Colonoscopia virtuală – alternativă la colonoscopia convenţională

Dezvoltarea colonoscopiei virtuale, care include atât colonografia prin computer tomografie (CT), cât şi cea prin rezonanţă magnetică (RM), a apărut ca o alternativă la colonoscopia optică, scopul fiind de a îmbunătăţi acceptanţa privind screening-ul pentru polipi şi cancer şi reprezintă o metodă excelentă pentru pacienţii cu risc de complicaţii la colonoscopia convenţională, pacienţii vârstnici, cu un status fragil sau cu comorbidităţi în stadii avansate. De asemenea, metoda este indicată atunci când colonoscopia optică nu a reuşit vizualizarea întregului colon, leziunile stenotice sau segmentele lungi de colon nefiind un impediment pentru colonoscopia virtuală. În plus, mulţi dintre pacienţii care folosesc aceste metode imagistice în scop de screening, nu au polipi şi pot fi scutiţi de examinarea prin colonoscopie conventională, care necesită de multe ori şi sedare. Colonografia prin CT sau RM poate detecta anomalii şi în afara colonului, precum tumori în alte organe sau anevrisme ale aortei abdominale. Metodele imagistice de vizualizare a colonului sunt bine tolerate, nu sunt necesare sedarea sau medicaţia antialgică şi nu este nevoie de un timp de recuperare după procedură1.

Datorită accesibilitaţii şi raţiunilor economice, colonoscopia virtuală s-a bazat în primul rând pe CT, însă colonografia RM a evoluat treptat ca metodă alternativă, având o serie de avantaje, precum lipsa iradierii şi contrastul mai bun dintre părţile moi.
Ca şi pentru colonoscopia optică, este necesară curăţarea colonului înainte de examinarea imagistică, pentru a permite radiologului să identifice cu acurateţe prezenţa polipilor sau a altor patologii. Aceasta este uşor acceptată de către pacienţi, iar distensia retrogradă a lumenului, pentru evaluarea corectă a peretelui, este de asemenea acceptată fără rezerve, dacă se explică pacientului utilitatea acesteia şi modul cum se va desfăşura procedura. În cazuri excepţionale, când distensia retrograda a lumenului nu se poate realiza (de exemplu pacient cu colostoma), se poate recomanda de către medicul imagist distensia ortogradă, deşi aceasta nu oferă condiții optime de evaluare a peretelui.
Pregatirea adecvată pentru colonografia prin CT sau RM, precum şi asigurarea unei distensii optime a lumenului sunt esenţiale pentru reuşita examinării. De cele mai multe ori, medicul clinician care recomandă examinarea are în vedere şi recomandarea unei formule potrivite pentru pacient de curăţare a colonului, acesta cunoscându-i cel mai bine comorbidităţile şi compatibilitatea acestora cu preparatele de curăţare a colonului disponibile pe piaţă. Insă, nu de puţine ori, medicul imagist este în situaţia de a recomanda pacientului sau de a împărtăşi cu colegii clinicieni produsele de curăţare cu care are o experienţă mai bună, din practică. Cunoaşterea principalelor soluţii de curăţare a colonului devine astfel un instrument util pentru medicii imagişti care doresc să se ocupe, în practica lor, de colonografia prin CT sau RM.
Un produs de curăţare a colonului reprezintă o formulă laxativă orală, pe care pacientul va trebui să şi-o administreze în după amiaza dinaintea examinării colonului. Laxativele osmotice se bazează pe prezenţa în formulă a unui agent sau a unei combinaţii de mai mulţi agenţi hiperosmotici, substanţe pe care intestinul nu le poate absorbi şi care declanşează în intestin absorbţia apei din corp, pentru a le forţa să treacă; apa suplimentară înmoaie scaunul şi creşte volumul din colon, ceea ce declanşează peristaltismul şi evacuarea. Procesul poate produce deshidratare, aşa încat este important a se lua laxativele osmotice împreună cu lichide şi electroliţi suplimentari. Agenții hiperosmotici mută o mare parte din conținutul de apă al corpului în intestine și apoi elimină totul foarte repede, fără a oferi corpului șansa de a reabsorbi apa şi electroliții din intestin. Deficitul semnificativ de electroliți poate avea consecințe grave. De aceea, fluidele și electroliții sunt încorporați în formula de pregătire a colonului2.
În vederea curăţării colonului, pacientului i se vor recomanda laxative lichide în ziua premergătoare examinării, fie că sunt formule bazate pe polietilenglicol, fie formule bazate pe săruri, în funcţie de indicaţii, vârstă şi comorbidităţi. Diversele formule includ, în general, laxative osmotice şi electroliţi2. Combinaţii variate sunt disponibile pe piaţă, cu beneficii de reducere a volumului total de lichide necesar a fi ingerat sau cu diverse arome, pentru creşterea complianţei2.
Unele formule combină un laxativ hiperosmotic bazat pe săruri cu un laxativ stimulant al activităţii intestinului (picosulfat).
Formulele bazate pe polimeri (polietilenglicol) realizează efect izoosmotic, sunt tipic sub forma de pudră si se mixează cu volume mari de apă (pâna la 4 litri); nu lezează mucoasa intestinală, ceea ce le face potrivite pentru pacienţii cu sindrom de intestin iritabil, de exemplu; sunt de asemenea considerate opţiunea mai potrivită pentru pacienţii cu risc de complicaţii în urma pierderii de fluide şi electroliţi, cum sunt cei cu boli cardiace, hepatice sau renale2,3.
Formulele bazate pe săruri sunt la fel de eficiente şi au o complianţă mai bună la unii pacienţi, însă pot irita mucoasa la pacienţii cu boli inflamatorii intestinale, de aceea nu sunt recomandate în fazele acute ale inflamației tractului intestinal sau în cazul pacienților cu risc de complicaţii în urma dezechilibrelor hidro-electrolitice4. Preparatele pe bază de sulfaţi pot fi mai uşor de ingerat şi sunt la fel de eficiente dacă sunt luate conform instrucţiunilor. Pentru pacienţii care au dificultăţi în a ingera soluţii cu polietilenglicol, formulele cu sulfați pot avea o acceptanţă mai bună2.

Atunci când lumenul este curăţat, colonul este în cea mai mare parte colabat, de aceea este necesar a fi destins înaintea examinării imagistice, pentru a permite o corecta evaluare a peretelui. Altfel, segmentele de colon colabate pot mima îngroşări parietale, conducând la interpretări eronate ca inflamaţie şi tumori, sau pot împiedica vizualizarea polipilor. Pentru a asigura o distensie suficientă, se pot folosi apă, soluţii diluate ale unor agenţi de contrast, aer sau bioxid de carbon. Spasmele intestinale şi artefactele cauzate de mişcarea intestinală pot fi reduse prin utilizarea de agenţi spasmolitici (scopolamină sau glucagon)5.
Asigurarea unui bun contrast între peretele şi lumenul colonului este esentială pentru vizualizarea patologiei. Acesta este asigurat la CT prin modalitatea aleasă pentru distensia lumenului şi prin folosirea substanţei de contrast intravenos, iar la imagistica prin RM atât de către acestea, cât şi prin secvenţele selectate în concordanţă. Astfel, la CT se pot folosi pentru distensia lumenului contraste negative (Fig.1), precum bioxidul de carbon, aerul sau apa, şi contraste pozitive (Fig.2), constând într-o soluţie diluată a unei substanţe de contrast iodate sau a sulfatului de bariu. La imagistica prin RM, discutăm despre “bright-lumen”, cu peretele colonic în nuanţe de gri închis, care se obţine prin clismă cu apă în combinaţie cu secvenţe ponderate T2 (Fig.3) sau prin clismă cu o soluţie diluată a unui agent de contrast pe bază de gadoliniu în combinaţie cu secvenţe ponderate T1; de asemenea, există metode cu “dark-lumen”, care se obţin prin distensia colonului cu apă, aer sau dioxid de carbon, în combinaţie cu secvenţe ponderate T1, achiziţionate după administrarea intravenos a unui agent de contrast pe bază de gadoliniu (Fig.4)6.
Unele studii au analizat comparativ colonografia prin CT și RM. Ca un corolar al acestora, se poate concluziona că cele 2 metode deţin o acurateţe similară pentru vizualizarea leziunilor relevante mai mari de 6 mm7,8. Viitorul colonoscopiei virtuale prin CT, ca metodă de screening, rămâne incert, datorită folosirii radiaţiei ionizante. Deşi s-au dezvoltat protocoale low-dose, o modalitate fără expunere la radiaţii trebuie preferată, dacă asigură o acurateţe diagnostică similară, acesta fiind avantajul major al colonografiei prin RM. Un alt argument în favoarea acesteia este profilul de siguranţă mai avantajos pentru agenţii de contrast intravenos, comparativ cu cei utilizaţi la CT6.

Bibliografie:

Sursa Fig. arhiva personală

1. Kinner, S., & Lauenstein, T. C. MR Colonography. Radiologic Clinics of North America 2007;45(2):377–387;
2. Preparing for Your Colonoscopy: Types of Kits & Instructions clevelandclinic.org accesat sept 2024;
3. RCP Fortrans 2019;
4. RCP Eziclen 2023;
5. CT Colonography or Virtual Colonoscopy. radiologyinfo.org accesat sept 2024;
6. Thornton et al. Current Status of MR Colonography. RadioGraphics 2010;30(1):201–218;
7. Haykir et al. Three-dimensional MR and axial CT colonogra phy versus conventional colonoscopy for detection of colon pathologies. World J Gastroenterol 2006;12:2345–2350;
8. Wessling et al. Detection of Colorectal Polyps: Comparison of Multi–Detector Row CT and MR Colonography in a Colon Phantom. Radiology, 2006;241(1):125–131.