Abstract
Subclinical breast cancer represents one of the great challenges, but also one of the great successes of modern breast medicine. In these situations, the tumor cannot be identified by clinical examination, and the patient does not present symptoms that would suggest the existence of the disease. Even if she periodically examines her breasts by self-palpation, the tumor formation remains, most of the time, undetected. In certain situations, neither the family doctor nor the breast medicine specialist can highlight the lesion during a simple clinical examination.
Această situație se explică prin faptul că tumorile infraclinice au, în general, dimensiuni reduse, fiind adesea localizate în profunzimea glandei mamare. La pacientele cu sâni voluminoși (macromastie), raportul dintre dimensiunea redusă a tumorii și volumul mare al sânului face ca leziunea să fie dificil, sau chiar imposibil, de identificat prin palpare.
Succesul programelor moderne de screening constă tocmai în identificarea acestor cancere înainte ca ele să poată fi simțite. Astfel, o proporție din ce în ce mai mare a cancerelor mamare diagnosticate în prezent sunt forme infraclinice, descoperite într-un stadiu în care șansele de vindecare sunt maxime, iar tratamentele pot fi mai puțin agresive și mai bine adaptate fiecărei paciente.
Analizând biologia tumorală, constatăm că identificarea cancerului de sân în stadii incipiente permite instituirea precoce a tratamentului, cu impact local și sistemic minim și cu rate ridicate de succes terapeutic. Diagnosticul timpuriu poate conduce la obținerea unui răspuns patologic complet după tratamentul neoadjuvant, inclusiv chimioterapie și oferă posibilitatea efectuării unor intervenții chirurgicale conservatoare, limitate ca extensie, cu prezervarea formei și aspectului sânului. Astfel, în numeroase cazuri poate fi evitată necesitatea unor intervenții chirurgicale extinse și mutilante, cu beneficii semnificative atât din punct de vedere oncologic, cât și al calității vieții pacientelor.
Dat fiind că aceste forme incipiente de cancer mamar nu sunt identificabile clinic, este nevoie ca ele să fie evidențiate prin metode imagistice care să le obiectiveze. Metodele frecvent utilizate sunt mamografia, cu diversele ei forme de aplicare, ecografia mamară și RMN-ul mamar.
Revenind la biologia tumorală și la rolul acestor metode în identificarea și caracterizarea neoplaziilor, se poate observa că, în funcție de stadiul de dezvoltare al tumorii, una sau mai multe dintre acestea — utilizate individual sau complementar — pot furniza informații esențiale pentru stabilirea și precizarea diagnosticului. Astfel, integrarea lor într-o abordare multimodală contribuie la creșterea acurateței diagnostice și la individualizarea strategiilor terapeutice.
Microcalcificările suspecte sunt depozite fine de calciu, identificate la mamografie, dispuse frecvent în grupuri, cu forme și distribuție heterogene, reprezentând adesea singura manifestare imagistică a unui carcinom ductal in situ, sau a unui cancer mamar invaziv în stadiu precoce. Ele pot fi cu ușurință identificate pe mamografie, în timp ce ecografia și RMN-ul mamar au o capacitate limtată de a identifica microcalcificări. Ele sunt asociate, cel mai adesea, cu carcinomul ductal in situ (CDIS). Totuși, ele pot fi întâlnite și în cadrul unor leziuni cu risc crescut, precum hiperplazia ductală atipică (ADH), neoplazia lobulară sau anumite papiloame intraductale, precum și în carcinoame invazive care dezvoltă calcificări intratumorale.
O altă formă de prezentare a tumorilor foarte mici sunt distorsiunile arhitecturale, ce reprezintă o modificare a structurii normale a sânului, vizibilă imagistic prin convergența și deformarea țesutului glandular în absența unui nodul bine delimitat, fiind uneori singurul semn al unui cancer mamar infraclinic. Și în această situație, mamografia convențională, iar într-o măsură și mai mare mamografia cu tomosinteză, reprezintă metode imagistice esențiale pentru evidențierea acestor leziuni tumorale, contribuind semnificativ la stabilirea diagnosticului și la evaluarea extinderii bolii. Distorsiunea arhitecturală reprezintă una dintre cele mai provocatoare descoperiri imagistice, deoarece poate ascunde un spectru larg de leziuni histopatologice, de la cicatrice radială și hiperplazie ductală atipică, papiloame intraductale, până la carcinoame invazive. În absența unui nodul definit, diagnosticul de certitudine se bazează pe biopsia ghidată imagistic și pe corelarea radio-histopatologică.
Leziunile de mici dimensiuni reprezintă o altă modalitate frecventă de prezentare a cancerului mamar infraclinic. Din punct de vedere histopatologic, nodulii mamari de mici dimensiuni pot corespunde atât unor leziuni benigne, cât și unor leziuni cu potențial malign, sau carcinoame invazive în stadiu precoce.
Leziunile mamare incipiente pot fi depistate la orice vârstă. Totuși, particularitățile structurale ale sânului asociate vârstei pot influența sensibilitatea metodelor imagistice utilizate pentru identificarea acestora. Astfel, la femeile tinere, la care sânul prezintă o densitate crescută și un conținut mai bogat în țesut glandular, detectarea leziunilor poate fi mai dificilă, constituind o provocare pentru medicul imagist. În aceste situații, pentru creșterea acurateței diagnostice, este adesea necesară utilizarea complementară a mai multor metode imagistice, precum mamografia, ecografia mamară și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Poate că leziunea nu se vede bine pe mamografia standard 2D, dar se poate vedea mai bine prin tomosinteză sau ecografie și RMN. La pacientele în vârstă, ca și la pacientele cu sâni cu transformare grasă, transparența radiologică permite identificarea cu ușurință a leziunilor folosind mamografia.
Cancerele mamare infraclinice sunt diagnosticate cel mai frecvent la femei asimptomatice incluse în programe de screening, reprezentând descoperiri imagistice incidentale, sau la paciente aflate în programe de supraveghere pentru risc oncologic crescut. Această categorie include femeile cu antecedente personale sau familiale de cancer mamar, purtătoarele de mutații genetice asociate predispoziției pentru cancer de sân, precum și pacientele cu leziuni mamare proliferative cu atipii, cunoscute pentru potențialul lor crescut de transformare malignă.
Aceste date demonstrează că screeningul imagistic pentru cancerul de sân reprezintă principala metodă de depistare a leziunilor în stadii precoce, atunci când opțiunile terapeutice sunt mai eficiente, iar prognosticul este semnificativ îmbunătățit. Mamografia digitală 2D și, în special, mamografia cu tomosinteză constituie principalele instrumente imagistice utilizate în programele de screening și în identificarea leziunilor mamare de mici dimensiuni, inclusiv a celor infraclinice.
Mamografia digitală cu tomosinteză oferă avantaje importante față de mamografia convențională, prin reducerea efectului de suprapunere a structurilor glandulare și îmbunătățirea vizualizării leziunilor suspecte. Studiile publicate în literatura de specialitate raportează o creștere a ratei de detecție a cancerului mamar de aproximativ 25–45% comparativ cu mamografia digitală convențională, confirmând valoarea acestei metode în diagnosticul precoce al neoplaziilor mamare.
Cel mai adesea, explorarea mamografică este completată cu ecografia. Cele două metode imagistice reușesc împreună să urce rata de detecție a cancerului de sân până la 90%, mai ales în cazul sânului dens, contribuind la identificarea unor leziuni de foarte mici dimensiuni, nepalpabile clinic și adesea complet asimptomatice.
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) mamară reprezintă o metodă deosebit de valoroasă în depistarea tumorilor mamare infraclinice, având o sensibilitate foarte ridicată, raportată în numeroase studii la valori de până la aproximativ 95%. Această performanță o recomandă în special pentru evaluarea pacientelor cu risc oncologic crescut și pentru detectarea leziunilor dificil de evidențiat prin alte metode imagistice. Cu toate acestea, deși IRM-ul mamar se remarcă prin sensibilitatea sa înaltă, specificitatea sa este relativ mai redusă comparativ cu alte tehnici imagistice, ceea ce poate conduce la identificarea unor leziuni cu caracter incert. Din acest motiv, constatările IRM necesită frecvent corelare cu datele obținute prin mamografie și ecografie mamară, iar confirmarea diagnosticului se realizează prin examen histopatologic, în urma efectuării biopsiei.
RMN-ul mamar este indicat în situații clinice particulare, în special la pacientele cu risc crescut de cancer mamar, precum și la femeile tinere, la care densitatea crescută a țesutului glandular poate limita acuratețea mamografiei. De asemenea, această metodă imagistică joacă un rol esențial în evaluarea extensiei bolii, fiind utilizată pentru confirmarea leziunilor multicentrice sau multifocale, precum și pentru identificarea leziunilor fără expresie mamografică ori ecografică. Totodată, RMN-ul mamar este deosebit de util în investigarea cancerelor mamare oculte, care se manifestă inițial prin determinări metastatice extramamare, cel mai frecvent la nivelul ganglionilor axilari, în absența unei leziuni primare evidente la examinările imagistice convenționale. În aceste situații, sensibilitatea ridicată a metodei poate contribui decisiv la identificarea tumorii primare și la stabilirea conduitei terapeutice optime.
Toate aceste metode imagistice au un rol esențial în diagnosticul precoce al patologiei mamare și trebuie utilizate ori de câte ori există o suspiciune clinică sau imagistică de afectare a sânului, ridicată fie de pacientă, fie de medicul curant. Aplicarea lor judicioasă și complementară permite identificarea leziunilor în stadii incipiente, atunci când șansele de vindecare sunt maxime, iar tratamentele pot fi mai puțin agresive. Importanța acestor investigații este evidentă și în cazul femeilor complet asimptomatice, pentru care programele de screening reprezintă principalul mijloc de depistare precoce a cancerului mamar. O atenție deosebită trebuie acordată pacientelor cu risc crescut, inclusiv celor cu antecedente familiale semnificative de cancer de sân, purtătoarelor de mutații genetice asociate predispoziției oncologice și femeilor provenite din familii cu agregare familială de neoplazii mamare.
De asemenea, screeningul imagistic este recomandat populației feminine aflate în intervalul de vârstă cu incidență maximă a cancerului mamar, în general între 40 și 60 de ani, cu posibilitatea extinderii monitorizării și după această perioadă, în funcție de profilul individual de risc, starea generală de sănătate și speranța de viață. Adaptarea strategiilor de screening la caracteristicile fiecărei paciente reprezintă o componentă fundamentală a medicinei moderne personalizate.
Orice leziune mamară depistată, care are o clasificare BIRADS mai mare de 4, are indicație de biopsiere, indiferent de dimensiunea ei. Aceasta se poate face ușor în situația în care leziunea este palpabilă, dar reprezintă o adevarata provocare când este de dimensiuni mai mici. În ultimii ani s-au putut implementa tehnici de biopsiere care folosesc ghidajele imagistice și aici vorbim despre Needle core biopsy sub ghidaj ecografic, mamografic și chiar RMN. Acestea pot fi făcute atât în cazul tumorilor palpabile, cât și în cazul leziunilor infraclice și chiar al mirocalcificărilor. Prin puncție-biopsie se obțin fragmente tumorale care pot furniza suficient material pentru prelucrare și diagnostic histopatologic, imunohistochimic și genetic, teste alese în funcție de factorii de risc și biologici. În prezent, o mare parte dintre strategiile terapeutice utilizate în tratamentul cancerului de sân sunt fundamentate pe caracteristicile biologice și moleculare ale tumorii. Expresia receptorilor hormonali, statusul HER2 și alți biomarkeri tumorali permit individualizarea tratamentului, facilitând alegerea celor mai eficiente opțiuni terapeutice pentru fiecare pacientă. Această abordare personalizată contribuie la creșterea ratei de răspuns la tratament, la îmbunătățirea prognosticului și la reducerea efectelor adverse asociate terapiilor administrate.
Puncția aspirativă cu ac fin (FNA) își păstrează în continuare un loc în arsenalul diagnostic al patologiei mamare și oncologice, fiind utilizată în special pentru evaluarea adenopatiilor suspecte. Metoda este relativ simplu de efectuat, minim invazivă și poate fi realizată sub ghidaj ecografic, ceea ce îi crește precizia și siguranța. Cu toate acestea, acuratețea diagnosticului obținut prin FNA este în mare măsură dependentă de experiența operatorului care efectuează procedura și de expertiza medicului anatomopatolog în interpretarea preparatelor citologice. Din acest motiv, deși reprezintă o metodă utilă de evaluare inițială, FNA are anumite limitări și este frecvent completată sau înlocuită de tehnici biopsice care permit obținerea unui fragment tisular pentru examinare histopatologică și caracterizare moleculară mai detaliată.
În prezent, biopsia cu ac gros (Core Needle Biopsy – CNB) reprezintă metoda standard pentru confirmarea histologică a majorității leziunilor mamare suspecte, oferind informații privind tipul tumoral, gradul histologic și statusul biomarkerilor. Comparativ cu puncția aspirativă cu ac fin (Fine Needle Aspiration – FNA), CNB are o acuratețe diagnostică superioară și permite diferențierea între carcinomul in situ și boala invazivă. 1
Absența unei concordanțe imagistică – histopatologie trebuie considerată un semnal de alarmă, deoarece un rezultat histologic aparent benign poate să nu explice o leziune imagistică suspectă, situație în care sunt necesare investigații suplimentare, sau excizie chirurgicală pentru excluderea unui cancer mamar ocult.
Decizia terapeutică în cancerul mamar infraclinic trebuie luată în cadrul unei comisii multidisciplinare, care reunește radiologul, anatomopatologul, chirurgul specializat în chirurgie mamară, oncologul medical și radioterapeutul, asigurând corelarea tuturor informațiilor disponibile și individualizarea tratamentului.
Leziunile infraclinice reprezintă o provocare foarte mare pentru echipa chirurgicală, întrucât leziunile sunt cel mai adesea nepalpabile și în acest fel greu de depistat clinic (chiar și intraoperator). Aceasta face necesară localizarea precisă a leziunilor folosind metode imagistice – ecografie, mamografie stereotaxică sau RMN. Dacă este vorba despre leziuni maligne, atunci ele trebuiesc excizate respectându-se criteriile stricte onologice în ceea ce privește marginile de rezecție. Conform consensului SSO–ASTRO, pentru cancerul mamar invaziv este considerată suficientă o margine negativă de tip „no ink on tumor”, în timp ce pentru DCIS tratat conservator este recomandată o margine minimă de 2 mm, inclusiv în situația leziunilor infraclinice, a tumorilor foarte mici și a microcalcificărilor. 2
Localizarea formațiunilor tumorale se face folosind metoda imagistică care ’’vede’’ cel mai bine formațiunea tumorală și care aduce cel mai mare beneficiu și cea mai mică rată de eroare. În practica curentă, localizarea preoperatorie a leziunilor mamare nepalpabile se realizează cel mai frecvent sub ghidaj ecografic. Cu ajutorul ecografiei, formațiunea tumorală este identificată și reperată cu precizie, după care se montează un fir de ghidaj (harpon) în interiorul sau în imediata vecinătate a leziunii. Acest reper ghidează actul chirurgical, facilitând identificarea și excizia completă a formațiunii tumorale, cu conservarea maximă a țesutului sănătos din jur. Uzual, calitatea exciziei și a marginilor se face folosind ecografia intraoperator, aceasta permițând reperajul intraoperator al tumorii și harponului, conducand la reducerea marginilor de rezectie si crescând rata de succes a intervenției.
În situația destul de frecventă în care formațiunea tumorală nu se vede nici ecografic, se folosește reperajul mamografic stereotaxic, prin care se identifică formațiunea tumorală, microcalcificările sau distorsiunea arhitecturală și se montează firul de ghidaj sub control radiologic stereotaxic, utilizând calculele mamografului. După excizie, specimenul obținut este din nou verificat radiologic și se apreciază calitatea rezecției, prezența în specimen a leziunilor care trebuiau excizate și marginile de rezecție. Pentru atingerea acestui obiectiv, este esențială orientarea corectă a specimenului operator imediat după excizie. Această etapă permite identificarea precisă a marginilor de rezecție și în situația în care examenul intraoperator sau evaluarea ulterioară indică necesitatea unor excizii suplimentare, facilitează reperarea exactă a zonei care trebuie reintervenită. Astfel, pot fi efectuate recupe țintite în timpul aceleiași intervenții chirurgicale, crescând probabilitatea obținerii unor margini de rezecție negative și reducând necesitatea unor reintervenții ulterioare.
În prezent, localizarea leziunilor mamare infraclinice se poate realiza și prin tehnici modern, bazate pe semințe magnetice, markeri cu radiofrecvență, sau sisteme radar, care oferă o precizie ridicată a exciziei și un confort superior comparativ cu marcajul clasic cu fir.
Obținerea unor margini de rezecție negative reprezintă unul dintre obiectivele esențiale ale tratamentului chirurgical conservator, deoarece prezența celulelor tumorale la nivelul marginilor de excizie este asociată cu un risc crescut de recidivă locală și poate impune reintervenția chirurgicală. Din acest motiv, planificarea atentă a exciziei și evaluarea anatomopatologică riguroasă a piesei operatorii sunt etape fundamentale ale managementului cancerului mamar infraclinic.
Nu în ultimul rând, radioterapia joacă un rol major în tratamentul conservator al sânului. În majoritatea cazurilor tratate prin chirurgie conservatoare, aceasta este recomandată ca tratament adjuvant, contribuind semnificativ la reducerea riscului de recidivă locală și la obținerea unor rezultate oncologice comparabile cu cele ale mastectomiei.
Diagnosticul precoce nu influențează doar prognosticul oncologic, ci și rezultatul estetic al tratamentului. Tumorile de mici dimensiuni permit excizii mai limitate, cu conservarea unei cantități mai mari de țesut mamar și cu un impact redus asupra formei și aspectului sânului.
Pentru chirurg, diagnosticul unei tumori de mici dimensiuni oferă nu doar șanse mai mari de control oncologic al bolii, ci și posibilitatea realizării unor intervenții conservatoare cu rezultate funcționale și estetice excelente.
Evaluarea statusului ganglionar reprezintă o etapă importantă în stadializarea și tratamentul cancerului mamar. În prezent, biopsia ganglionului santinelă a devenit standardul de îngrijire pentru pacientele cu axilă clinic și imagistic negativă, permițând evaluarea cu acuratețe a extinderii ganglionare a bolii, cu o morbiditate semnificativ redusă comparativ cu limfadenectomia axilară. Radioterapia axilară reprezintă o alternativă validată la limfodisecția axilară în cazurile atent selecționate, cu respectarea criteriilor și principiilor stabilite de studiile clinice de referință. În acest context, studiul AMAROS a demonstrat că radioterapia axilară asigură un control regional comparabil cu cel obținut prin limfadenectomie axilară la pacientele cu ganglion santinelă pozitiv. În același timp, această abordare este asociată cu o morbiditate redusă, principalul beneficiu fiind scăderea semnificativă a incidenței limfedemului membrului superior comparativ cu disecția axilară completă. Aceste rezultate au contribuit la redefinirea managementului axilei în cancerul mamar și la adoptarea unor strategii terapeutice mai puțin invazive, fără compromiterea siguranței oncologice. La o perioadă de urmărire de 5 ani, incidența limfedemului membrului superior a fost de aproximativ 23% la pacientele tratate prin limfadenectomie axilară, comparativ cu aproximativ 11% la cele care au beneficiat de radioterapie axilară. În același timp, nu au fost observate diferențe semnificative între cele două abordări în ceea ce privește controlul loco-regional al bolii, confirmând eficacitatea oncologică comparabilă a radioterapiei axilare și profilul său superior de siguranță din perspectiva morbidității postterapeutice.
Introducerea biopsiei ganglionului santinelă a reprezentat unul dintre cele mai importante progrese în chirurgia mamară modernă și a contribuit la procesul de de-escaladare a chirurgiei axilare. Rezultatele studiilor clinice au demonstrat că, în anumite situații bine selecționate, chiar și pacientele cu un număr limitat de ganglioni santinelă pozitivi pot evita limfadenectomia axilară completă, fără a compromite controlul oncologic al bolii.
Pentru pacientă, beneficiile sunt semnificative. Reducerea extensiei intervenției chirurgicale la nivel axilar se asociază cu o rată mai mică de complicații postoperatorii, în special limfedemul membrului superior, paresteziile, limitarea mobilității umărului și durerea cronică. În plus, recuperarea postoperatorie este mai rapidă, iar impactul asupra calității vieții este considerabil redus.
În cazul cancerelor mamare infraclinice, diagnosticate frecvent în stadii precoce și cu dimensiuni reduse, probabilitatea afectării ganglionare este mai mică, ceea ce face ca multe paciente să beneficieze de avantajele strategiilor moderne de conservare a axilei.
Cancerul mamar infraclinic reprezintă una dintre marile provocări, dar și unul dintre marile succese ale senologiei moderne. Deși aceste tumori nu pot fi identificate prin examen clinic, ele pot fi diagnosticate prin utilizarea adecvată a metodelor imagistice și confirmate prin tehnici moderne de biopsie. Depistarea lor într-un stadiu precoce permite aplicarea unor tratamente mai puțin agresive, cu rezultate oncologice excelente și cu conservarea calității vieții pacientelor. În acest context, colaborarea dintre medicul de familie, radiolog, anatomopatolog, chirurgul mamar, oncolog și radioterapeut rămâne esențială pentru succesul tratamentului.
În cancerul mamar infraclinic, succesul tratamentului începe cu diagnosticul precoce. Cu cât tumora este descoperită mai devreme, cu atât tratamentul poate fi mai puțin agresiv, rezultatele oncologice mai bune, iar impactul asupra calității vieții pacientei mai redus.
Fig. 1 Fire de ghidaj montate prin mamografie stereotaxică în zone de microcalcificări. Prezența într-un singur cadran mamar a leziunilor permite excizie limitată oncoplastică
Fig. 2 Fir de ghidaj montat prin mamografie stereotaxică în formațiune tumorală infraclinică incertă
Fig.3 Localizarea patului tumoral marcat cu clip la mamografia stereotaxică
Fig. 4 Aspecte intraoperatorii cu firul de ghidaj montat preoperator
Fig. 5 Aspect intraoperator al firului de ghidaj
Fig. 6 Verificarea radiologică a piesei cu microcalcificări
Fig. 7 Verificarea radiologică a piesei cu microcalcificări
Fig. 8 Verificarea radiologică a unei piese de excizie după ghidaj ecografic cu 2 harpoane în tumori duble, în acelasi cadran
Fig.9 Montarea firului de ghidaj sub control ecografic
Fig .10 Piesă de excizie cu firul de ghidaj
Fig .11 Evaluarea la anatomie patologică a specimenului și marginilor de rezecție
Fig. 12 Rezultate ale chirurgiei oncoplastice, tehnica batwing la un an postoperator și un an după radioterapie
Fig. 13 Chirurgie oncoplastică nivel 2: mamoplastie în J, la trei ani post operator și post radioterapie
Fig. 14 Chirurgie oncoplastică nivel 1, Rounblock la 3 luni post operator și post radioterapie, toate cazuri cu ghidaj ecografic/mamografic
