Context: Cancerul mamar bilateral reprezintă o entitate rară, ce pune probleme de tratament în situația în care există discrepanțe ale rezultatelor histopatologice. Majoritatea necesită, pe lânga tratamentul chirurgical, și tratament neoadjuvant. Acest articol evidențiază un caz de neoplasm mamar bilateral, diagnosticul sau/și tratamentul efectuat.
Raport de caz: vă prezentăm cazul unei paciente de 64 ani, care a prezentat apariția unor formațiuni nodulare mamare bilateral, diagnosticată prin puncție biopsie cu ac fin, la care s-a practicat mastectomie bilaterală cu limfadenectomie axilară bilaterală, cu evoluție postoperatorie favorabilă.
Concluzie: în ciuda rarității cazurilor de neoplasm mamar bilateral, acesta poate ridica probleme de tratament neoadjuvant, probleme puse de diagnosticul histopatologic diferit.
Introducere
Cancerul mamar bilateral sincron reprezintă o patologie rară, aproximativ 1-3% din cancerele mamare.([1])
În raport cu timpul dintre primul și al doilea diagnostic de cancer, este definit cancerul de sân bilateral sincron sau metacron.([2])
Cancerului mamar bilateral cu rezultat histopatologic diferit îi este atribuit 1% din cazuri, fiind o entitate greu întâlnită.([3])
Mortalitatea pacienților cu neoplasm mamar sincron diagnosticați în decurs de 4 luni este mai mare decât a celor cu neoplasm mamar unilateral.([4])
Case report
Vă prezentăm un caz rar de carcinom mamar bilateral. O pacientă în vârstă de 64 ani, fără istoric familial de neoplasm, prezentată în cadrul clinicii noastre pentru apariția unor formațiuni tumorale la nivelul sânilor bilateral. Pentru ambele formațiuni, pacienta a fost diagnosticată prin puncție biopsie cu ac fin.
Pacienta în vârstă de 64 ani, cu obezitate grad I, hipertensivă și dislipidemică, în tratament cu rilmenidină, statină, diuretic tiazidic și inhibitor de ECA, se prezintă pentru apariția unor formațiuni tumorale la nivelul glandei mamare bilateral.
Din istoricul personal reținem: dislipidemie în tratament, HTA în tratament, menopauză la 43 ani.
La prezentare: stare generală bună, conștientă, cooperantă, OTS, afebrilă. Obezitate grad I. Echilibrată hemodinamic și respirator. Tegumente și mucoase normal colorate și hidratate. Examenul pe aparate și sisteme nu a relevat alte modificări. Examenul local pune în evidență: sânul stâng cu o formațiune tumorală de aproximativ 4/3 cm la nivelul CII, ovalară, consistență dură; sânul drept – la nivelul CSE se palpează o formațiune tumorală de aproximativ 5/4 cm, multilobulară, consistență dură; axilă bilateral fără adenopatii palpabile.
Ecografia mamară inițială a relevat sâni cu densitate crescută, opacitate lobulată a sânului drept cu dimensiuni de 4.2/3 cm, ce prezintă contact tegumentar; în proximitate se evidențiază o opacitate de tip ductal ectatic cu microcalcificări dispersate. La nivelul sânului stâng, o opacitate spiculată cu diametru de 1.9/2.1 cm, aflată la limita cadranelor inferioare, cu microcalcificări dispersate intra și perilezional; în proximitate o altă opacitate lobulată, bine delimitate de aproximativ 1.1 cm diametru, cu microcalcificări în periferie. Opacitate ganglionară axilară stângă cu intensitate crescută a cortexului, cu diametru de 1.2 cm. Mici opacități de tip ganglionar disemitate prepectoral supero-extern dreapta, cu diametrul maxim de 3.5 mm. Concluzie: BIRADS 5 ambii sâni.
La computer tomograf toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast nu au fost identificate determinări secundare.
S-a practicat puncție biopsie – echoghidată la nivelul glandei mamare bilateral sub anestezie locală cu Xilină 1%. Examenul HP al probelor recoltate a arătat: carcinoma mamar invaziv NST (glanda mamară stângă), moderat diferențiat G2, LVI și carcinom mucinous (glanda mamară dreaptă) bine diferențiat G1, LVI.
Rezultatele imunohistochimice au arătat pentru glanda mamară stângă un carcinom mamar invaziv NST cu ER pozitiv, PGR pozitiv, Her2 Negativ, ki67 7% (scor 0) iar pentru glanda mamară dreaptă carcinom mamar invaziv NST cu ER+, PGR+, Her2 negativ, ki67 5% (scor 0).
La prezenta internare, ecografic se descriu: Sân drept – la unirea cadranelor externe, macronodul heterogen de 43/21 mm, cu contururi multiplu boselate, cu semnal Doppler intens în interior; leziune similară la nivelul CIE de 8/6 mm, ganglioni axilari inflamatori de până la 22 mm diametru; Sân stâng – retromamelonar, imagine hipoecogenă cu contururi parțial speculate, cu ax oblic față de tegument de 12/6 mm, fără semnal Doppler important în interior, intern de aceasta două leziuni micronodulare similar de până la 2.5 mm, la nivelul CII imagine hipoecogenă cu halou hiperecogen de 22/14 mm, contur spiculat, cu distorsiune arhitecturală asociată, cu semnal Doppler în interior, ganglioni axilari inflamatori de până la 32 mm; BIRADS 6 ambii sâni.
Analizele de laborator relevă CA 125 normal (13.9U/mL), CEA puțin peste limită superioară (5.62 ng/mL) și CA 153 crescut (56.7 U/mL).
Se constituie comisia de analiză a cazului oncologic și se decide intervenția chirurgicală.
Se practică Mastectomie bilaterală radicală modificată cu limfadenectomie axilară stația I Berg bilateral, cu evoluție postoperatorie favorabilă.
Examenul histopatologic postoperator relevă pentru piesa mamară dreaptă – carcinom mamar invaziv mucinos hipercelular (tip B) moderat diferențiat G2, complet excizat, PNI-, LVI-, 6 limfoganglioni cu histiocitoză sinusală: pT2pN0 iar pentru piesa mamară stângă – carcinom mamar ductal infiltrativ NOS (NST) moderat diferențiat G2, complet excizat, PNI+, LVI-, 1 limfoganglion cu metastază carcinomatoasă cu diametrul de 0.4 cm: pT2pN1a.
Discuții:
Cancerul mamar bilateral este o entitate rară([5]), care pune probleme de tratament chimioterapic și hormonal atât preoperator cât și postoperator([6]).
Tumora mamară descoperită în sânul contralateral la maxim 6 luni de la prima tumoră mamară este denumită ca fiind tumoră malignă sincronă.([7])
Cancerul mamar bilateral se comportă diferit față de cel unilateral din punct de vedere al profilului pathologic.([8])
O mare importanță este atribuită programelor de screening ce duc la scăderea mortalității și incidenței cancerului.([9])
Abordarea tumorilor maligne sincrone ale sânului ar trebui văzută, nu ca o singură entitate, ci ca o patologie ce poate lua diferite forme, importanța markerilor biologici ca HER2, PR, ER, cât și valoarea lor prognostică fiind relevantă pentru atitudinea terapeutică.
Studiile recente arată importanța factorilor genetici în patogenia neoplasmului mamar prin injuria asupra ADN-ului celular, ce permit modificări în proliferarea celulară și diviziunea lor către celule maligne.([10]) Astfel, genele BRCA1 și BRCA2 joacă un rol crucial în cancerul mamar, fiind implicate în repararea ADN-ului și menținerea stabilității genomice.([11])([12])
Având în vedere faptul că există mai multe leziuni suspecte la nivelul sânului bilateral și dimensiunile acestora, mastectomia bilaterală a fost considerată a fi cea mai indicată intervenție chirurgicală în acest caz, în detrimentul chirurgiei conservatoare a sânului, urmată de radioterapie.([13])
Până în prezent nu a fost demonstrată o diferență semnificativă în supraviețuirea pacienților cu neoplasm bilateral față de cei cu neoplasm unilateral mamar.([14])
Concluzii
În ciuda rarității cazurilor de neoplasm mamar bilateral, acesta poate ridica probleme de tratament neoadjuvant, probleme puse de diagnosticul histopatologic diferit. Tratamentul chirurgical cu intenție curativă al neoplasmului mamar indiferent de tipul histopatologic, are tendința de a evolua spre chirurgia oncoplastică a sânului însoțită de radioterapie, însă în multe cazuri, când sunt decelate multiple leziuni cu aspect morfopatologic diferit, indicația rămâne aceeași de mastectomie radicală modificată cu limfadenectomie axilară.
Conflicte de interes: niciunul.
Ethical statement: comitetul de etică al SUUB a aprobat acest studiu.
Consimțământ informat: un consimțământ informat scris a fost obținut de la pacienta înrolată în studiul de caz.
[1] Synchronous Bilateral Breast Cancer: A Case Report Piloting and Evaluating the Implementation of the AI-Powered Large Language Model (LLM) ChatGPT. Himani R Naik, Andrew D Prather, Grzegorz T Gurda Journal List Cureus v.15(4); 2023 Apr PMC10183235 [PubMed][1]
[2] The characteristics of bilateral breast cancer patients. Beata Sas-Korczyńska, Wojciech Kamzol, Marta Kołodziej-Rzepa, Jerzy W. Mituś, Wojciech M. Wysocki. https://doi.org/10.5603/NJO.2018.0035
[3] Imaging findings in mucin-containing carcinomas of the breast: correlation with pathologic features. EF Conant, RL Dillon, J Palazzo, SM Ehrlich, SA. Feig https://doi.org/10.2214/ajr.163.4.8092016
[4] Mejdahl, M.K., Wohlfahrt, J., Holm, M. et al. Breast cancer mortality in synchronous bilateral breast cancer patients. Br J Cancer 120, 761–767 (2019). https://doi.org/10.1038/s41416-019-0403-z
[5] Marwan Al Marwani, Nasser Alamri, Abdullah Allebdi, Synchronous bilateral breast cancer with different histology, Radiology Case Reports, Volume 18, Issue 7, 2023, Pages 2491-2497, ISSN 1930-0433, https://doi.org/10.1016/j.radcr.2023.04.006
[6] Giacomina Megaro, Luigi Rossi, Serena Ceddia, Marsela Sinjari, Adele Mannino, Elisa Gozzi, Antonella Cosimati, Martina Brandi, Victoria Bitca, Ilaria Toscani, Giuseppe Cimino, Silverio Tomao; Synchronous and Metachronous Metastatic Breast Cancer, with Different Histology and Opposite Immunophenotype, Treated with Combination of Chemotherapy, Anti-Her2, and Endocrine Therapy: A Case Report. Case Rep Oncol 22 September 2020; 13 (2): 544–549. https://doi.org/10.1159/000507433
[7] Arthur J. Donovan, Bilateral Breast Cancer, Surgical Clinics of North America, Volume 70, Issue 5, 1990, Pages 1141-1149, ISSN 0039-6109, https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)45235-7.
[8] Incidence and tumour characteristics of bilateral and unilateral interval breast cancers at screening mammography. van Bommel, Rob M.G. et al.The Breast, Volume 38, 101 – 106
[9] Dowling EC, Klabunde C, Patnick J, Ballard-Barbash R; International Cancer Screening Network (ICSN). Breast and cervical cancer screening programme implementation in 16 countries. J Med Screen. 2010;17(3):139-46. doi: 10.1258/jms.2010.010033. PMID: 20956724 .
[10] Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer cell.2000;100:57-70
[11] Miki Y, Swensen J, Shattuck-eidens D, et al. Strong candidate for the breast and ovarian cancer. Science. 1994;266:66-71.
[12] Wooster R, Bignell G, Lancaster J, Swift S, Seal S, Mangion J, Collins N, Gregory S, Gumbs C, Micklem G. Identification of the breast cancer susceptibility gene BRCA2. Nature. 1995;378:789-92.
[13] Lynda Wyld, Christos Markopoulos, Marjut Leidenius, Elzbieta Senkus-Konefka. Breast cancer management for surgeons – a European multidisciplinary textbook. Springer. 2018;
[14] Kheirelseid EA, Jumustafa H, Miller N, Curran C, Sweeney K, Malone C, McLaughlin R, Newell J, Kerin MJ. Bilateral breast cancer: analysis of incidence, outcome, survival and disease characteristics. Breast Cancer Res Treat. 2011 Feb;126(1):131-40. doi: 10.1007/s10549-010-1057-y. Epub 2010 Jul 28. PMID: 20665107.
