Ce nu vezi, nu poți trata: rolul esențial al rezonanței magnetice cardiace în practica actuală

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a cordului a evoluat de la un instrument de cercetare de nișă la o tehnică esențială în practica cardiologică modernă. Este o metodă non-invazivă, non-iradiantă, reproductibilă, care permite evaluarea precisă a structurii și funcției miocardice, caracterizarea tisulară și analiza perfuziei – toate într-o singură investigație. Spre deosebire de ecocardiografie, IRM cardiacă nu este limitată de ferestre acustice sau de experiența operatorului. Spre deosebire de computer tomografie sau de scintigrafie, oferă un contrast tisular superior și nu implică radiații ionizante. IRM cardiacă este recomandată în ghidurile actuale, având indicații de clasă I sau II într-o gamă largă de afecțiuni cardiovasculare.1-3

În contextul insuficienței cardiace, IRM cardiacă s-a impus ca o metodă imagistică indispensabilă pentru evaluarea integrativă a structurii și funcției miocardului4, oferind o cuantificare precisă și reproductibilă a volumelor cardiace și a fracțiilor de ejecție biventriculare. Prin tehnicile de late gadolinium enhancement (LGE), mapping T1/T2, T2* precum și estimarea volumul extracelular, permite identificarea cauzelor subiacente ale disfuncției cardiace – infiltrative, inflamatorii, ischemice sau genetice.5 În plus, IRM cardiacă are utilitate în stratificarea riscului de moarte subită cardiacă prin cuantificarea extinderii fibrozei și în urmărirea răspunsului la terapiile de remodelare sau la dispozitivele de resincronizare cardiacă. 6
În cazul pacienților cu durere toracică, în special în cazurile cu electrocardiogramă nespecifică sau artere coronare normale angiografic, IRM cardiacă oferă o evaluare integrativă, neinvazivă, cu valoare diagnostică și prognostică. Aceasta permite distingerea între cauze ischemice și non-ischemice ale durerii toracice, incluzând infarctul miocardic acut, miocardita, sindromul Takotsubo, pericardita sau cardiomiopatiile.7-8 În plus, IRM cardiacă de stres permite detectarea ischemiei miocardice inductibile, această investigație fiind utilă pentru ghidarea pacienților cu indicație pentru proceduri de revascularizare miocardică.9

Evaluarea cordului drept rămâne o provocare în imagistica cardiovasculară, din cauza poziției anatomice, a formei complexe a ventriculului drept (VD) și a limitărilor tehnice ale ecografiei transtoracice. IRM cardiacă este considerată metoda de referință pentru cuantificarea precisă și reproductibilă a volumului, masei și funcției sistolice a VD, fiind totodată singura tehnică imagistică validată pentru măsurători seriate ale cavităților drepte în studii clinice și de cercetare.10 În plus, determinarea raportului Qp/Qs prin secvențe phase-contrast aduce valoare suplimentară în diagnosticul și urmărirea șunturilor intracardiace, în special în anatomii complexe sau postoperatorii.
Formațiunile intracardiace reprezintă adesea un diagnostic provocator, cu implicații clinice majore, iar IRM cardiacă oferă un instrument unic pentru caracterizarea lor neinvazivă, multiplanară și tisulară. Datorită rezoluției excelente a contrastului tisular și a capacității de a evalua simultan morfologia, vascularizația și dinamica masei, IRM cardiacă permite diferențierea între trombi, tumori benigne, leziuni maligne sau pseudoformațiuni.11
IRM cardiacă oferă o evaluare completă și a pericardului, prin caracterizarea precisă a grosimii, inflamației, mobilității și conținutului pericardic, fiind considerată metoda imagistică de referință pentru aceste patologii.12 În pericardita acută, IRM cardiacă poate evidenția îngroșarea pericardului, edemul pericardic și captarea intensă a gadoliniumului (LGE), toate sugestive pentru inflamație în curs. Aceste semne permit ajustarea terapiei antiinflamatorii.13,14
Prin achiziții cine de înaltă rezoluție și tehnici de flux phase-contrast, IRM cardiacă permite o caracterizare detaliată a morfologiei valvulare, precum și o cuantificare directă, reproductibilă și geometric independentă a fluxurilor regurgitante și stenotice. Această abordare devine deosebit de utilă în evaluarea regurgitărilor, acolo unde metodele clasice pot sub/supraestima severitatea. De exemplu, la un pacient cu insuficiență mitrală severă estimată ecocardiografic, dar cu simptome discordante și evaluare suboptimală, IRM cardiacă poate confirma sau infirma severitatea regurgitării pe baza volumului și fracției regurgitante, oferind informații importante privind decizia de intervenție valvulară. În insuficiența aortică, evaluarea prin IRM cardiacă este deosebit de utilă în cazurile în care ecocardiografia nu oferă rezultate concludente. IRM cardiacă poate cuantifica cu precizie volumul regurgitant și gradul de dilatare a rădăcinii aortice, al aortei ascendente și al ventriculului stâng, parametri esențiali în decizia momentului operator. IRM cardiacă permite cuantificarea exactă a regurgitărilor de la nivelul cordului drept, evaluarea volumelor VD și determinarea consecințelor hemodinamice, în contextul unei anatomii adesea complicate.15
IRM cardiacă nu reprezintă doar o tehnică imagistică avansată, ci un veritabil instrument de decizie clinică, capabil să furnizeze informații esențiale pentru diagnosticul și managementul pacienților cardiovasculari. Prin capacitatea sa de a caracteriza cu exactitate țesutul miocardic, de a diferenția între formele de cardiomiopatie, de a evidenția inflamația miocardică, de a evalua viabilitatea segmentară și de a cuantifica cu acuratețe regurgitările valvulare, IRM cardiacă oferă o evaluare integrată, obiectivă și reproductibilă.

Referințe:
1. Von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Schulz-Menger J. Cardiovascular magnetic resonance in the guidelines of the European Society of Cardiology: a comprehensive summary and update. J Cardiovasc Magn Reson. 2023 Jul 24;25(1):42. doi: 10.1186/s12968-023-00950-z. PMID: 37482604; PMCID: PMC10364363.
2. Ciocca N, Lu H, Tzimas G, Muller O, Masi A, Maurizi N, Skalidis I, Gissler MC, Monney P, Schwitter J, Ge Y, Antiochos P. Head-to-Head Comparison and Temporal Trends of Cardiac MRI Recommendations in ESC versus ACC/AHA Guidelines: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiol Cardiothorac Imaging. 2024 Jun;6(3):e230271. doi: 10.1148/ryct.230271. PMID: 38842455; PMCID: PMC11211940.
3. Leiner, T., Bogaert, J., Friedrich, M.G. et al. SCMR Position Paper (2020) on clinical indications for cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 22, 76 (2020). https://doi.org/10.1186/s12968-020-00682-4
4. Karamitsos, T, Francis, J, Myerson, S. et al. The Role of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Heart Failure. JACC. 2009 Oct, 54 (15) 1407–1424. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.04.094
5. Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alexandre Mebazaa, Richard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group , 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
6. Mandawat A, Chattranukulchai P, Mandawat A, Blood AJ, Ambati S, Hayes B, Rehwald W, Kim HW, Heitner JF, Shah DJ, Klem I. Progression of Myocardial Fibrosis in Nonischemic DCM and Association With Mortality and Heart Failure Outcomes. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jul;14(7):1338-1350. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.11.006. Epub 2021 Jan 13. PMID: 33454264; PMCID: PMC8254825.
7. Emrich T, Emrich K, Abegunewardene N, Oberholzer K, Dueber C, Muenzel T, Kreitner KF. Cardiac MR enables diagnosis in 90% of patients with acute chest pain, elevated biomarkers and unobstructed coronary arteries. Br J Radiol. 2015 May;88(1049):20150025. doi: 10.1259/bjr.20150025. Epub 2015 Mar 18. PMID: 25782462; PMCID: PMC4628484.
8. Shanmuganathan, M, Nikolaidou, C, Burrage, M. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Before Invasive Coronary Angiography in Suspected Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Img. 2024 Sep, 17 (9) 1044–1058. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.05.007
9. Patel, A, Salerno, M, Kwong, R. et al. Stress Cardiac Magnetic Resonance Myocardial Perfusion Imaging: JACC Review Topic of the Week. JACC. 2021 Oct, 78 (16) 1655–1668. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.08.022
10. Fairbairn, T, Motwani, M, Greenwood, J. et al. CMR for the Diagnosis of Right Heart Disease. J Am Coll Cardiol Img. 2012 Feb, 5 (2) 227–229. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2011.09.023
11. Tyebally, S, Chen, D, Bhattacharyya, S. et al. Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2020 Jun, 2 (2) 293–311, https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2020.05.009.
12. Klein, A, Wang, T, Cremer, P. et al. Pericardial Diseases: International Position Statement on New Concepts and Advances in Multimodality Cardiac Imaging. J Am Coll Cardiol Img. 2024 Aug, 17 (8) 937–988. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.04.010
13. Brett NJ, Roper D, Slaughter RE, Hamilton-Craig C. CMR in the diagnosis of acute pericarditis. J Cardiovasc Magn Reson. 2011 Feb 2;13(Suppl 1):O35. doi: 10.1186/1532-429X-13-S1-O35. PMCID: PMC3106590.
14. Imazio M, Pivetta E, Palacio Restrepo S, Sormani P, Pedrotti P, Quarta G, Brucato A, Bubbico E, Dal Corso M, Milazzo A, Quattrocchi G, Andriani M, Lobetti Bodoni L, Davini O, Sironi S, Giannattasio C, Giustetto C, Bogaert J, Adler Y, Bucciarelli Ducci C, De Ferrari GM. Usefulness of Cardiac Magnetic Resonance for Recurrent Pericarditis. Am J Cardiol. 2020 Jan 1;125(1):146-151. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.09.026. Epub 2019 Oct 11. PMID: 31711636.
15. Myerson, S. CMR in Evaluating Valvular Heart Disease: Diagnosis, Severity, and Outcomes. J Am Coll Cardiol Img. 2021 Oct, 14 (10) 2020–2032.https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.09.029