Superinfected ovarian dermoid cyst, complicated with torsion and rupture – surgical emergency
Introducere
Teratomul chist ovarian matur, numit și chist dermoid ovarian, este cel mai frecvent teratom și reprezintă 20% dintre toate tumorile ovariene. Este frecvent diagnosticat la paciente tinere, în decada 20-30 de ani. Deși nu are impact asupra fertilității, îndepărtarea chistului dermoid impune precauție, pentru a se păstra rezerva ovariană. Mai mult, chistul dermoid se poate complica prin ruptură, torsiune și modificare malignă (în mai puțin de 1% din situații). Când apare, malignitatea se manifestă cel mai adesea sub formă de carcinom scuamos derivat din componentele ectodermale (aproximativ 80% din cazuri), mai rar fiind vorba despre carcinoame sau adenocarcinoame.
Chisturile dermoide sunt cunoscute a fi tumori congenitale benigne care se dezvoltă devreme din țesuturile ectodermice, mezodermice si endodermice. Din punct de vedere histologic, chisturile dermoide sunt înconjurate de celule scuamoase cheratinizante și conțin structuri anexe, precum foliculi piloși / fire de păr, glande sudoripare și glande sebacee, țesut grăsos.
Torsiunea este cea mai frecventă complicație, afectând aproximativ 3,5% din cazuri. În unele cazuri, tumorile dermoide cu torsiune ovariană pot imita boli aparținând altor sisteme, precum apendicita sau colica renală. Acestea pot fi identificate folosind ecografia, tomografia computerizată (CT) sau rezonanța magnetică (RM). CT este considerată, în general, cea mai eficientă metodă imagistică pentru detectarea teratoamelor chistice ale ovarului.
Prezentarea cazului
Vom prezenta cazul unei paciente în vârstă de 57 ani, virgină, nulipară, ce s-a prezentat în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Clinic de Urgență pentru durere în fosa iliaca dreaptă, debutată în urmă cu 24 h, asociată cu greață și vărsături. Pacienta fusese luată în evidența serviciului de Psihiatrie, cu diagnosticul de ”schizofrenie cu deficit intelectual ușor” din anul 2015. De asemenea, pacienta afirma climax stabilizat de aproximativ 3 ani. Indicele de masă corporală (IMC) al pacientei era 34,2 la internare, încadrându-se în clasa Obezitate grad I.
La examenul obiectiv s-au constatat: tegumente reci, umede, tensiune arterială 118/ 69 mmHg, ritm cardiac 120 bătăi/minut, frecvență respiratorie 18 respirații/minut, temperatura 36,8 grade Celsius. Examenul abdominal a relevat sensibilitate difuză, spontană și la palparea superficială, cu punct de intensitate maximă a durerii la nivelul fosei iliace drepte. Era prezentă apărarea musculară.
Examenul clinic local (tușeu bimanual) nu a fost efectuat (pacienta fiind virgo intacta).
Investigații paraclinice – rezultatele analizelor de laborator de rutină au avut modificări nespecifice: hemoglobină 12,2 g/dL, hematocrit 36,7%, numărul de eritrocite 4,11 milioane/µL, număr de leucocite 12,43 mii/µL. Testele hepatice arătau valori normale ALT (13 U/L) și AST (26 U/L). Funcția renală, bilirubina și parametrii coagulării erau în limite normale. Testele serologice pentru HIV, HCV și antigen HBs au fost negative.
Ecografia abdominală a relevat o masă tumorală cu un volum estimat de aproximativ 635 cm3, cu diametrul maxim de 14 cm, fără flux Doppler Color, probabil cu apartenență la ovarul drept. Ovarul stâng – fără foliculi antrali, de volum și dimensiuni reduse. Lamă fină de lichid pelvin.
S-a efectuat examen CT pelvis ce a descris: ”formațiune tumorală voluminoasă, cu dimensiuni de 99,3/144,8 mm, localizată pelvin, parauterin dreapta, cu perete gros până la 7,3 mm, cu conținut grăsos, hipodens, componență tisulară, cu aspect conopidiform, care proemină endotumoral; calcificări cu diametrul până la 7,6 mm, septuri groase, cu plan de clivaj față de corpul uterin șters, cu efect de masă asupra acestuia; tumora amprentează sigmoidul și câteva segmente de anse ileale pelvine, făra a le infiltra edematos, amprentează discret vena si artera iliaca externă stângă, fără a o infiltra edematos; imaginile pledează pentru teratom chistic matur, cu noduli Rokitansky intrachistic și imagine de dinți. Ovarul stâng 23,4/33,5 mm, cu structură omogenă. Lamă fină de lichid pelvin localizat perichistic si printre ansele intestinale pelvine”.
Pe baza acestor informații și după obținerea consimțământului informat al pacientei și familiei, s-a intervenit chirurgical în regim de urgență, pentru abdomen acut chirurgical. S-a practicat anexectomie dreapta, lavaj peritoneal cu soluții antiseptice, drenaj pelvin. Intraoperator s-a constatat formațiunea tumorală torsionată de 2 ori în jurul axului, ruptă, cu conținut sebaceu și purulent evacuat în cavitatea peritoneală.
Examenul citologic al lichidului peritoneal a fost negativ. Examenul bacteriologic: Stafilococcus spp. prezent.
Discuție
Acest caz subliniază dificultatea diagnosticului de chist dermoid ovarian suprainfectat, torsionat și rupt, mai ales dacă ovarul afectat este cel drept și mai ales dacă simptomele apar la o vârstă atipică (în climax). Deși chisturile dermoide sunt leziuni benigne relativ frecvente, complicațiile asociate acestui caz – torsiunea, ruptura și infecția – sunt rare și pot induce un tablou clinic sever, care necesită intervenție chirurgicală de urgență.
Chisturile dermoide prezintă caracteristici imagistice distincte, iar în acest caz CT a fost esențial în confirmarea diagnosticului. Identificarea nodulilor Rokitansky, a conținutului grăsos și a calcificărilor este sugestivă pentru un teratom matur. Totuși, ruptura chistului și infecția suprapusă pot complica interpretarea imaginilor și pot mima alte boli, fie boli acute aparținând altor sisteme, fie boli maligne, genitale sau nu.
La această pacientă, torsiunea de două ori în jurul axului vascular a contribuit la ischemie și necroză parțială, favorizând ruptura și eliberarea conținutului sebaceu și purulent în cavitatea peritoneală.
Ruptura unui chist dermoid poate duce la peritonită chimică însă, în acest caz, a fost prezentă și o infecție bacteriană suprapusă cu Staphylococcus spp. Acest aspect este mai puțin frecvent raportat în literatură, deoarece majoritatea rupturilor sunt sterile și determină doar reacții inflamatorii locale. Evoluția favorabilă a pacientei postoperator sugerează că intervenția promptă și lavajul peritoneal au fost eficiente în prevenirea complicațiilor septice severe.
Climaxul stabilizat de aproximativ 3 ani sugerează că dezvoltarea chistului s-a produs pe parcursul unei perioade lungi, fără simptome evidente. Obezitatea și tulburările psihice (în cazul prezentat, schizofrenie) pot contribui la întârzierea recunoașterii simptomelor și la un acces tardiv la îngrijiri medicale.
Acest caz evidențiază importanța diagnosticului rapid și a intervenției chirurgicale prompte în chisturilor dermoide cu complicații acute sau cu evoluție cronică acutizată. De asemenea, subliniază necesitatea unei monitorizări atente a pacienților cu factori de risc, care pot întârzia prezentarea la medic. În plus, managementul corect al rupturii chisturilor dermoide trebuie să includă nu doar evacuarea și excizia leziunii, ci și o evaluare microbiologică pentru a confirma sau a exclude infecțiile suprapuse.
În chistul dermoid ovarian complicațiile pot fi severe. Protocolul de diagnostic trebuie bine stabilit, iar intervenția chirurgicală promptă, prevenire escaladarea tabloului clinic.
Concluzie
Combinația de torsiune, ruptură și infecție a chistului dermoid este rară. În literatură se raportează frecvent peritonită chimică, dar în cazul nostru evoluția pacientei a fost favorabilă, fără complicații postoperatorii.
Bibliografie
[1] A. Sinha and A. A. A. Ewies, “Ovarian mature cystic teratoma: challenges of surgical management,” Obstetrics and Gynecol ogy International, vol. 2016, Article ID 2390178, 7 pages, 2016.
[2] W.F.Peterson, E.C. Prevost, F. T. Edmunds, J. M. HundleyJr., and F. K. Morris, “Benign cystic teratomas of the ovary: a clinico-statistical study of 1,007 cases with a review of the liter ature,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 70, no. 2, pp. 368–382, 1955.
[3] M. J. Kim, N. Y. Kim, D.-Y. Lee, B.-K. Yoon, and D. Choi, “Clinical characteristics of ovarian teratoma: age-focused ret rospective analysis of 580 cases,” American Journal of Obstet rics and Gynecology, vol. 205, no. 1, pp. 32.e1–32.e4, 2011.
[4] Agarwal A, Mittal T, Nalwa A, et al. Secrets within: unraveling the intriguing plot of an adenocarcinoma in a mature ovarian teratoma. Indian J Gynecol Onc. 2024;22(2). doi:10.1007/s40944-024-00839-4
[5] Saleh, M.; Bhosale, P.; Menias, C.O.; Ramalingam, P.; Jensen, C.; Iyer, R.; Ganeshan, D. Ovarian teratomas: Clinical features, imaging findings and management. Abdom. Radiol. 2021, 46, 2293–2307. [CrossRef]
[6] Hasanzadeh M., Tabare S., Mirzaean S. Ovarian Dermoid Cyst. Prof. Med. J. [Internet] 2010;17(03):512–515. 10.29309/tpmj/2010.17.03.2898 Available from: [Google Scholar]
[7] Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994;84(1):22-28.
[8] Peterson WF, Prevost EC, Edmunds FT, Hundley JM Jr, Morris FK. Benign cystic teratomas of the ovary: a clinicostatistical study of 1,007 cases with a review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 1955;70(2):368-82.
