Chirurgia robotică în România

Robotic surgery in Romania

Chirurgia robotică a beneficiat de o popularitate semnificativă în ultimii ani, devenind standardul terapeutic pentru abordul patologiilor oncologice complexe, precum tumorile renale, cancerul de prostată sau cancerul de vezică, datorită avantajelor pe care le oferă: precizie crescută intraoperatorie, morbiditate scăzută, recuperare rapidă postoperatorie și efect cosmetic favorabil.

La nivel global, s-a observat o tranziție progresivă către utilizarea tehnologiei robotice în ultimele două decenii. Într-o discuție cu profesorul James Eastham, coordonatorul Departamentului de Uro-oncologie de la Memorial Sloan Kettering Cancer Center din New York, acesta subliniază că majoritatea intervențiilor efectuate în cadrul instituției sunt realizate robotic, cu peste 600 de prostatectomii radicale, 250 de cistectomii și aproximativ 500 de nefrectomii parțiale anual. În prezent, România dispune de 17 sisteme robotice Da Vinci, cu ajutorul cărora au fost realizate un număr considerabil de intervenții urologice, cele mai frecvente fiind prostatectomia radicală, nefrectomia parțială și cistectomia radicală.

Prostatectomia radicală robotică reprezintă în prezent cea mai frecventă indicație a chirurgiei robotice. Prima intervenție de acest tip din România a fost realizată în anul 2009 la Spitalul Clinic Municipal din Cluj-Napoca, de echipa condusă de profesorul Ioan Coman. Superioritatea abordului robotic s-a evidențiat în special în ceea ce privește rezultatele funcționale, datorită facilitării prezervării bandeletelor neurovasculare pentru conservarea funcției sexuale și a continenței urinare postoperatorii precoce. În acest context, în anul 2011, profesorul Vipul Patel a introdus conceptul de „pentafecta”, potrivit căruia succesul prostatectomiei radicale nu trebuie evaluat exclusiv din punct de vedere oncologic, ci și funcțional. Acest model reflectă tot mai clar dorințele pacienților diagnosticați cu cancer de prostată, care caută tratamente eficiente, dar cu implicatii minime asupra calitatii vietii [1]. Mobilitatea crescută și eficiența, mai ales în spații virtuale, corelate cu expunerea detaliată a structurilor anatomice și disecția eficientă a țesuturilor, facilitează timpii operatori esențiali pentru practicarea „nerve-sparring”-ului. În plus, interesul crescut în acest domeniu și progresul tehnologic constant contribuie la perfecționarea continuă a tehnicilor chirurgicale, cu scopul de a optimiza atât rezultatele oncologice, cât și cele funcționale. [2]

Fig 1. Imagini intraoperatorii din timpul unei prostatectomii radicale robotice Da Vinci XI

Introducerea sistemului robotic în chirurgia urologică a facilitat tranziția de la nefrectomia radicală către nefrectomia parțială [3]. Dacă la începutul anilor 2000, în Statele Unite ale Americii, majoritatea intervențiilor chirurgicale pentru tratamentul formațiunilor tumorale presupuneau nefrectomie radicală, odată cu implementarea tehnologiei robotice s-a observat o schimbare semnificativă și constantă în favoarea nefrectomiei parțiale, inclusiv în cazurile cu grad ridicat de complexitate. În prezent, peste 90% din nefrectomiile parțiale realizate în SUA sunt prin abord robotic [4]. Mai mult decât atât, s-a constatat că avantajele abordului minim invaziv, în special cel robotic, devin cu atât mai evidente în cazurile de complexitate crescută, prin reducerea semnificativă a complicațiilor perioperatorii și postoperatorii. Progresul continuu al tehnicilor chirurgicale a permis aplicarea unor metode precum enucleerea, enucleorezecția și nefrectomia parțială, facilitând astfel o abordare personalizată a tumorilor renale. Dacă, din punct de vedere istoric, nefrectomia parțială era rezervată tumorilor cu dimensiuni mai mici de 4 cm, în prezent această intervenție poate fi efectuată și în cazul formațiunilor de dimensiuni mai mari, atât timp cât se poate asigura controlul oncologic [5]. În acest context, introducerea sistemului robotic a reprezentat un pas esențial în direcția adoptării unei ideologii chirurgicale conservatoare în tratamentul tumorilor renale. (Fig 2.)

Fig 2. Imagini intraoperatorii din timpul unei Nefrectomii Partiale Stângi asistate Robotic Da Vinci Xi

Cistectomia radicală este considerată una dintre cele mai complexe intervenții din chirurgia urologică, complexitatea sa fiind atribuită în principal necesității realizării unei derivații urinare adecvate. În practica actuală, cele mai frecvent utilizate tipuri de derivații urinare sunt conductul ileal incontinent și neovezica ileală continentă, datorită profilului favorabil de complicații și îmbunătățirii semnificative a calității vieții comparativ cu ureterostomia cutanată. Integrarea tehnologiei robotice în această intervenție a generat un interes deosebit și a avut drept rezultat înființarea Consorțiului Internațional pentru Cistectomia Radicală Robotică. Acesta a documentat nu doar tranziția treptată de la chirurgia deschisă către cea robotică, ci și o tendință în creștere privind realizarea derivațiilor urinare prin abord intracorporal. În prezent, în Statele Unite ale Americii, peste 90% dintre derivațiile urinare sunt efectuate utilizând abordul robotic intracorporeal [6]. Beneficiile utilizării abordului robotic sunt evidente în realizarea anastomozelor digestive și a celor uretero-ileale, datorită reducerii tracțiunii excesive asupra țesuturilor – un factor ce poate compromite vascularizația locală – precum și a preciziei superioare în efectuarea suturilor. Un alt avantaj semnificativ îl reprezintă utilizarea de verde de indocianină (ICG), care permite evaluarea intraoperatorie a vascularizației ureterale, aspect esențial pentru optimizarea anastomozei uretero-ileale. O meta-analiză care a comparat diferitele tipuri de abord pentru realizarea derivației urinare a evidențiat un beneficiu semnificativ în favoarea centrelor cu experiență în chirurgia robotică, cu o reducere a ratei stenozelor uretero-enterice de la 9% (în cazul abordului clasic) la 4,9% [7].

Odată cu acumularea experienței operatorii, indicațiile abordului robotic au fost progresiv extinse, permițând aplicarea acestuia într-un spectru tot mai larg de patologii urologice. Un exemplu notabil este ureteroplastia cu grefă de mucoasă bucală, care a revoluționat managementul stenozelor ureterale de etiologie postradică sau posttraumatică. Prin utilizarea unui abord combinat – ureteroscopic și robotic – se poate determina cu precizie lungimea segmentului stenozat, facilitând astfel augmentarea ureterului cu mucoasă bucală. Deși această tehnică este încă într-un stadiu incipient de implementare, rezultatele preliminare sunt promițătoare, sugerând o alternativă terapeutică eficientă și durabilă în tratamentul acestei patologii complexe [8].

Adenomectomia transvezicală robotică reprezintă o opțiune chirurgicală din ce în ce mai frecvent utilizată de serviciul nostru pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată, în cazurile cu un volum prostatic >80 cm³, permițând îndepărtarea completă a adenomului. Un beneficiu major al tehnicii robotice constă în posibilitatea realizării anastomozei uretro-vezicale după îndepărtarea adenomului, ceea ce permite apropierea precisă a mucoaselor și favorizează procesul de vindecare al lojei prostatice, contribuind astfel la reducerea simptomatologiei de stocare postoperatorii. Până în prezent, în cadrul clinicii noastre au fost efectuate peste 20 de adenomectomii robotice, inclusiv în cazuri cu volume prostatice extreme, de până la 450 cm³, cu rezultate postoperatorii excelente și o rată scăzută a complicațiilor [9] (Fig 3.)

Fig 3. Imagini intraoperatorii din timpul unei Adenomectomii Robotice Da Vinci Xi

Ca perspectivă de viitor, abordul robotic Da Vinci Single Port (SP) devine o alternativă eficientă pentru tratamentul patologiilor urologice complexe. În cadrul unui stagiu de pregătire desfășurat la Cleveland Clinic, sub îndrumarea profesorului Jihad Kaouk, a fost subliniată importanța regionalizării intervențiilor chirurgicale majore, cu scopul de a spori confortul pacientului. Utilizând acest sistem robotic, abordul chirurgical poate fi regionalizat (precum în prostatectomie sau adenomectomia transvezicală), iar utilizarea unei presiuni reduse de insuflație contribuie la minimizarea traumei operatorii. (Fig 4.)

Fig 4. Imagini Adenomectomie Transvezicala asistata Robotic Da Vinci Single Port, Cleveland Clinic, Ohio 2024

Aceste avantaje au permis transformarea unor intervenții chirurgicale majore în proceduri realizabile în regim ambulatoriu. În cadrul stagiului de pregătire, am observat multiple intervenții de prostatectomie și adenomectomie robotică SP transvezicală, pacienții fiind externați la doar 6 ore postoperator. [10]

În concluzie, chirurgia robotică oferă avantaje semnificative atât în optimizarea tehnicilor chirurgicale urologice tradiționale, cât și în deschiderea unor noi direcții terapeutice eficiente pentru o varietate de afecțiuni benigne și maligne. În plus, prin respectarea principiului regionalizării actului chirurgical, tehnologia Single Port are potențialul de a transforma intervențiile urologice majore în proceduri minim invazive realizabile în regim ambulatoriu.

Bibliografie

1. Patel VR, Sivaraman A, Coelho RF, et al. Pentafecta: a new concept for reporting outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2011;59(5):702-707. doi:10.1016/j.eururo.2011.01.032
2. Kang SG, Shim JS, Onol F, Bhat KRS, Patel VR. Lessons learned from 12,000 robotic radical prostatectomies: Is the journey as important as the outcome?. Investig Clin Urol. 2020;61(1):1-10. doi:10.4111/icu.2020.61.1.1
3. Pyrgidis N, Schulz GB, Stief C, et al. Surgical Trends and Complications in Partial and Radical Nephrectomy: Results from the GRAND Study. Cancers (Basel). 2023;16(1):97. Published 2023 Dec 24. doi:10.3390/cancers16010097
4. Ingels, A., Bensalah, K., Beauval, J.B. et al.Comparison of open and robotic-assisted partial nephrectomy approaches using multicentric data (UroCCR-47 study). Sci Rep 12, 18981 (2022).
5. Larcher A, Capitanio U, De Naeyer G, et al. Is Robot-assisted Surgery Contraindicated in the Case of Partial Nephrectomy for Complex Tumours or Relevant Comorbidities? A Comparative Analysis of Morbidity, Renal Function, and Oncologic Outcomes. Eur Urol Oncol. 2018;1(1):61-68. doi:10.1016/j.euo.2018.01.001
6. Raza SJ, Field E, Kibel AS, et al. International Robotic Radical Cystectomy Consortium: A way forward. Indian J Urol. 2014;30(3):314-317. doi:10.4103/0970-1591.134253
7. Mahmoud O, Krafft U, Al-Nader M, et al. Risk factors for ureteroenteric stricture after radical cystectomy and urinary diversion: A systematic review. Arab J Urol. 2023;22(1):61-69. Published 2023 Jul 23. doi:10.1080/2090598X.2023.2239107
8. Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD. Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol. 2017;198(6):1430-1435. doi:10.1016/j.juro.2017.06.097
9. Cho JM, Moon KT, Yoo TK. Robotic Simple Prostatectomy: Why and How?. Int Neurourol J. 2020;24(1):12-20. doi:10.5213/inj.2040018.009
10. Franco, A., Ditonno, F., Manfredi, C. et al.Single port robot-assisted radical and simple prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis28, 117–128 (2025).