultatele bune se văd explicit.
Care sunt complicațiile frecvente cu care se pot confrunta nou-născuții și cum le abordați?
Prin natura clinicii noastre, vorbim de prematuritate complicată cu malformații, complicații ale bolii de bază, boală cronică pulmonară, hernie diafragmatică la prematuri, care necesită luni de zile de luptă pentru viață, pneumotorax, ventilație mecanică agresivă sau cronică pe termen lung și foarte lung, drenuri în pleură pentru acumulări de aer sau chilotorax, uneori pentru jumătate de an, disfuncții cardiace severe pe termen lung, tulburări de ritm grave care necesită multiple scheme terapeutice – uneori stau pe stimulator câteva săptămâni până chirurgii și cardiologii montează un stimulator permanent; am avut un pacient defibrilat de 70 de ori … Uneori stăm cu toracele deschis peste o săptămână, sau se redeschide toracele odată închis; alteori, când falimentăm cu tratamentul medicamentos în insuficiența renală acută sau cronică, facem hemodiafiltrare indiferent de greutate, chiar sub 1 kg; o lună de zile am încercat salvarea rinichilor la un copil de 950 de grame; alții beneficiază de dializă luni de zile; uneori drenăm colecții abdominale sau pericardice pe termen lung – îmi amintesc de un copil la care aveam tuburi fără număr în colecțiile pericardice cloazonate. Îngrijim ileostome la copii cu insuficiență intestinală, pe termen lung, luni de zile, unii ani de zile; unii nu au intestin de la duoden la rect. Colegii noștri din străinătate sunt șocați de ce fel de pacienți avem – e greu să găsești la un loc astfel de nou-născuți, prematuri sau la termen, care ajung să trăiască cu astfel de probleme grave. Colegii mei, deși sunt foarte tineri, au o experiență extrem, extrem de vastă; lucrul cu prematurul „sănătos”, cu sindrom de detresă respiratorie, fără complicații, este o bucurie printre noi – se mai întâmplă să infirmăm diverse boli sau complicații, nu-l retrimitem în materniate și ne bucurăm total de tratamentul fără complicații pentru acești prematuri „sănătoși”. O parte foarte importantă este nutriția prematurilor; aici cred că facem ce trebuie – nutriția cu lapte din banca de lapte, prezența cateterelor centrale pe termen lung, nutriția parenterală și corectarea deficitelor importante, și în special ale micronutrienților, asigură o curbă foarte bună de creștere, cu complicații foarte puține și, cel mai important, cu complicații infecțioase minime și mortalitate legată de complicațiile infecțioase intraspitalicești aproape inexistentă.
