Cancerul de col uterin – de la prevenție, diagnostic și monitorizarea de către medicul de familie

România este țara cu cea mai mare incidență și mortalitate cauzate de cancerul de col uterin la nivel european. În 2023 s-au înregistrat 2.888 de cazuri noi de cancer de col uterin și aproximativ 1.200 decese conform INSP, incidența cancerului de col uterin fiind de aproximativ 30%, cu o rată a mortalității de 17%.

Statistici globale

În 2022 au fost raportate aprox. 660.000 cazuri noi de cancer de col uterin la nivel mondial, și au fost înregistrate aprox. 350.000 de decese.

Cancerul de col uterin este a patra cauză de deces la nivel mondial prin cancer la femei.

Fără noi strategii de prevenție și metode de intervenție în politicile de sănătate globală se estimează că în 2030 nr. deceselor prin cancer de col uterin va ajunge la 700.000 anual, majoritatea dintre acestea fiind regăsite în țările cu nivel economic scăzut și mediu.

În SUA, rata de supraviețuire la 5 ani este de 68 %, iar rata cazurilor noi , dar și a deceselor este în scădere (fig 1)

Statistici România

– cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne

– ocupă primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale)

– reprezintă a doua cauză de deces prin cancer la femei

– România este țara cu cea mai mare incidență și mortalitate cauzate de cancerul de col uterin la nivel european

– în 2023 s-au înregistrat 2.888 de cazuri noi de cancer de col uterin și aprox. 1.200 decese conform INSP

– incidența cancerului de col uterin este de aprox. 30%, cu o rată a mortalității de aprox. 17%

Factori ce pot duce la creșterea incidenței cancerului de col uterin

• status socio-economic scăzut,
• debut precoce al vieţii sexuale,
• număr crescut de parteneri sexuali,
• istoric de boli cu transmitere sexuală,
• sarcini – naşteri multiple,
• fumatul,
• utilizarea de contraceptive orale,
• anumite boli autoimune (riscul este crescut numai în cazul tratamentului cu azatioprină),
• femei cu imunosupresie cronică (HIV, transplant renal).

HPV și cancerul de col uterin

Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin este infecția persistentă cu tulpini de risc înalt ale virusul Papilloma uman (HPV). HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin şi leziunile lor precursoare. Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecţia HPV trebuie să aibă un caracter persistent.

În țările cu incidență crescută a cancerului de col uterin, prevalența infecției cronice cu HPV este între 10-20%, pe când în țările cu incidență scăzută doar 5-10%.

Anual, în România, infecțiile cu HPV sunt responsabile de apariția a peste 3.300 de noi cazuri de cancer de col uterin și a peste 1.500 de decese, deși 4 din 5 decese survenite în medie pe zi sunt prevenibile prin vaccinare și screening.

Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.

Principalii factori de prognostic sunt:

• stadiul şi volumul tumorii invazia ganglionară pelvină şi para-aortică
• tipul histologic
• gradul de malignitate
• invazia vasculară şi limfatică. Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.

HPV și cancerul de col uterin

Imunizarea împotriva HPV previne infecția cu anumite genotipuri cu risc crescut, ceea ce duce la o scădere a riscului de cancer de col uterin prin vaccinare.

În România, Programul Național de Vaccinare a inclus vaccinul antiHPV pentru prima dată în 2008 dar din cauza mediatizării incorecte a întâlnit opoziție în rândul populației și a personalului medical, soldându-se cu un eșec.

Screeningul cancerului de col uterin

Genotipare virală: prin testare ADN-HPV cu risc oncogenic înalt la intervale de 5 ani, după vârsta de 30 de ani.

Cotestare: prin testare ADN-HPV și prin examen citologic Babeș-Papanicolaou, în intervalul de vârstă 30-65 de ani la intervale de 5 ani.

Citologie: prin test Babeș Papanicolaou în sistem convențional sau în mediul lichid, în intervalul de vârstă 21- 65 de ani, la un interval de 3 ani, dacă două teste consecutive au fost negative pentru leziuni intraepiteliale.

Paciente cu condiții speciale

– pacientele cu histerectomie subtotatală screeningul continuă ca și în cazul femeilor fără histerectomie;

– pacientele care aparțin unor grupe speciale de risc crescut (istoric de cancer cervical, pacientele imunodeprimate cu infecție HIV, tuberculoză sau alte boli imunosupresoare) necesită screening la intervale mai mici comparativ cu populația generală, respectiv anual;

–  pacientele care au efectuat vaccin anti HPV au același interval de screening ca și populația generală;

– pacientele cu histerectomie totală efectuată pentru cauze benigne nu necesită screening.

În România legislația prevede acest screening gratuit

– prin examen Babeș-Papanicolau convențional, gratuit, pe bilete de trimitere de laborator în limita fondurilor

– prin testare HPV conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al Ministrului Sănătăţii, pe baza biletelor de prevenție pentru femeile peste 18 ani.

Simptomatologie

❖ În stadiile incipiente, cancerul de col uterin este asimptomatic

❖ În stadii avansate pot apărea:

• secreții vaginale cu miros neplăcut
• sângerări abundente
• dureri pelvine
• dispareunie
• menometroragie
• sângerari după actul sexual

❖ În fazele foarte avansate ale bolii, simptomele sunt cauzate de răspândirea bolii:

• anemie datorită pierderilor masive de sânge
• durere la nivelul zonei lombare
• durere la nivelul membrelor inferioare
• scădere bruscă în greutate, mai multe kilograme în decurs de câteva săptămâni/luni

Ce facem în caz de rezultate modificate ale testării citologice?

1. Pentru femeile cu ASC-US se preferă testarea HPV;
2. Pentru femeile cu ASC-US, HPV pozitive se recomandă colposcopia;
3. Pentru femeile cu LSIL și fără testare HPV sau cu testare HPV pozitivă, se recomandă colposcopia;
4. Pentru femeile cu diagnostic histologic CIN 2, CIN 3 sau CIN 2-CIN 3 și colposcopie adecvată, excizia sau ablația sunt metode de tratament acceptate, cu excepția gravidelor și a femeilor tinere.

Ce facem noi, ca și MF în cazul unui rezultat pozitiv ?

Este bine să recomandăm pacientelor să vină cu rezultatele investigațiilor la MF, indiferent de situație, astfel, putem evita situațiile neplăcute în care pacienta interpretează greșit rezultatul unei investigații, dar, în același timp putem face recomandările necesare ulterior pacientei.

Este bine să recomandăm repetarea examenului citologic conform ghidurilor, dacă rezultatul este negativ, eventual notat în fișă această recomandare.

În cazul unui rezultat pozitiv pacienta se va indrepta către medicul ginecolog.

Medicul de familie poate recomanda investigațiile de bilanț decontate de CAS odată cu recomandarea către medicul ginecolog, scurtând astfel timpul de diagnostic.

Medicul care va recomanda persoanelor asigurate/neasigurate servicii medicale paraclinice în aplicarea Planului Naţional de Prevenire şi Combatere a Cancerului aprobat prin Legea nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare, va menţiona pe formularul biletului de trimitere, după caz „SO” – pentru serviciile medicale paraclinice recomandate persoanelor cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru confirmare.

Folosirea acestor tipuri de investigații de tip SO se face în afara fondurilor obișnuite de analize și vor fi onorate de către laboratoare în maxim 5 zile de la solicitare.

De asemenea, medicul ginecolog în contract cu CAS poate folosi acest tip de recomandare pentru a efectua CT/RMN necesare preoperatorii.

Cum poate medicul de familie monitoriza pacientele cu cancer de col uterin?

Pacientele tratate pentru cancer de col necesită monitorizare:

– o dată la 3 luni în primii doi ani

– la fiecare 4 luni în al treilea an

– la fiecare 6 luni în următorii doi ani

– anual după cinci ani.

Riscul de recidivă locală şi la distanţă este maxim în primii doi ani după tratament şi apoi scade în timp.

Cum poate medicul de familie monitoriza pacientele cu cancer de col uterin?

➢ Examen clinic general care să includă palparea ggl, mai ales cei inghinali, deoarece recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului şi la nivelul ganglionilor inghinali.

➢ Recomandare pentru efectuarea examenului citologic la fiecare 6 luni pentru diagnosticarea unor posibile recidive vaginale, deoarece depistarea recurenţelor vaginale în stadii incipiente prin examen citologic va permite tratament prompt, cu rezultate mai bune.

➢ Testele imagistice și de laborator vor fi recomandate pe baza simptomatologiei și rezultatelor examenului clinic.

➢ Recomandare către medicul ginecolog și/sau oncolog care monitorizează pacienta.

➢ Se recomandă utilizarea aceleiași metode imagistice de urmărire ca cea utilizată inițial.

➢ Se recomandă utilizarea PET/CT în cazurile cu suspiciune de recidivă pentru care se poate indica tratament curativ .

Medicul care va recomanda persoanelor asigurate/neasigurate servicii medicale paraclinice în aplicarea Planului Naţional de Prevenire şi Combatere a Cancerului aprobat prin Legea nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare, va menţiona pe formularul biletului de trimitere „AO” – pentru servicii medicale paraclinice acordate persoanelor diagnosticate cu afecţiune oncologică , beneficiind astfel de gratuitate și efectuarea fără întârziere a acestor investigații.

Revenind la prevenție

❖ Educația pacientelor ar trebui să fie o componentă importantă

❖ Informarea corectă a femeilor despre riscurile cancerului de col uterin, metodele de prevenire și importanța screeningului

❖ Accesul pacientelor la serviciile medicale

❖ Cea mai eficientă metodă de prevenție este vaccinarea, ideal pentru ambele sexe

❖ Screeningul prin testarea citologică Babeș-Papanicolau

Educația pacientelor

• Adoptarea unui stil de viață sănătos poate avea un rol semnificativ în prevenirea cancerului de col uterin, deoarece există mai mulți factori de risc modificabili care pot contribui la dezvoltarea cancerului de col uterin
• Evitarea fumatului
• O dietă echilibrată, bogată în fructe și legume
• Activitate fizică regulată
• Menținerea unei greutăți corporale în limitele BMI-ului normal
• Gestionarea stressului
• Evitarea contactelor sexuale neprotejate prin utilizarea prezervativelor (scade riscul infecției HPV)
• Evitarea partenerilor sexuali multipli (scade riscul infecției HPV)
• Educația sexuală resposabilă (scade riscul infecției HPV)

Informarea corectă a femeilor despre riscurile cancerului de col uterin, metodele de prevenire și importanța screeningului poate duce la creșterea gradului de conștientizare la nivelul populației

✓ Prin Campaniile de informare publică, organizate de autorități sanitare și organizații non-guvernamentale

✓ Promovarea vaccinării împotriva HPV, a screeningului regulat și a stilului de viață sănătos

✓ Educația sexuală în școli poate juca un rol important în informarea tinerilor despre prevenirea cancerului de col uterin și riscurile asociate cu infecțiile cu transmitere sexuală

✓ Medicul de familie poate contribui la nivel micro, prin informarea continuă a pacientelor, dar și familiilor acestora

Accesul pacientelor la serviciile medicale

• România nu are, din păcate, un program eficient de screening la nivel național, de aceea orice intervenție, cât de mică poate avea semnificație. Screeningul oportunist ar trebui încurajat prin informare și educare atât a medicilor, cât și a pacienților, până la dezvoltarea unui program eficient la nivel național.
• S-au făcut progrese pentru îmbunătățirea metodelor de diagnostic și tratament prin posibilitea utilizării biletelor cu marcaje SO și AO pentru accesul mai facil, gratuit la investigații , atât pentru persoanele asigurate cât și neasigurate.
• O persoană neasigurată, devine automat asigurată, în cazul introducerii ei în Programul National Oncologic, pentru toate investigațiile, consultațiile și tratamentele din cadrul acestui program.

Vaccinarea

• Implicarea tuturor profesioniștilor din sănătate pentru educația vaccinării în general, și antiHPV mai ales, în cazul cancerului de col uterin.
• Recomandările privind vaccinarea și eliberarea rețetelor compensate/gratuite în funcție de caz pentru pacienții care se încadrează în categoriile ce pot beneficia de vaccinare prin Programul Național de Vaccinare, dar și recomandarea vaccinării bărbaților peste 26 ani care nu mai pot beneficia de gratuitate.
• Monitorizarea schemelor de vaccinare de către medicii de familie, pentru a nu fi întrerupte și a menține o vaccinare corectă a pacienților.

Recomandările privind schemele de vaccinare sunt:

– 11 -14 ani: 2 doze, la distanță de 6 luni

– peste 15 ani: 3 doze, intervalul fiind 0 – 2 – 6 luni

CONCLUZII

Medicul de familie este implicat în aproape toate etapele prin care trece o pacientă cu cancer de col uterin diagnostic, monitorizare.

Rolul foarte important al medicului de familie este însă în partea de prevenție.

Prevenția presupune educația pacientelor, vaccinarea acestora, efectuarea de screening conform ghidurilor prin testare citologică.

Procesul de prevenție presupune informare continuă, atât a pacienților cât și a medicilor, având ca și scop comun o scădere a ratei incidenței cancerului de col uterin, o depistare a acestei boli în stadii cât mai incipiente pentru a scădea astfel și rata deceselor.

Bibliografie :

1. Planului naţional de prevenire şi combatere a cancerului aprobat prin Legea nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare
2. Ghidul de cancer de col uterin revizuit in 2022 de catre Societatea Română de Obstetrică-Ginecologie, Colegiul Medicilor din România Comisia de Obstetrică şi Ginecologie, precum și Ministerul Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie Recomandările Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG, 2016)
3. Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare
4. ORDIN Nr. 3690/775/2024 din 27 iunie 2024 pentru modificarea şi completarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023
5. OG nr 12/2025 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, precum şi a unor acte normative în domeniul sănătăţii – art. VII;
6. ORDIN MS Nr. 858 din 29 august 2025 privind modificarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 3.120/2023 pentru aprobarea segmentelor populaţionale care beneficiază de prescrierea, eliberarea şi decontarea în regim de compensare a medicamentelor imunologice folosite pentru producerea imunităţii active sau folosite pentru prevenirea unor boli transmisibile;
7. ORDINUL MS/CNAS 958/1512/2025 privind modificarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, și a normelor metodologice privind implementarea acestora.