Cancerul colorectal metastatic ocluziv – perspectiva chirurgului în 2025

Metastatic occlusive colorectal cancer – the surgeon’s perspective in 2025

Abstract

Obstructive colorectal cancer associated with metastatic disease represents a major challenge in emergency surgery. In the absence of access to endoscopic stenting, minimally invasive temporary shunting offers an effective solution for patient stabilization and subsequent integration into a complete oncological therapeutic pathway. Recent studies and European guidelines support the staged and multidisciplinary approach as the standard strategy in selected cases. This article summarizes current surgical options, selection criteria, and perspectives in the context of 2025.

Introducere

Cancerul colorectal metastatic cu prezentare ocluzivă constituie o urgență medicală complexă, unde deciziile trebuie adaptate rapid la contextul clinic și oncologic. Obstrucția intestinală severă afectează cel mai frecvent colonul stâng și rectul, necesitând intervenție chirurgicală promptă. În același timp, obiectivul terapeutic nu este doar salvarea imediată, ci și încadrarea pacientului într-un traseu oncologic coerent.

Opțiuni terapeutice disponibile

Chirurgul are la dispoziție mai multe opțiuni: rezecția cu stomă (procedura Hartmann), rezecția cu anastomoză primară, derivarea temporară (ileostomie/colostomie), sau stentare endoscopică. Dintre acestea, stentarea este considerată cea mai puțin invazivă și eficientă în stadiul IV, dar rareori este disponibilă în urgență. În aceste condiții, derivarea laparoscopică devine o alternativă viabilă, cu beneficii asupra recuperării și accesului rapid la chimioterapie.

Chirurgia laparoscopică – soluție preferabilă?

Crearea unei stome laparoscopice este mai puțin traumatică, oferind o recuperare mai rapidă, risc redus de complicații parietale și un timp mai scurt de spitalizare. Aceasta facilitează stadializarea ulterioară (CT, colonoscopie, biopsii extinse) și permite o planificare a rezecției în condiții mai bune, cu echipe specializate. Totuși, această opțiune presupune disponibilitatea unei echipe experimentate și a infrastructurii necesare în urgență.

Rezecția în prezența metastazelor

În cazul bolii metastatice, rezecția primară este justificată doar dacă apar complicații precum hemoragia sau perforația. În restul situațiilor, derivarea temporară este preferabilă, permițând inițierea rapidă a tratamentului sistemic și ulterior, o eventuală intervenție chirurgicală curativă planificată.

Ghiduri și dovezi recente

ESGE (2022) recomandă stentarea ca tratament de bridging, în special la pacienții fragili. ESMO (2023) sprijină abordul etapizat și integrarea MDT pentru personalizarea tratamentului. Date recente susțin că intervențiile laparoscopice reduc timpul până la chimioterapie și oferă rezultate echivalente sau superioare abordului deschis în urgență.

Decizia terapeutică în cancerul colorectal obstructiv trebuie să ia în considerare statusul oncologic, performanța biologică a pacientului și disponibilitatea resurselor locale. În practica clinică, obstrucțiile colice stângi sunt cele mai frecvente și pot fi gestionate fie prin stentare endoscopică – soluție recomandată de ESGE ca terapie de punte în cazurile rezectabile (van Hooft et al., 2022), fie prin derivare chirurgicală temporară, mai ales atunci când stentarea nu este disponibilă în urgență. Date recente sugerează că, în centre cu expertiză, laparoscopia poate fi utilizată chiar și în contextul unei prezentări de urgență, cu un profil de siguranță comparabil cu cel al abordului deschis (Lee et al., 2022). Acest lucru se traduce prin spitalizări mai scurte, reluare mai rapidă a alimentației și inițiere mai timpurie a chimioterapiei sistemice.

Pentru pacienții cu metastaze sincrone, abordul chirurgical trebuie să fie selectiv. Rezecția tumorii primare fără indicație strictă (ocluzie refractară, hemoragie activă, perforație) nu este recomandată de ESMO, care susține integrarea pacientului într-un parcurs de tratament sistemic cu reevaluare ulterioară a oportunității intervenției chirurgicale (Glynne-Jones et al., 2023). În acest context, derivarea prin stomă laparoscopică oferă nu doar un gest terapeutic eficient, ci și o oportunitate diagnostică suplimentară: realizarea de biopsii peritoneale, identificarea carcinomatozei sau evaluarea ganglionilor suspectați.

Mai mult, selecția atentă a cazurilor pentru chirurgie minim invazivă poate contribui la o mai bună stratificare a pacienților eligibili pentru HIPEC sau alte tratamente oncologice complexe (Consten et al., 2023). Aceste beneficii justifică promovarea unei abordări etapizate, axate pe individualizarea intervenției și minimizarea traumelor chirurgicale inițiale.

Exemple clinice și implicații instituționale

În practica spitalelor cu volum mediu sau redus, limitările de personal, echipamente sau disponibilitatea endoscopiei de urgență fac ca abordarea clasică prin laparotomie să fie în continuare utilizată pe scară largă. Totuși, această abordare este asociată cu o morbiditate postoperatorie semnificativă, o reluare întârziată a tranzitului intestinal și o spitalizare prelungită, ceea ce întârzie inițierea tratamentului oncologic sistemic.

Un exemplu clinic frecvent întâlnit este pacientul în vârstă cu obstrucție sigmoidiană, metastaze hepatice sincrone și status de performanță ECOG 2. În astfel de cazuri, derivarea laparoscopică oferă un compromis ideal: permite descompresia intestinală fără a produce un stres chirurgical major, evită laparotomia, scade riscul infecțiilor parietale și permite o evaluare oncologică completă în zilele următoare. În funcție de răspunsul la chimioterapie, pacientul poate deveni ulterior candidatul unei rezecții curative asociate unei metastazectomii hepatice.

Pe lângă aspectele tehnice, experiența instituțională joacă un rol crucial. Într-un studiu retrospectiv efectuat în 2021, s-a arătat că spitalele cu experiență laparoscopică avansată obțin rezultate comparabile sau superioare celor din centrele de referință, chiar și cu un volum de cazuri mai mic (Arezzo et al., 2021). Prin urmare, nu doar volumul, ci și calitatea actului medical, formarea echipei și capacitatea de reacție interdisciplinară definesc succesul terapeutic în aceste cazuri dificile.

Astfel, integrarea chirurgiei minim invazive în urgență, inclusiv în spitalele non-universitare, trebuie să fie o direcție strategică de dezvoltare. Acest demers presupune nu doar investiții în infrastructură, ci și în educație chirurgicală, simulare și protocoale ERAS adaptate specificului urgențelor oncologice.

Protocoalele ERAS și inteligența artificială – direcții moderne de optimizare

Implementarea protocoalelor Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) în chirurgia colorectală de urgență rămâne un obiectiv provocator, dar tot mai frecvent abordat. Chiar și în contextul unei intervenții inițiale de salvare, aplicarea parțială a elementelor ERAS – precum evitarea drenajelor inutile, mobilizarea precoce și optimizarea nutrițională postoperatorie – poate reduce semnificativ rata complicațiilor și durata spitalizării.

Aceste beneficii sunt deosebit de relevante în cazul pacienților oncologici, la care fiecare zi de întârziere a chimioterapiei adjuvante poate influența negativ prognosticul. ERAS contribuie astfel la o tranziție mai lină între tratamentul chirurgical și cel sistemic, susținând o recuperare biologică optimă.

În paralel, inteligența artificială (AI) capătă un rol din ce în ce mai important în personalizarea tratamentului oncologic. Aplicațiile AI pot ajuta la analiza imaginilor CT și RMN pentru a detecta precoce metastazele peritoneale, pot estima riscul de complicații postoperatorii sau pot identifica tipare care prezic răspunsul la chimioterapie.

Soluțiile algoritmice integrate în platformele de gestionare a cazurilor pot contribui la luarea deciziilor MDT, propunând aborduri bazate pe date agregate din mii de cazuri similare. Deși aceste tehnologii nu înlocuiesc judecata clinică, ele oferă un sprijin valoros în optimizarea tratamentului pentru pacienții cu cancer colorectal metastatic complicat de obstrucție.

În ansamblu, combinarea chirurgiei minim invazive cu protocoale ERAS și asistența digitală bazată pe AI configurează un model terapeutic modern, axat pe eficiență, siguranță și individualizarea deciziilor.

În concluzie, abordarea contemporană a cancerului colorectal obstructiv metastatic trebuie să fie una complexă, integrată și adaptată contextului clinic. Derivarea laparoscopică, susținută de protocoale ERAS și evaluări multidisciplinare, reprezintă o soluție viabilă în absența posibilității de stentare. Tehnologiile emergente, precum inteligența artificială, promit să redefinească standardele decizionale în oncologia chirurgicală, în timp ce investiția în echipe specializate și în formarea chirurgilor trebuie să continue.

Concluzii

Pentru pacienții cu cancer colorectal obstructiv metastatic, derivarea laparoscopică temporară reprezintă o strategie echilibrată și eficientă. Aceasta asigură stabilizarea imediată și permite planificarea unui tratament oncologic complet. Stentarea rămâne opțiunea ideală, însă în lipsa sa, chirurgia minim invazivă, efectuată de echipe experimentate, trebuie încurajată. Rezecția primară trebuie rezervată cazurilor cu complicații severe.

În concluzie, abordarea contemporană a cancerului colorectal obstructiv metastatic trebuie să fie una complexă, integrată și adaptată contextului clinic. Derivarea laparoscopică, susținută de protocoale ERAS și evaluări multidisciplinare, reprezintă o soluție viabilă în absența posibilității de stentare. Tehnologiile emergente, precum inteligența artificială, promit să redefinească standardele decizionale în oncologia chirurgicală, în timp ce investiția în echipe specializate și în formarea chirurgicală continuă este esențială pentru creșterea calității actului medical.

Bibliografie

1. van Hooft JE, et al. ESGE Guideline: Colonic stenting for malignant obstruction. Endoscopy. 2022;54(5):560–572.
2. Glynne-Jones R, et al. ESMO Guidelines for metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2023;34(4):329–342.
3. Lee YJ, et al. Laparoscopic vs open approach in emergency colorectal surgery. Surg Endosc. 2022;36(3):1815–1823.
4. Arezzo A, et al. Emergency surgery for left-sided colorectal cancer obstruction. World J Gastroenterol. 2021;27(19):2647–2661.
5. Consten ECJ, et al. European survey on obstructive colorectal cancer. Colorectal Dis. 2023;25(1):55–64.