Deși este de mare utilitate în multe specialități medicale și chirurgicale, uneori tratamentul transfuzional nu este lipsit de reacții adverse nedorite, care trebuie gestionate corect pentru a nu afecta ireversibil viața și sănătatea pacientului.
Având în vedere că tratamentul transfuzional reprezintă în esență un transplant de țesut viu, necesită o vigilență sporită pentru a preveni și trata efectele adverse care țin de transfuzia în sine a componentelor sanguine.
Datorită importanței identificării, tratării și raportării efectelor adverse ale tratamentului transfuzional, au fost elaborate reglementări la nivel european și național, care sunt: DIRECTIVA 2005/61/CE A COMISIEI din 30 septembrie 2005 de punere în aplicare a Directivei 2002/98/CE a Parlamentului European și a Consiliului în ceea ce privesc cerințele de trasabilitate și notificarea reacțiilor și evenimentelor adverse grave și ORDIN Nr. 1228 din 9 octombrie 2006 pentru aprobarea Normelor privind organizarea sistemului de hemovigilenţă, de asigurare a trasabilităţii, precum şi a Regulamentului privind sistemul de înregistrare şi raportare în cazul apariţiei de incidente şi reacţii adverse severe legate de colecta şi administrarea de sânge şi de componente sanguine umane.
DIRECTIVA 2005/61/CE A COMISIEI din 30 septembrie 2005 la Articolul 5. impune ca: „Statele membre se asigură că unitățile în care are loc transfuzia dispun de proceduri pentru a păstra evidența transfuziilor și pentru a notifica fără întârziere instituțiile de transfuzie sanguină cu privire la orice reacție adversă gravă observată la beneficiari în timpul sau după transfuzie, care poate fi atribuită calității sau siguranței sângelui și a componentelor sanguine… Și obligă la NOTIFICAREA REACȚIILOR ADVERSE GRAVE… Boala grefei împotriva gazdei.“
ORDIN Nr. 1228 din 9 octombrie 2006 privind organizarea sistemului de hemovigilenţă, de asigurare a trasabilităţii, precum şi Regulamentul privind sistemul de înregistrare şi raportare în cazul apariţiei de incidente şi reacţii adverse severe legate de colecta şi administrarea de sânge şi de componente sanguine umane, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin, face referire la Boala „Grefă contra gazdă“ – reacție adversă severă (RAS), complicație rară a tratamentului transfuzional, care trebuie identificată şi raportată.
Deși Boala „Grefă contra gazdă“ post-transfuzională este o complicație relativ neobișnuită a tratamentului transfuzional, cu componente sanguine celulare, faptul că rata de mortalitate este aproximativ 90%, iar decesul survine în 1-3 săptămâni, impune ca să fie încadrată în categoria reacțiilor adverse severe.
Componentele sanguine celulare sunt: concentratele eritrocitare, concentratele trombocitare, concentratele granulocitare. Plasma nu este considerată component sanguin celular, deși mai conține elemente celulare reziduale ca: eritrocite, leucocite și trombocite.
Boala „Grefă contra gazdă“ este cauzată de limfocitele T ale donatorului care ajung în organismul pacientului primitor, prin componentele sanguine celulare transfuzate.
Componentele sanguine conțin limfocite imunocompetente, care își păstrează capacitatea de multiplicare și în organismul primitorului.
Primitorul exprimă antigene tisulare absente la donator, și este incapabil să genereze un răspuns imun eficient, pentru a distruge limfocitele străine.
Limfocitele T sunt capabile să recunoască gazda (primitorul), ca urmare a diferentelor dintre antigenele leucocitare. Limfocitele T din componentul sanguin atacă țesuturile gazdei care poartă antigene HLA diferite. Chiar un număr mic de limfocite din componentul sanguin, care pot intra în circulația pacientului în timpul tratamentului transfuzional, pot cauza boala.
În general, primitorul „sănătos“ (cu un sistem imun funcțional) recunoaște limfocitele donatorului (din punga de component sanguin celular) ca non-self și le elimină.
Anumite statusuri de imunodeficiență ale primitorului (pacienții immuno-incompetenți), distrug abilitatea acestuia de a elimina limfocitele de la donator, care au fost transfuzate și se dezvoltă boala grefă contra gazdă. Nu toți pacienții, ci doar cei cu risc mare, dezvoltă boală „grefă contra gazdă“.
Pacienții imuno-competenți pot fi la risc pentru a dezvolta boala grefă contra gazdă, dacă celulele transfuzate de la donator au un mare grad de similaritate HLA. În situația în care donatorul este homozigot HLA A1/A1 și primitorul este heterozigot HLA A1/A2, chiar dacă pacientul are un sistem imun funcțional, limfocitele pacientului pot să nu recunoască limfocitele donatorului, pentru că partajează același antigen HLA A1. Dar, limfocitele donate, din componentul sanguin pot recunoaște HLA A2, a pacientului ca non-self și pot ataca țesuturile primitorului.
Riscul ca un donator homozigot să împărtășească un haplotip cu un receptor heterozigot în populația generală este foarte scăzut, dar este mult crescut dacă donatorul este rudă de sânge.
Boala „Grefă contra gazdă“ este definită prin: febră, erupție cutanată, disfuncție hepatică, diaree și pancitopenie care survin după tratamentul transfuzional, fără altă cauză aparentă.
Boala apare în câteva zile, până la 6 săptămâni după primirea de componente sanguine celulare. Alte simptome nespecifice ce pot fi prezente sunt: anorexie, greață și vărsături.
Examenele de laborator arată disfuncție hepatică, pancitopenie, himerism leucocitar și modificări histo-patologice de boală grefă contra gazdă, la biopsia cutanată sau hepatică.
Panciopenia dezvoltată în 3-4 săptămâni după transfuzie, este una din complicațiile frecvente, ca și infecțiile și sângerarile. Măduva hematogenă, de obicei hipocelulară sau aplastică, este principala caracteristică de diferențiere între boala grefă contra gazdă post transfuzie și boala grefă contra gazdă care apare după transplantul de celule stem. Descoperirea limfocitelor donatoare sau a ADN-ului donatorului, în sângele periferic, sau biopsia tisulară la pacientul cu scenariul clinic adecvat, confirmă diagnosticul.
Prevenirea bolii „Grefă contra gazdă“ post trasfuzională
Regula de aur din medicină, care spune că „prevenirea este mai bună decât vindecarea“, este pe deplin aplicabilă în cazul bolii „Grefă contra gazdă“ post trasfuzionale. Prin urmare, aceasta este o afecțiune prevenibilă, și prevenirea este esențială având în vedere că nu există un tratament eficient specific pentru aceasta. De aceea trebuie identificați pacienții cu risc crescut de „Grefă contra gazdă“ post trasfuzională, și transfuzați cu componente sanguine cu limfocite inactivate.
Identificarea indivizilor cu risc crescut de a face boală grefă contra gazdă ar fi ideală (pacienții cu imunitate afectată sau cei care primesc componente sanguine donate de rude) o pre-transfuzie.
Cerința ar fi ca acești pacienți să primească componente sanguine iradiate pentru a reduce incidența bolii, dar eliminarea totală a acesteia necesită iradierea universală sau inactivarea limfocitelor, a tuturor componentelor sanguine celulare.
Pacienții cu risc crescut de boală „Grefă contra gazdă“ post trasfuzională sunt: fetușii, nou-născuții, care au primit transfuzii intrauterine, prematurii, nou-născuții cu greutate mică, pacienții cu deficiență imună congenitală, pacienții cu boală Hodkin, pacienții tratați curent sau, în general cu derivați de purine, pacienții transplantați cu celule stem hematopoetice, pacienții care primesc componente sanguine de la donatori cu înalt grad de similaritate HLA (transfuzia de granulocite, trombocite HLA compatibile și componente sanguine celulare de donate de rude), pacienții cu boli hematologice, cu tumori de organe solide, cu transplant de organe.
Boala grefă contra gazdă post-transplant este o complicație comună a transplantului alogen de celule stem hematopoietice, care apare atunci când celulele imune donate (grefa) recunosc pacientul receptor (gazda) ca fiind străin și încep să atace țesuturile și organele acestuia. Boala grefă contra gazdă post transplant acută apare de obicei în primele săptămâni, în primele 100 de zile sau câteva luni după transplant și se manifestă prin erupții cutanate, greață, vărsături, diaree și afectare hepatică.
Boala grefă contra gazdă post transplant acută poate varia de la forme ușoare la forme severe care pun viața în pericol.
Boala grefă contra gazdă post transplant cronic poate să apară la câteva luni sau chiar ani după transplant și prezintă simptome care se aseamănă cu cele ale bolilor autoimune sau degenerative.
Majoritatea cazurilor încep în decurs de doi ani. Boala cronică poate afecta pielea, determina uscăciunea ochilor și a gurii, ficatul, plămânii, tractul gastrointestinal, mușchii, articulațiile sau organele genitale
Tratamentul pentru Boala grefă contra gazdă depinde de severitatea și localizarea simptomelor.
Corticosteroizii sunt adesea prima linie de tratament pentru a controla răspunsul imun.
Imunosupresoarele reduc activitatea sistemului imunitar al grefei pentru a preveni sau trata atacul asupra țesuturilor gazdei. Terapii țintite – medicamente sau terapii biologice care vizează căi specifice implicate în răspunsul imun.Terapie cu fotofereză extracorporeală – tratament care implică expunerea celulelor sanguine ale pacientului la lumină UV în prezența unui medicament fotosensibilizant, urmată de reintroducerea lor în corp, ajutând la controlul răspunsului imun.
Prevenirea Bolii grefă contra gazdă post transplant
Pentru a reduce riscul se pot alege celule stem compatibile cât mai apropiate cu pacientul și pot administra tratamente imunosupresoare înainte și după transplant.
Boala grefă contra gazdă post transplant rămâne o provocare semnificativă în transplanturile alogene de celule stem, și cercetarea continuă pentru a găsi strategii mai bune de prevenire și tratament. Boala „Grefă contra gazdă“ post-transfuzională rămâne de asemenea o reacție adversă severă a tratamentului transfuzional care trebuie luată în seamă pentru iradierea componentelor sanguine administrate pacienților sensibili. Managementul eficient indiferent de cauză, necesită o abordare multidisciplinară și o monitorizare atentă a pacientului pentru a identifica și trata simptomele cât mai curând posibil.
