Biopsia limfoganglionului santinelă în cancerul mamar

Sentinel lymph node biopsy in breast cancer

Abstract

The sentinel ganglion concept was introduced by Cabanas in the 1970s and detailed by David Morton in the 1990s. A tracer injected into a proliferative lesion will follow the same lymphatic vessels as potential metastases to the first lymph node, where the tracer is stopped by a process of phagocytosis. Thus, metastases are thought to follow the same path to the first lymph node (the sentinel node) before spreading to subsequent lymph nodes.  The use of these tracers can identify the sentinel node which, when excised and biopsied, will give details of the extension of the disease in the lymphatic basin.

Tehnica de identificare a ganglionului santinelă este folosită în chirurgia oncologică a cancerului de sân, a melanomului, precum și a altor afecțiuni maligne (col uterin, vulvă etc.), atunci când chirurgia este primul timp terapeutic dar și în cazurile tratate oncologic neoadjuvant.  

Drept trasor se utilizează substanțe radiofarmaceutice (cum este Tehnețiu radioactiv coloidal 99Tchm), substanțe colorante (blue dye, isosulfan blue, albastru de metilen), substanțe feromagnetice, sau fluorescente (indocyanine green), toate acestea având afinitate pentru circulația limfatică. Injectarea trasorului se face în proximitatea tumorii, injectare adaptată biologiei tumorale: intradermic, peritumoral, în unul sau mai multe cadrane, intratumoral. Într-un timp variabil, specific tipului de substanță, trasorul migrează prin căile limfatice către ganglionul/ganglionii santinelă. De obicei se folosesc doi trasori diferiți,  conform recomandărilpr NCCN și ESMO. Spre exemplu: radiotrasor technețium și albastru de metilen, sau radiotrasor și indocyanin green, pentru a crește sensibilitatea și specificitatea metodei. Identificarea ganglionului se realizează cu un contor de scintilație calibrat pentru radiotrasorul respectiv, care citește radioactivitatea la nivelul ganglionului santinelă, raportat la nivelul de radioactivitate de la locul injectării peritumoral. În plus, la disecție se identifică ganglionul colorat. (1)

Odată identificat ganglionul santinelă acesta este excizat și examinat histopatologic, pentru a vedea dacă prezintă metastaze, sau nu. De obicei se excizează mai mulți ganglioni santinelă, recomandările fiind să fie excizați până la 5 ganglioni. (2)

Fig 1. Citirea ex vivo a radioactivității unui ganglion limfatic santinelă în cancerul de sân, folosind un contor de scintilație

Fig 2. Ganglion santinelă împreună cu vasul aferent, vizualizate  cu indocyanine green în modul green

Fig 3. Ganglion santinelă – săgeata verde – și locul de injectare a colorantului intradermic peritumoral – săgeata galbenă

Fig 4 – Ganglion santinelă colorat albastru – detaliu

Statusul ganglionilor limfatici reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de prognostic și un criteriu decisiv în alegerea strategiei terapeutice pentru cancerul mamar, în decizia de a face tratament neoadjuvant sau doar adjuvant.

Evaluarea adenopatiei axilare în cancerul de sân se face inițial prin metode non-invazive, clinic și imagistic (ecografic, mamografic, CT, PET-CT, RMN), urmate de metode chirurgicale.

Există mai multe tipuri de metode chirugicale prin care putem evalua limfoganglionii axilari și stadializa un cancer de sân: puncția cu ac fin, puncția-biopsie, biopsia limfoganglionului santinelă, evidarea ganglionară axilară, excizia limfoganglionară targetată, cartografierea axilară inversă.

Pentru stadializarea pN este necesară analiza microscopică a cel putin unui limfoganglion, prin puncție cu ac fin (FNA), puncție-biopsie (NCB), biopsie excizională, biopsie de limfoganglion santinelă. Se poate atribui o categorie pN indiferent de numărul limfoganglionilor excizați, dar numărul acestora trebuie precizat.

În majoritatea cazurilor, dacă se efectuează disecție axilară, stațiile I și II axilare includ 10 limfoganglioni sau mai multi; limfoganglionii santinelă pot fi maximum 5 (de obicei 2, rareori peste 4).

Biopsia limfoganglionului santinelă este o etapa esențială în stadializarea și tratamentul cancerului de sân și este o metodă folosită atât la paciente diagnosticate în stadii precoce, cât și  (din ce în ce mai des) la paciente în stadii mai avansate, care au beneficiat inițial de tratament neoadjuvant.

Studiile clinice au dovedit că biopsia limfoganglionului santinelă este o metodă foarte bună pentru stadializare, în cazurile în care examenul clinic nu evidențiază prezența unor limfoganglioni axilari suspecți pentru metastaze (cNo). Deasemenea, există studii (ACOSOG Z0011) care au arătat că pentru anumite paciente cu cT1-T2, fără adenopatie axilară palpabilă (cNo) cu metastaze dovedite prin examen histopatologic, limitate la 1 sau 2 limfoganglioni santinelă (detectate pe secțiuni HE, fără IHC), disecția axilară poate fi omisă, fără a afecta prognosticul bolii (supraviețuirea liberă de boală la 10 ani a fost similara pentru pacientele la care s-au excizat doar limfoganglionii santinelă și pentru cele la care s-a facut disecție axilară). (3)

După studiul ACOSOG Z0011 a scăzut numărul de disecții axilare, a scăzut numărul de cazuri în care se face evaluare intraoperatorie a limfoganglionului santinelă și implicit durata timpului operator, iar eligibilitatea pentru SLND a crescut. Biologia cancerului mamar este mai importantă pentru riscul de recidivă loco-regională și la distanță, decât extensia rezecției chirurgicale, mai ales luând în considerare metodele moderne de management terapeutic.

Concluziile se aplică, însă, numai pacientelor care întrunesc condițiile studiului ACOSOG Z0011 și nu trebuie extrapolate la pacientele cu metastaze în mai mult de 2 limfoganglioni, la pacientele la care nu se face iradiere, la pacientele tratate cu mastectomie fără iradiere, la pacientele tratate neoadjuvant.

Conform AJCC (5) și TNM (4), metastazele limfoganglionare sunt clasificate în funcție de dimensiunea depozitelor metastatice. Macrometastazele sunt caracterizate prin prezența unor depozite tumorale limfoganglionare de cel putin 2mm (pN1), iar micrometastazele au dimensiuni între 0,2mm și 2mm (pN1mi). În cazul prezenței în limfoganglioni a unor depozite tumorale cu dimensiuni sub 0,2mm, sau a unui număr de celule tumorale sub 200, este vorba despre celule tumorale izolate (ITC) care sunt clasificate ca pNo (i+) (4). Limfoganglionii în care sunt prezente celule tumorale izolate nu se iau în considerare la stabilirea numărului total de limfoganglioni metastatici; dacă sunt prezente mai multe grupuri ITC pe aceeași secțiune, se ia în considerare numai dimensiunea celui mai mare grup de celule. Nu există întotdeauna o limită de demarcație  clară între ITC și micrometastaze, iar anatomopatologul decide dacă grupurile de celule reprezintă o micrometastază sau doar ITC, folosindu-se de experiență și eventual, de un examen imunohistochimic.

În stabilirea dimensiunii metastazelor, se măsoară dimensiunea depozitului metastatic, incluzând extensia extracapsulară, dacă aceasta există. Dacă depozitul tumoral limfoganglionar a determinat o reacție fibroasă (desmoplazică) în jur, dimensiunea maximă a depozitului metastatic include și fibroza, cu excepția cazurilor post tratament neo-adjuvant. Dimensiunea depozitelor metastatice constă propriu-zis în măsurarea diametrului maxim al grupurilor de celule aflate în contiguitate, indiferent dacă depozitul tumoral este în interiorul limfoganglionului, se extinde în afara capsulei, este complet în afara limfoganglionului, în țesutul adipos sau, este localizat într-un vas limfatic adiacent limfoganglionului.

 În rezultatul anatomo-patologic se raportează numărul de limfoganglioni examinați, numărul de limfoganglioni cu: macrometastaze/micrometastaze/ITC, numărul de limfoganglioni santinelă examinați care prezintă metastaze.

Evaluarea limfoganglionilor santinelă se poate face prin examen extemporaneu (la gheață), în timpul intervenției chirurgicale sau, prin examen histopatologic la parafină. Principalul scop al examinării este detectarea tuturor macrometastazelor limfoganglionare. Se examinează la parafină toți limfoganglionii excizați, sectionați longitudinal în tranșe de 2mm. Pentru examenul extemporaneu, la gheață, fiecare laborator își stabilește protocolul propriu și în funcție de situația clinică (numărul limfoganglionilor excizați și aspectul macroscopic al acestora) examinează toți limfoganglionii (ceea ce poate fi o procedură cu o durată destul de lungă în context intraoperator), sau tranșe pe care medicul le consideră reprezentative, urmând ca la parafină să se stabilească diagnosticul final.

Fig.5 Macrometastază în ganglion santinelă – colorație hematoxilină eozină 10X

Examinarea unei singure secțiuni histologice din fiecare tranșă limfoganglionară (2mm) detectează cu mare probabilitate toate macrometastazele. Evaluarea mai amanunțită a limfoganglionilor (secționare la mai multe nivele, imunohistochimie) nu este în general necesară, întrucât se pot identifica depozite tumorale adiționale, în mare parte micrometastaze sau ITC, fără mare relevanță pentru stadializare și prognostic. Este foarte importantă însă secționarea macroscopică la maximum 2mm a limfoganglionilor. Există și cazuri în care tipul histologic al tumorii (ex-carcinom lobular invaziv) face ca identificarea metastazelor să fie mai dificilă și să fie necesare teste imunohistochimice, pentru evidențierea celulelor tumorale.

Nu există un consens privind cel mai bun protocol de evaluare. Folosirea de rutină a imunohistochimiei pentru limfoganglionii santinelă este controversată, din cauza semnificației clinice incerte a micrometastazelor și ITC.

Fig 6. Micrometastază de carcinom mamar în colorație imunohistochimică AE1/AE3 – 4X

În cazul folosirii tehnicii limfoganglionului santinelă, se folosește sufixul «sn» în stadializare, pN(sn), cu condiția să fie excizați maximum 5 limfoganglioni. Dacă după biopsia de limfoganglion santinelă se face disecție axilară, nu se mai adaugă (sn) în stadializare.

Deasemenea, când limfoganglionii santinelă și non-santinelă excizați sunt mai puțini de 6 se folosește (sn).

Când pT e stabilit, pN final poate include și date clinice. Dacă este identificat radiologic, un limfoganglion mamar intern, care întrunește criteriile pentru cN3b și au fost excizați limfoganglioni axilari sau limfoganglioni santinelă, stadializarea va fi pN3b, chiar dacă limfoganglionul mamar intern nu a fost excizat.(5)

Atunci când sunt detectate mai multe micrometastaze în mai mulți limfoganglioni, dar nu există nici o macrometastază (>2mm), cazul va fi clasificat pN1mi sau pN1mi(sn) și se va specifica numărul de limfoganglioni afectați.

Dacă cel puțin un limfoganglion are macrometastază, toți limfoganglionii pozitivi (macro și micrometastaze) vor fi considerați metastatici, cu posibilitatea precizării acestor detalii în raportul anatomo-patologic.

Nodulii tumorali invazivi din grăsimea axilară, care nu au asociat histologic țesut limfoganglionar,  sunt clasificați ca metastaze limfoganglionare pN.

Dacă excizia limfoganglionilor se face după ce pacienta a primit tratament chimioterapic neoadjuvant, tratament hormonal, imunoterapie sau radioterapie, se folosește prefixul “y”- ypN.

Tratamentul neoadjuvant nu contraindică tehnica ganglionului santinelă, dar cazurile în care nu pot fi detectați limfoganglionii sunt mai multe decat în absența tratamentului. Cazurile de SLN fals negative sunt mai numeroase, deoarece căile de drenaj limfatic pot fi alterate din cauza fibrozei post-tratament din sân și limfoganglioni sau limfaticele pot fi blocate de țesut tumoral, care nu este viabil. În cazul limfoganglionilor santinelă afectați după tratament neoadjuvant, este necesar examenul imunohistochimic și chiar dacă se identifică numai celule tumorale izolate, acei limfoganglioni sunt considerați metastatici.

În cazul carcinomului ductal in situ extins, de mari dimensiuni, de grad înalt, de obicei însoțit de necroză și al carcinomului microinvaziv, se poate efectua tehnica limfoganglionului santinelă. De obicei, sunt mai frecvente cazurile SLN pozitive pentru pacientele diagnosticate cu carcinom ductal in situ pe puncție-biopsie preoperator, decât pentru cele cu carcinom ductal in situ diagnosticat pe piesa de excizie. În cazul carcinomului microinvaziv, sunt mai frecvente cazurile de micrometastaze, eventual detectate imunohistochimic.

 Tumorile multiple nu prezintă contraindicație pentru tehnica limfoganglionului santinelă, întrucât riscul de SLN pozitivi este legat de dimensiunea celui mai mare focar tumoral și nu de prezența tumorilor multiple.

Ultimele studii (trialul SOUND) recomandă ca în cazuri selectate să fie omisă excizia limfoganglionilor santinelă: la paciente post-menopauză, peste 50 de ani, cu tumori mici (sub 2cm), grad histologic 1-2, cu receptori hormonali pozitivi, Her 2 negativ, cu limfoganglioni clinic și ecografic negativi, pentru care se recomandă tratament chirurgical conservator. (6)

Bibliografie

1. Review Semin Nucl Med. 2022 Sep;52(5):551-560. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2022.01.006. Epub 2022 Mar 1. Sentinel Lymph Node Methods in Breast Cancer; Francesco Giammarile 1, Sergi Vidal-Sicart 2, Diana Paez 3, Olivier Pellet 3, Estrada-Lobato Enrique 3, Miriam Mikhail-Lette 3, Olga Morozova 3, Navarro Marulanda Maria Camila 3, Rodríguez Sanchez Diana Ivonne 3, Roberto C Delgado Bolton 4, Renato A Valdés Olmos 5, Giuliano Mariani 6
2. https://doi.org/10.46268/jsu.2020.7.2.21 Efficacy of Ultrasound-Guided Core Needle Biopsy in Detecting Metastatic Axillary Lymph Nodes in Breast Cancer;J Surg Ultrasound 2020;7:21-28
3. Published online November 30, 2020; https://doi.org/10.46268/jsu.2020.7.2.21;2020 The Korean Surgical Ultrasound Society; Jeeyeon Lee, Ho Yong Park, Wan Wook Kim, Chan Sub Park, Minhye Jeong, Jin Hyang Jung – Department of Surgery, Kyungpook National University Chilgok Hospital, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
4. Caudle, A.S., Hunt, K.K., Tucker, S.L. et al. American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011: Impact on Surgeon Practice Patterns. Ann Surg Oncol 19, 3144–3151 (2012).
5. Breast Tumours, WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 2, WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019, ISBN-13,978-92-832-4500-1
6. AJCC Cancer Staging Manual; Eight editionFrederick L. Greene, Stephen Edge, Richard L. Schilsky, Lauri E. Gaspar, Mary Kay Washington, Daniel C. Sullivan, Robert K. Brookland
7. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update Ko Un Park, MD1 Henrique Lima Couto, MD, PhD6; MarkR. Somerfield, PhD2; Nirupama Anne, MD3; Muriel Brackstone, MD, PhD4; Alison K. Conlin, MD5; Lynn T. Dengel, MD, MSc7; Andrea Eisen, MD8; Brittany E. Harvey, BS2; Nwamaka Lasebikan, MBBS11 Janice N. Kim, MD, MS10 Samantha Shams, MD14; Raymond Mailhot Vega, MD, MPH15; Elizabeth S. McDonald, MD, PhD12; Jeffrey Hawley, MD9; Deepti Pradhan, PhD13; Alastair M. Thompson, MD, MBChB16; and Mylin A. Torres, MD17 DOI https://doi.org/10.1200/JCO-25-00099