Chirurgia laringiană în regim ambulatoriu („in-office“): injectări, laser, biopsii și dilatări

Chirurgia laringiană ambulatorie („in-office“, sub anestezie locală, fără intubație sau internare) a cunoscut o expansiune semnificativă în ultimul deceniu, devenind o opțiune sigură și eficientă pentru multiple patologii vocale, neuromusculare și tumorale. Tehnicile disponibile includ injectările de augmentare de coardă vocală (cu acid hialuronic, hidroxiapatită de calciu, corticoizi, testosteron sau plasmă îmbogățită în trombocite), injectările de toxină botulinică pentru distoniile laringiene (dar nu numai), biopsiile sub ghidaj fibroscopic, tratamentul leziunilor cu laser albastru și dilatarea cu balon a stenozelor cricofaringiene și laringotraheale. Articolul de față sintetizează indicațiile, tehnicile și limitele acestor intervenții, cu accent pe abordările practicate frecvent în cabinetul ORL, cu date din literatura științifică actuală și raportat la experiența practicii personale în ceea ce privește câteva dintre aceste proceduri, în același timp planificând extinderea acestei practici.

Procedurile minim invazive efectuate ambulatoriu („in-office”/„office-based”) în patologia laringiană au devenit o componentă esențială a practicii otorinolaringologice moderne. Posibilitatea efectuării intervențiilor sub anestezie locală, cu pacientul treaz și cooperant, aduce avantaje precum evitarea riscurilor anesteziei generale, recuperare rapidă, costuri reduse și accesibilitate crescută.
În special în patologia vocii, abordarea funcțională necesită evaluarea și intervenția într-un cadru fiziologic (fonator), ceea ce transformă regimul in-office în standard de aur pentru anumite indicații precum augmentarea de coardă vocală.
Anestezia locală
Pentru procedurile in-office, anestezia locală este esențială pentru confortul și cooperarea pacientului și succesul intervenției.

Tehnici uzuale (adaptate la practica autorului):
• Instilație nazală de lidocaină 4% și metazolină;
• Spray oral de lidocaină 10%;
• Instilație laringiană de lidocaină 4%, fie transoral cu o canulă de instilație sub control fibroscopic (Fig. 1), fie prin canulă endoscopică prin canalul de lucru (în opinia autorului, mai eficientă și mai ușor tolerabilă);
• Bloc de nerv laringeu superior (doar pentru pacienții hiperreflexogeni);
Important este de avut în vedere doza maximă de lidocaină injectabilă care poate fi administrată pentru a evita efectele cardiotoxice.
Injectările de augmentare/medializare de coardă vocală
Cele mai frecvente materiale de augmentare care pretează injectărilor ambulatorii includ:
• Acidul hialuronic (AH): biodegradabil, utilizat pentru augmentări temporare (3–9 luni), ideal în paralizia vocală recent instalată sau testare terapeutică;
• Hidroxiapatita de calciu (CaHA): material semipermanent (1–2 ani), indicat în paralizii stabile, presbifonie, atrofie vocală.
Indicații: Paralizie unilaterală de coardă vocală, presbifonie, atrofii și incompetență glotică, testare terapeutică înaintea tiroplastiei.
Se practică sub control fibroscopic și există mai multe variante de abord, fiecare metodă având avantaje și dezavantaje. În viziunea autorului, acestea sunt:
• prin canalul de lucru al fibroscopului (Fig. 2). Avantaj: cel mai ușor tolerabil de către pacient; dezavantaje: pretează doar pentru AH, nu și pentru CaHA care este prea vâscos;
• transoral (Fig. 3). Avantaje: vizualizare optimă a versantului superior al corzilor vocale; se poate aplica pacienților aflați în tratament anticoagulant oral fără ca aceștia să-l întrerupă; dezavantaje: este cel mai puțin tolerabil; se pierd aproximativ 0,6 ml de substanță în spațiul mort al acului;
• percutan tirohioidian, cu ac de 23 G dublu angulat manual. Avantaje: vizualizarea optimă a versanului superior al corzilor vocale; nu se pierde substanță în spațiul mort; dezavantaje: devierea acului la pacienții seniori și/sau cu „gât gros”, ceea ce face ca această metodă să nu fie ideală pentru începători (pătrunderea repetată în lumen va determina o ușoară sângerare ce va împiedica vizualizarea optimă ulterioară a situsului de injectare);
• percutan cricotiroidian (Fig. 4), cu ac de 23 G angulat o singură dată manual. Avantaje: cel mai ușor de pătruns în lumenul respirator; nu se pierde substanță în spațiul mort al acului; Dezavantaj: vizualizarea mai dificilă a versantului inferior al corzilor vocale.
Efecte adverse/complicații ale injectărilor de augmentare: hematom, migrare în țesuturi regiuni anatomice adiacente, granulom, stridor, reacție inflamatorie sau de intoleranță la substanță (1,2).
Injectările de toxină botulinică
Toxina botulinică este utilizată pentru tratamentul distoniilor laringiene (adductorie, abductorie), tremorului vocal și a altor patologii hiperkinetice (disfonia hiperfuncțională rebelă la terapie vocală, cu sau fără granulom) sau obstructive (ex. disfuncție cricofaringiană, bară cricofaringiană). Toxina botulinică induce un grad de pareză în mușchiul vizat prin blocarea eliberării presinaptice a acetilcolinei (3).

Tehnici
• Sub control EMG: standard în multe centre, dar necesită aparatură specifică. Permite identificarea precisă a mușchiului țintă. Avantaje sunt timpul mai scurt și faptul că medicul poate practica acest tip de injectare fără a fi asistat.
• Sub control fibroscopic: pacientul este anesteziat local nazal, faringian și laringian, iar medicul introduce acul fie transcutan, fie transoral, monitorizând direct poziționarea acului. Este varianta preferată în multe clinici din Europa pentru accesibilitate și control vizual direct. Deși este o metodă mai cronofagă și necesită încă un medic care să realizeze fibroscopia (Fig. 5), este singurul mod în care aceste injectări se pot realiza în lipsa EMG.

Situsuri de injectare botulinică aplicabile în regim ambulator
• Corzile vocale (CV) (mușchiul tiroaritenoidian): pentru disfonia spasmodică adductorie și pentru granulomul vocal refractar la orice altă metodă terapeutică (4). Se poate realiza atât sub control EMG, cât și fibroscopic, cu abord percutan cricotiroidian (Fig. 4, preferat de autor), tirohioidian sau transoral. Posibile reacții adverse: voce astenică, „suflată” în primele câteva zile după injectare, dificultăți la deglutiția lichidelor cu posibilă aspirație. Aceste manifestări de obicei sunt autolimitante;
• Benzile ventriculare (BV): alternativă posibil mai eficientă în disfonia spasmodică adductorie (cu risc de efecte adverse redus față de injectarea în corzile vocale (5), fapt confirmat în practica autorului) și în hiperfuncție supraglotică ce nu răspunde la terapie vocală (6). Abordul este strict sub control fibroscopic (nu se poate utiliza EMG), prin canalul fibroscopului (Fig. 6, preferat de autor), transcutan tirohioidian (Fig. 7) sau transoral;
• Mușchiul cricoaritenoidian posterior (PCA) (Fig. 8): în distonia abductorie. Efectul advers de temut este apariția stridorului, iar un efect contrar apare în cazul injectării accidentale în mușchiul interaritenoidian. În lipsa EMG, autorul practică acest tip de injectare pe cale transorală.
• Mușchiul interaritenoidian (IA): în hiperadducție posterioară, mai ales în tremorul laringian (7).
În cazul hiperadministrării care duce la efecte adverse prea puternice, se poate administra ca antidot piridostigmină (8).
Laserul albastru în regim ambulatoriu
Laserul albastru („blue laser”, lungime de undă 445 nm) are o afinitate crescută pentru hemoglobină și permite vaporizare precisă, cu hemostază excelentă și capacitate bună de tăiere (9), fiind ideal pentru intervenții sub control fibroscopic, prin canalul de lucru.
Indicații: Papilomatoză respiratorie recurentă, leziuni benigne (polipi, edem Reinke), leucoplazii, stenoze glotice/paraglotice incipiente, telangiectazii.
Injectările de testosteron
Injectarea intramusculară locală de testosteron a fost explorată pentru masculinizarea vocii în mod special la pacienții transgender FTM la care administrarea sistemică de testosteron nu a avut rezultat satisfăcător (10), ca alternativă la tiroplastia de tip III. Se poate aplica și pacienților cisgeni care au voce de piept extrem de înaltă, încadrabilă în registrul de frecvență feminină (precum cei care au avut deficit de testosteron în adolescență, dar la care se contraindică administrarea sistemică).
Deși datele clinice sunt limitate, s-au raportat cazuri de scădere a frecvenței fundamentale prin această metodă. Tehnica se aseamănă cu injectarea de AH sau CaHA, prin abord cricotiroidian (10).
Injectările de corticosteroizi
Injectarea de corticosteroizi se practică în cazul unor leziuni precum cicatrici postoperatorii, noduli vocali, chisturi, leziuni fibrovasculare, granuloame care nu răspund la alte metode terapeutice. Injectarea se face intralezional, în lamina propria superficială (11).
Plasma bogată în trombocite în patologia vocală
Plasma bogată în trombocite (PRP) este utilizată în atrofia mucoasei vocale (presbifonie), regenerarea cicatricelor post-chirurgicale, leziuni traumatice ale stratului superficial al corzii vocale (12,13).
PRP conține factori de creștere care stimulează vindecarea tisulară. Se obține prin recoltare în ziua respectivă, centrifugare și aplicarea unor reactivi.
Biopsiile laringiene in-office
Biopsia efectuată sub ghidaj fibroscopic este indicată în leziuni suspecte de malignitate la pacienți inoperabili, evaluarea inițială a leucoplaziilor, eritroplaziilor, papilomatozei, monitorizarea leziunilor reziduale posttratament oncologic.
Tehnica presupune utilizarea pensei de biopsie prin canalul de lucru al fibroscopului, sub anestezie locală adecvată. Sângerarea este minimă, iar toleranța pacienților este în general bună. O alternativă este utilizarea unei pense de biopsie curbe introduse transoral sub control fibroscopic.
Dilatarea cu balon
Stenoze cricofaringiene
Dilatarea cu balon ghidată ideal prin esofagoscopie transnazală, introducând firul ghid prin canalul de lucru (dar în lipsa acestui echipament, și fibroscopic) reprezintă o alternativă la miotomia chirurgicală în cazul stenozelor cricofaringiene. Este o procedură rapidă, sigură și repetabilă, efectuată cu baloane de 12–20 mm, sub control direct. Complicații pot fi ruptura esofagiană, dar gradul de toleranță al pacientului este un indicator asupra acestui risc mai eficient decât în cazul dilatărilor efectuate sub anestezie generală.
Stenoze subglotice
În stenozele subglotice grad I–II Cotton-Myer, balonul poate fi utilizat ca primă intervenție (14), fie izolat, fie asociat cu injectări de corticosteroizi sau mitomicină C și/sau laser. Rezultatele sunt variabile, dar promițătoare pentru cazurile selectate.
Concluzii
Chirurgia laringiană in-office oferă o gamă largă de soluții terapeutice, cu rezultate bune și riscuri minime. Procedurile injectabile, laserul albastru, biopsiile și dilatarea cu balon pot fi realizate în siguranță și cu eficiență crescută în regim ambulatoriu, fără internare. Cunoașterea detaliată a tehnicilor, indicațiilor și limitelor fiecărei proceduri este esențială pentru optimizarea îngrijirii pacienților cu patologie laringiană.

Bibliografie:
1. Hamdan A-L, Khalifee E. Adverse reaction to Restylane: a review of 63 cases of injection laryngoplasty. Ear Nose Throat J. 2019;98(4):212–6. doi:10.1177/0145561319835773.
2. DeFatta RA, Chowdhury FR, Sataloff RT. Complications of injection laryngoplasty using calcium hydroxylapatite. J Voice. 2012 Sep;26(5):614-8. doi: 10.1016/j.jvoice.2011.08.005. Epub 2011 Nov 6. PMID: 22056892.
3. Lagueny A, Burbaud P. Mécanisme d’action, indication et résultats des traitements par la toxine botulinique [Mechanism of action, clinical indication and results of treatment of botulinum toxin]. Neurophysiol Clin. 1996;26(4):216-26. French. doi: 10.1016/s0987-7053(96)85003-9.PMID: 8975111.
4. Orloff LA, Goldman SN. Vocal fold granuloma: successful treatment with botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Oct;121(4):410–3. doi:10.1016/S0194-5998(99)70230-5.
5. Simpson CB, Lee CT, Hatcher JL, Michalek J. Botulinum toxin treatment of false vocal folds in adductor spasmodic dysphonia: Functional outcomes. Laryngoscope. 2016 Jan;126(1):118-21. doi: 10.1002/lary.25515. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26467807.
6. Kendall KA, Leonard RJ. Treatment of ventricular dysphonia with botulinum toxin. Laryngoscope. 1997 Jul;107(7):948-53. doi: 10.1097/00005537-199707000-00022. PMID: 9217137.
7. Kendall KA, Leonard RJ. Interarytenoid muscle botox injection for treatment of adductor spasmodic dysphonia with vocal tremor. J Voice. 2011 Jan;25(1):114-9. doi: 10.1016/j.jvoice.2009.08.003. Epub 2010 Feb 4. PMID: 20137891.
8. Young DL, Halstead LA. Pyridostigmine for reversal of severe sequelae from botulinum toxin injection. J Voice. 2014 Nov;28(6):830-4. doi: 10.1016/j.jvoice.2014.04.010. Epub 2014 Jul 5. PMID: 25008379.
9. Hess MM, Fleischer S, Ernstberger M. New 445 nm blue laser for laryngeal surgery combines photoangiolytic and cutting properties. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jun;275(6):1557-1567. doi: 10.1007/s00405-018-4974-8. Epub 2018 Apr 19. PMID: 29675755.
10. Vahabzadeh-Hagh AM, Walsh E, Hamidi V, McCowen K. Voice Outcomes From Direct Vocal Fold Testosterone Injections, a Case Report. Laryngoscope. 2023 May;133(5):1211-1213. doi: 10.1002/lary.30556. Epub 2023 Jan 3. PMID: 36594494.
11. Mortensen M, Woo P. Office steroid injections of the larynx. Laryngoscope. 2006 Oct;116(10): 1735-9. doi: 10.1097/01. mlg. 0000231455. 19183.8c. PMID: 17003727.
12. Mackay G, Allen J. Platelet Rich plasma injection of the vocal folds in benign vocal pathologies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024 Oct;281(10):5419-5428. doi: 10.1007/s00405-024-08824-5. Epub 2024 Jul 17. PMID: 39014252; PMCID: PMC11416420.
13. Ujvary LP, Chirilă M, Țiple C, Maniu AA, Pop SS, Blebea CM, Vesa S, Cosgarea M. The Effect of Platelet-Rich Plasma Injection on Short Term Vocal Outcomes Following Phonosurgery-A Pilot Study. Medicina (Kaunas). 2022 Jul 25;58(8):988. doi: 10.3390/medicina58080988. PMID: 35893104; PMCID: PMC9331366.
14. Roy CF, Lagos-Villaseca A, Correa JA, Silver JA, Layous E, Gonzalez AV, Young J, Kost KM. In-Office Balloon Dilation for Idiopathic Subglottic Stenosis: A Pilot Study. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Jan-Dec;54:19160216251314764. doi: 10.1177/19160216251314764. Epub 2025 Mar 31. PMID: 40163385; PMCID: PMC11960178.