Beneficiul transplantului de membrană amniotică în tratamentul subțierii corneei secundare unei sclerite necrozante cu perforație – Prezentare de caz

Plăcile calcifice senile sunt foarte frecvente la pacienții vârstnici și apar la inserțiile mușchilor drepti orizontali. Histologic, ele constau dintr-un miez de calciu înconjurat de o margine de colagen acelular [1]. Se crede că se formează din cauza deshidratării sclerale, a leziunilor solare actinice sau a stresului mecanic exercitat asupra sclerei de mușchii drepţi orizontali [2]. Cel mai adesea, ele sunt benigne și pot fi observate. Au existat însă şi raportări rare de perforație sclerală asociată cu dehiscența plăcii [3,4].

Sclerita necrozantă este un proces inflamator care poate provoca distrugerea sclerei și perforarea globului. Subțierea sclerei face ca aceasta să pară gri-albăstruie pe măsură ce uvea subiacentă devine vizibilă [5]. Managementul chirurgical al perforației din cauza scleritei necrozante este dificil. Opțiunile includ grefarea plasturelui cu fascia lata, pericard procesat, grefe de plasture dermice și sclerale. Enuclearea poate fi singura opțiune dacă defectul este prea mare și nu poate fi reparat [6-9].
Raportăm un caz la un pacient în vârstă cu o placă calcifică senilă dehizată dureroasă cu subțiere corneană asociată și perforație sclerală secundară scleritei necrozante.

Prezentare de caz
O femeie caucaziană în vârstă de 90 de ani, cu antecedente de posibilă artrită reumatoidă, a prezentat o creștere semnificativa a ochiului drept asociată cu durere severă, fotofobie și pierderea progresivă a vederii pe o perioadă de 6 luni. Antecedentele oculare au fost semnificative pentru pseudofachie și degenerescență maculară neexudativă la ambii ochi. O pierdere neintenționată în greutate de 30 lbs., leziuni cutanate ne-vindecate localizate pe nas, și dureri de spate au fost observate în ultimul an. Cea mai bună acuitate vizuală corectată a fost 20/400 la ochiul drept și 20/60 la ochiul stâng. Ochiul drept a apărut hipoton cu ingustarea camerei anterioare și striuri corneene (Figura 1a). Examinarea microscopica a arătat o masă calcificată semnificativa extrudată in partea temporală a ochiului drept care a erodat prin conjunctivă (Figura 1b). Sclera adiacentă și superonazală masei calcificate a fost foarte subțire, dar nu a fost vizualizată nici o scurgere la examenul cu fluoresceină (Figura 1 c). O subțiere semnificativă a corneei perilimbale a fost observată în apropierea sclerei subțiate de la ora 8:00 la ora 12:00 (Figura 1 d). Presiunea intraoculară prin aplanare a fost de 3 mmHg la ochiul drept și de 13 mmHg la ochiul stâng. Biomicroscopia cu ultrasunete a evidențiat subțierea sclerală severă profundă și posterioară masei calcifice (Figura 2).

Evaluarea sistemică nu a identificat o cauză de bază a scleritei necrozante. După obținerea consimțământului, pacientul a fost dus în sala de operație pentru îndepărtarea masei calcifice senile extrudate și repararea perforației sclerale.
Masa conjunctivală a fost disecată cu grijă și excizată din sclera. Masa a fost mult mai mare decât dimensiunea sa vizibilă la examenul microscopic (Figura 3). O membrană amniotică (Ambiodry 2, IOP oftalmics, Costa Mesa, CA) a fost taiata si dimensionată pentru a acoperi defectul scleral și atasata cu adeziv de fibrină (TISSEEL, Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL). Apoi, o grefă de sclera (Tutoplast, IOP oftalmics, Costa Mesa, CA) a fost suturată peste membrana amniotică cu vicryl 8-0 întrerupt. Conjunctiva adjacenta a fost utilizata ca sa acopere plasturele scleral. O altă membrană amniotică puțin mai groasă (Ambio 5, IOP oftalmics, Costa Mesa, CA) a fost lipită peste conjunctivă pentru a proteja și a oferi un sprijin suplimentar pentru grefa de sclera, deoarece conjunctiva era foarte subțire și inflamată. În cele din urmă, o lentilă de contact cu diametru mare (Kontur, Hercules, CA) a fost folosită pentru a acoperi întreaga suprafață a corneei, precum și grefa.
Membrana amniotică favorizeaza epitelizarea și prezintă caracteristici antifibrotice, antiinflamatorii, antiangiogenice și antimicrobiene; în același timp oferă un efect de barieră de protecție mecanică.
Postoperator, examinarea histopatologică a țesutului excizat a fost raportată ca fiind o placă calcifică senilă. Pacientul a fost tratat cu picaturi de Ofloxacină și Pred Forte de 4 ori pe zi și Prednison oral. După 6 săptămâni, membrana amniotică a fost absorbită, grefa a fost stabilă, IOP a fost 8 mmHg, iar camera anterioară a fost reformată. Cu toate acestea, ea a avut o subțiere sclerală progresivă care se extinde superonazal din grefa de sclera. Prednisonul oral a fost crescut de la 20 la 60 mg pe zi. După 3 luni, Prednisonul a fost oprit. Durerea pacientei s-a rezolvat complet și subțierea sclerală nu a mai progresat. Cea mai bună acuitate vizuală corectată a fost 20/100 la 9 luni de urmărire.
Discuție
Acest caz reprezintă o complicație rar raportată a plăcilor calcifice senile. Au fost raportate două cazuri anterioare de perforație sclerală asociată cu o placă calcifică senilă dehisce. Una dintre acestea a dus la enucleare [3,4]. Acesta poate fi primul raport de dehiscență a unei plăci calcifice senile în prezența perforației secundare unei sclerite necrozante.
Există o varietate de opțiuni pentru tratamentul chirurgical al perforației sclerale asociate cu sclerita necrozantă, inclusiv grefarea plasturelui cu fascia lata, pericard procesat, grefe de plasture dermice și sclerale [6-9]. În acest caz, au fost utilizate mai multe straturi de materiale diferite, inclusiv o grefă de plasture donor scleral fixată pe loc între două membrane amniotice cu membrana mai groasă la exterior. Prezența scleritei necrozante a făcut acest caz excepțional de dificil de tratat; enuclearea a fost luată în considerare datorita durerii oculare severe a pacientului și a prognosticului limitat. Dar, în cele din urmă, aranjamentul unei grefe de plasture donator scleral intercalat între straturi de membrană amniotică a rezistat bine de-a lungul timpului și a împiedicat ca pacienta să-și piardă ochiul [10].
Grefarea membranei amniotice umane a fost efectuată de mai bine de un secol. Grefele de membrană amniotică promovează epitelizarea acționând ca o membrană bazală și facilitând migrarea celulelor conjunctivale. Celulele amniotice secretă mai mulți mediatori chimici: antagoniști ai receptorilor de interleukină-1 și -2, inhibitori ai factorului derivat din epiteliul pigmentar, endostatina și metaloproteinaza matriceală (MMP) și au o matrice extracelulară bogată în laminină, fibronectină și colagen de tip I, II și V [11, 12]. Amnionul inhibă expresia receptorilor transformatori ai factorului de creștere-p în fibroblaste și, prin urmare, împiedică inflamația, cicatricile și angiogeneza. Membranele amniotice prezintă imunogenitate scăzută.
În concluzie, sclerita necrozantă poate fi rareori asociată cu dehiscența unei plăci calcifice senile și perforarea sclerei deja subțiate adânc pe placă. Aceste cazuri pot fi tratate eficient folosind o combinație de grefare cu plasture scleral si cu transplant de membrană amniotică.

Referințe

1. Reidy JJ (2012) Boală externă și cornee. Academia Americană de Oftalmologie, San Francisco, California, SUA.
2. Rosa RH (2012) Patologie oftalmică și tumori intraoculare. Academia Americană de Oftalmologie, San Francisco California, SUA.
3. Manschot WA (1978) Plăci sclerale senile și scleromalacie senilă. Br J Ophthalmol 62: 376-380.
4. Lyall DA, Arran NH (2010) Perforație sclerală secundară unei plăci sclerale dehisced spontan: caracteristici clinice și management. Clin Experiment Ophthalmol 38: 533-534.
5. Watson PG, Hayreh SS (1976) Sclerită și episclerită. Br J Ophthalmol 60: 163-191.
6. Zheng X, Kodama T, Goto T, Ohashi Y (2011) Fascia autologă lata grefe pentru repararea sclerală în ochi cu sclerită necrozantă infecțioasă. Arch Ophthalmol 129: 1225-1227.
7. Lazzaro DR (2010) Repararea scleritei necrozante în colita ulcerativă cu pericard procesat și o grefă de membrană amniotică Prokera. Lentila de contact pentru ochi 36:60-61.
8. Nguyen QD, Foster CS (1999) Grefa de plasture scleral în managementul scleritei necrozante. Int Ophthalmol Clin 39: 109-131.
9. Sangwan VS, Jain V, Gupta P (2007) Rezultatul structural și funcțional al grefei de plasture scleral. Ochi (Lond) 21: 930-935.
10. McSwain W, Ursea R, Yu L (2015) Placă calcifică senilă dehizată mare asociată cu sclerita necrozantă și perforație. J Ophthalmic Clin Res 2: 013.
11. Liu, J., Li, L. & Li, X (2019) Eficacitatea transplantului de membrană amniotică crioconservată în ulcerația corneei: o meta-analiză. Cornea 38, 454–462.
12. Schuerch, K., Baeriswyl, A., Frueh, BE & Tappeiner, C (2020) Eficacitatea transplantului de membrană amniotică pentru tratamentul ulcerelor corneene. Cornea 39, 479–483