Capcane diagnostice și lecții clinice
Amețeala reprezintă un simptom frecvent în practica medicală, cel mai adesea benign, dar care poate masca patologii severe, inclusiv accident vascular cerebral sau complicații otologice. Diagnosticul diferențial este complex, iar limitările investigațiilor imagistice precoce impun o evaluare clinică atentă. Prezentarea a două cazuri clinice ilustrează capcanele diagnostice și subliniază rolul esențial al examinării la patul bolnavului și al unei abordări integrate.
Introducere
Amețeala reprezintă unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacienții solicită asistență medicală, fie în medicina primară, în serviciile ORL sau în departamentele de urgență. Se estimează că până la 20-30% din populație experimentează amețeală de-a lungul vieții, iar aproximativ 3-5% dintre prezentările în serviciile de urgență au acest simptom ca motiv principal de adresare [1].
Deși în multe situații amețeala este percepută ca un simptom benign și autolimitat, literatura subliniază faptul că aceasta poate ascunde patologii severe, în special în contextul unei simptomatologii asociate subtile sau insuficient evaluate [1, 2].
Conceptul de „Symptom Iceberg”, introdus de Hannay în 1979, evidențiază faptul că doar o mică parte dintre simptomele resimțite de populație sunt aduse în atenția medicului, restul fiind gestionate prin automedicație sau ignorate. Această discrepanță contribuie la dificultatea stabilirii diagnosticului corect, în special în patologia heterogenă a amețelii, unde prezentările clinice sunt foarte variabile. [3, 4].
Etiologia amețelii – între banal și sever
Cauze periferice
Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de afecțiuni vestibulare periferice, dintre care cele mai cunoscute sunt:
• vertijul paroxistic pozițional benign (VPPB);
• boala Ménière;
• nevrita vestibulară.
Aceste patologii sunt larg descrise în literatură și reprezintă majoritatea sindroamelor vertiginoase acute. Totuși, amețeala de cauză otică poate apărea și în contexte mai puțin discutate, precum:
• otite medii supurate cronice
• traumatismele labirintice
Aceste etiologii sunt mai rare, dar pot fi subdiagnosticate în absența unei evaluări clinice riguroase.
Cauze centrale
Cauzele neurologice sunt mai rare, dar au un impact major prognostic. Dintre acestea, cele mai importante sunt:
• accidentul vascular cerebral (AVC), în special în teritoriul vertebro-bazilar;
• accidentul ischemic tranzitor (AIT);
• scleroza multiplă;
• tumorile de trunchi cerebral sau cerebel.
Un aspect esențial este faptul că vertijul poate reprezenta simptomul dominant sau chiar unic al unui AVC de circulație posterioară, ceea ce îngreunează diagnosticul precoce [2].
Cauze sistemice
Amețeala poate reflecta și patologii sistemice:
• afecțiuni cardiovasculare (aritmii, hipotensiune ortostatică);
• tulburări metabolice (hipoglicemie, anemie);
• reacții adverse medicamentoase;
• tulburări anxioase.
Provocările diagnostice
Diagnosticul amețelii reprezintă o provocare majoră, în special în serviciile de urgență. Diferențierea între o cauză benignă periferică și una centrală severă este esențială, dar adesea dificilă. Se estimează că accidentele vasculare cerebrale sunt cauza a aproximativ 3-5% din prezentările cu amețeală în urgență, dar o proporție semnificativă dintre acestea sunt inițial nediagnosticate [5].
Rolul imagisticii și limitele sale
Protocoalele din serviciile de urgență recomandă de primă intenție efectuarea CT cranio-cerebral, în principal pentru excluderea hemoragiei intracraniene și pentru orientarea rapidă a managementului.
Cu toate acestea, sensibilitatea CT-ului în detectarea ischemiei acute este limitată, în special în teritoriul posterior. Studiile arată că sensibilitatea CT în AVC ischemic acut este de aproximativ 7-16%, fiind deosebit de scăzută în fosa posterioară [1]. Alte date arată valori de aproximativ 10% pentru infarctele din circulația posterioară, ceea ce evidențiază riscul important de rezultate fals negative [6].
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cu difuzie reprezintă standardul de aur, dar nu este întotdeauna disponibilă în regim de urgență. Mai mult, chiar și IRM efectuat precoce poate omite aproximativ 15-20% dintre infarctele din teritoriul posterior în primele 24-48 de ore [1].
Diagnosticul la patul bolnavului
În acest context, examinarea clinică capătă o importanță esențială.
Instrumentele bedside dezvoltate pentru evaluarea vertijului acut includ:
• HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)
• STANDING protocol
• scorul ABCD²
Studiile au demonstrat că testul HINTS are o sensibilitate ridicată (aproximativ 95%) în detectarea AVC-ului de circulație posterioară, atunci când este utilizat de clinicieni experimentați [6]. În anumite condiții, acesta poate avea o valoare diagnostică superioară imagisticii precoce.
Conform studiului lui Gerlier et al. (2021), utilizarea combinată a acestor instrumente clinice crește acuratețea diferențierii între vertijul central și cel periferic în serviciile de urgență [7].
Semnele sugestive pentru etiologie centrală includ:
• nistagmus vertical sau multidirecțional;
• test Head Impulse normal (reflex vestibulo-ocular păstrat);
• deviație verticală oculară (test of skew pozitiv);
• tulburări severe de mers, ataxie truncală sau deficit neurologic asociat [8].
Prezentări de cazuri clinice
Cazul 1
Pacient în vârstă de 42 de ani, internat în serviciul de cardiologie, se prezintă pentru:
• astenie, insomnie, palpitații
• cefalee intermitentă
• amețeli, tulburări de echilibru
Pacientul nu acuza hipoacuzie, deși aceasta era prezentă la examinare, și nu raporta simptome auriculare semnificative.
Examenul ORL a evidențiat:
• otoscopie: timpan cvasinormal
• hipoacuzie de transmisie obiectivată audiologic
Având în vedere discrepanța între examenul otoscopic și deficitul auditiv, s-a recomandat CT temporal, care a evidențiat un:
• colesteatom voluminos, complicat cu fistulă labirintică (Fig. 1)
S-a intervenit chirurgical, (Fig. 2, Fig. 3) practicându-se:
• timpanomastoidectomie în tehnică deschisă
• înlăturarea peretelui posterior al conductului auditiv extern
• obliterare parțială a cavității
• timpanoplastie tip IV cu proteză de titan (TORP) (Fig. 4)
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu recuperarea auzului.
Discuții – Cazul 1
Acest caz evidențiază o situație importantă în practica clinică:
aspectul aparent normal al membranei timpanice nu exclude o patologie otică severă
hipoacuzia de transmisie asociată amețelii reprezintă un semnal de alarmă
Colesteatomul cu fistulă labirintică este o cauză mai rar discutată de vertij periferic, dar una potențial severă, care necesită intervenție chirurgicală promptă.
Cazul confirmă faptul că:
• amețeala de cauză otică nu se limitează la patologia vestibulară clasică (VPPB, Ménière)
• etiologiile „mai puțin evidente” pot fi omise dacă examenul clinic nu este complet
Cazul 2
Pacient în vârstă de 74 de ani, cu antecedente de diabet zaharat, se prezintă pentru:
• otoree dreaptă și otalgie de 2 zile
• stare generală alterată
• amețeală
Pacientul este preluat din UPU, fără evaluare vestibulară documentată.
La internare:
• pacient somnolent, ușor obnubilat
• afebril
• probe meningeale negative
Examen ORL:
• conduct auditiv extern stenozat, congestionat, cu secreții purulente
• membrană timpanică mată, parțial vizibilă
• fără perforație evidentă
Investigații:
• sindrom inflamator biologic
• hiperglicemie
• CT cranian nativ: fără leziuni sugestive pentru AVC acut
Evoluție:
• tratament antibiotic (Vancomicină)
• ulterior, la consult neurologic:
o hemiplegie stângă
o ROT abolite pe partea stângă
• apar convulsii
IRM cerebral:
• suspiciune leziune ischemică temporală dreaptă
• modificări meningeale nespecifice
• colecție subdurală sugestivă pentru hematom cronic posibil acutizat
Evoluția ulterioară:
• status convulsiv → transfer ATI
• confirmare ulterioră: AVC temporal drept
• necesită IOT, ventilație mecanică, sedare
Ulterior, pacientul prezintă ameliorare progresivă și este transferat în serviciu de recuperare.
Discuții – Cazul 2
Acest caz ilustrează o capcană diagnostică majoră în urgență:
Amețeala asociată unei infecții otice a fost inițial interpretată ca fiind de cauză ORL
Imaginea CT negativă a contribuit la întârzierea diagnosticului neurologic
În realitate, pacientul prezenta:
• un AVC de circulație posterioară / temporală, inițial nedetectat imagistic
• simptomatologie mascată de infecția otică concomitentă
Acest lucru este în concordanță cu datele din literatură:
• CT-ul poate rata până la 85-90% din infarctele din fosa posterioară [2, 5]
• până la 40% dintre AVC-urile cu vertij pot fi inițial omise [6]
• vertijul crește semnificativ riscul de misdiagnostic în stroke [8]
CT negativ NU exclude AVC în contextul amețelii acute
Nu se ancorează diagnosticul într-o etiologie evidentă (infecție ORL) – pot coexista patologii multiple
Reevaluarea pacientului – apariția unui deficit neurologic schimbă complet conduita
Pacienții vârstnici și cei cu factori de risc vascular trebuie considerați „AVC până la proba contrarie”
Amețeala + alterarea stării de conștiență = red flag major
Integrarea cazurilor în contextul literaturii
Cele două cazuri prezentate ilustrează complexitatea diagnosticului amețelii și confirmă datele din literatura recentă:
• amețeala este un simptom frecvent, dar heterogen, asociat cu un risc semnificativ de eroare diagnostică [1, 4]
• imagistica de primă linie (CT) are limitări importante în diagnosticul AVC-ului precoce [1, 7]
• evaluarea clinică rămâne esențială, iar semnele subtile pot face diferența între o patologie benignă și una severă
Astfel, abordarea pacientului cu amețeală trebuie să rămână:
• sistematică
• multidisciplinară
• orientată către identificarea „red flags”
Cazurile prezentate demonstrează că amețeala, deși frecvent considerată banală, poate ascunde patologii severe atât otologice, cât și neurologice. Limitările investigațiilor imagistice precoce și variabilitatea prezentării clinice impun o abordare atentă, centrată pe examenul clinic și pe reevaluare continuă. În practica zilnică, diferența dintre un diagnostic corect și unul ratat este adesea dată nu de investigații sofisticate, ci de vigilența clinică.
Concluzii
Amețeala nu trebuie considerată un simptom banal în absența unei evaluări clinice riguroase. Deși majoritatea cazurilor sunt de origine periferică și benignă, un procent semnificativ poate ascunde patologii severe, în special accidente vasculare cerebrale de circulație posterioară, frecvent dificil de diagnosticat. Limitările imagisticii de urgență, în special ale CT-ului, subliniază necesitatea unei abordări integrate, în care evaluarea clinică atentă și utilizarea testelor bedside joacă un rol esențial. În acest context, clinicianul trebuie să rămână vigilent, având în vedere că „amețeala banală” poate reprezenta uneori debutul unei patologii cu potențial vital.
Bibliografie:
1. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Kerber KA, et al. Diagnosing stroke in acute dizziness and vertigo: pitfalls and pearls. Stroke. 2018;49(3):788–795.
2. Morrow SM, Koohi N, Kaski D. Hyperacute assessment of vertigo in suspected stroke. Front Stroke. 2023;2:1267251.
3. Hannay DR. The symptom iceberg. London: Routledge & Kegan Paul; 1979.
4. Hannay D. The symptom iceberg. Br
J Gen Pract. 2011 Mar;61(584):224.
5. Kaski D. Acute vertigo: stroke or not? Curr Opin Neurol. 2026 Feb 1;39(1):65-71.
6. Krishnan K, Bassilious K, Eriksen E, et al. Posterior circulation stroke diagnosis using HINTS in acute vestibular syndrome. Eur Stroke J. 2019;4(3):233–239.
7. Gerlier C, Hoarau M, Fels A, et al. Differentiating central from peripheral causes of acute vertigo using HINTS, STANDING, and ABCD2 tests: a diagnostic cohort study. Acad Emerg Med. 2021. doi:10.1111/acem.14337.
8. Pilcher C, Dajer T. How not to miss posterior circulation stroke. ACEP Now. 2024.
