Complexitatea plurifactorială a diagnosticului hemato-morfologic

Author

Publicat la data de 13-05-2024

Patologia hematologică este una dintre entitățile diagnostice cele mai complexe, necesitând interconectarea multidisciplinară a mai multor discipline, precum genetica, biologia moleculară și citometria în flux. În acest context, morfologia ocupă un loc aproape paradoxal, ca vârf de lance, esențial în diagnostic. Paradoxal, întrucât pare să sfideze paradigma generală în evoluția diagnosticului medical din ultimul secol, tendință evidentă, mai ales, în domeniul paraclinic: adeseori tehnicile de diagnostic noi tinad să le înlocuiască absolut pe cele anterioare. Astfel, în epoca diagnosticului molecular, morfologia, tehnică cu o vechime de peste un secol, își păstrează rolul cheie în navigarea complexitații bolilor hematologice. Interesant de menționat, de asemenea, este viitorul metodei, care urmează un tipar de integrare în utilizarea inteligenței artificiale și a metodelor de „deep learning”. Acest articol propune revitalizarea elementelor particulare ce mențin statutul indispensabil al morfologiei în diagnosticul hematologic și evidențierea profunzimii, evidentă la fiecare nivel al analizei, în ciuda aparentei penurii metodologice.

Colorația
Tehnica prezintă ca fundament colorarea elementelor celulare, cu scopul aprecierii caracteristicilor structurale specifice fiecărei etape de maturație, un concept simplu în esență, însă cu un mecanism fizio-chimic deosebit de complex. Colorația practicată uzual în laboratoarele de hematologie se bazează pe perfecționarea metodei dezvoltate de Paul Ehrlich în anul 1879, o combinație între coloranții acizi și bazici, care i-au permis pentru prima dată, descrierea în amănunt a leucocitelor circulante și a precursorilor hematopoietici medulari. 10 ani mai târziu, protozoologul Dmitri L. Romanowsky, cu scopul de a analiza paraziții malarici intra-eritrocitari, a creat un amestec de albastru de metilen și eozină pentru a obține rezultatul cromatic care îi poartă numele (efectul Romanowsky). Colorația Romanowsky este o denumire generală a combinației de coloranți azure B/ albastru de metilen policromatic (o variantă ce conține produșii de oxidare ai albastrului de metilen) și eozină. Câteva variante ale acestui tip de colorare utilizate pe larg în lumea medicală sunt: Giemsa, Leishman și Wright. Acești doi coloranți, albastru, respectiv portocaliu intens, atunci când sunt aplicați substratului biologic de interes, creează un spectru cromatic cu aceste două nuanțe la extremități, o gamă variabilă de roșu, albastru și culori intermediare subtile. Imaginea finală este dependentă de proprietățile electro-chimice ale elementelor celulare asupra cărora se aplică. Substratul bazic, componenta de culoare albastră (agentul activ principal numit ”azure B”), este vizibilă în forma de maximă puritate fie în citoplasma plasmocitelor, fie în citoplasma intens bazofilă a eritroblaștilor imaturi. Substratul acid, componenta de culoare portocalie (elementul principal fiind ”eosin Y”) este vizibilă în forma nativă în granulațiile din citoplasma granulocitului eozinofil.
Colorarea componentelor celulare este conceptual reductibilă la un mecanism de schimb ionic. Anionii colorați ai eozinei Y neutralizează ionii încărcați pozitiv ai proteinelor, în timp ce cationii azure B neutralizează sarcina negativă a ionilor componenți ai biopolimerilor precum ADN și ARN. Astfel, moleculele cationice de culoare albastră interacționează cu substanțele acide precum ARN-ul citoplasmatic (grupările fosfat conferă o sarcină globală negativă), fapt care explică, de exemplu, nuanța intens bazofilă a eritroblaștilor imaturi. Moleculele anionice, acide, din eosina Y vor interacționa cu substratul bazic regăsit din abundență în proteina bazică majoră, componentă a granulațiilor eozinofilului, sau a hemoglobinei.

Interacțiune care fundamentează aspectul microscopic acidofil al granulațiilor eozinofilice, respectiv al eritrocitului matur. În acest context, efectul Romanwsky se referă la caracteristici tinctoriale nou-apărute, ale unor componente celulare individuale, precum cromatina nucleară. Movul roșiatic caracteristic al nucelului, care nu este atribuibil în mod direct niciunuia dintre cei doi coloranți cheie, este născut din interacțiunile electro-chimice complexe care au loc la contactul cu structurile celulare țintă: în nucleu, molecula de azure B creează legături cu grupările fosfat anionice, în timp ce molecula de eozină Y interacționează cu structurile nucleare cationice. Important de menționat este faptul că mecanismul exact de formare ale acestor colorații intermediare este încă dezbătut în literatură. Aceste fenomene metacromatice sunt vizibile și în cadrul formării granulațiilor citoplasmatice. În cazul granulocitului bazofil, afinitat granulațiilor pentru colorantul albastru îi oferă o colorație diferită de cea a structurii de bază, astfel dezvoltă o tinctorialitate de roșu intens întunecat, aproape negru, în timp ce granulațiile primare ale seriei granulocitare, în ciuda afinității pentru azure B, se colorează roșu intens (de unde și denumirea de granulații primare azurofile.
Avantajul principal al colorației Romanwsky, comparat cu colorații care conțin elemente asemănătoare din punct de vedere al dinamicii chimice, precum hematoxilin-eozina (H&E, colorant roșu, acid, respectiv albastru, bazic), este tiparul specific policromatic: eritrocite și granulații eozinofile roșii, citoplasma albastră a limfocitelor, cromatina nucleară mov intens, granulații azurofile și neutrofile. H&E diluată corespunzător, poate oferi un rezultat asemănător, însă granulațiile eozinofilelor și neutrofilelor se colorează în aceeași culoare cu citoplasma, iar citoplasma limfocitelor devine albastru-mov. Astfel, distincția între citoplasmă și granulații, respectiv între nucleu și citoplasma bazofilă devine semnificativ mai dificilă.
Principii de examinare morfologice

Forma și dimensiunea
Dimensiunea și forma celulei, deși elemente nespecifice, pot oferi indicii importante. Modelul general este de scădere a dimensiunii, concomitent cu maturația, astfel celulele imature tind să fie de talie crescută. Seria roșie respectă acest tipar în totalitate, proeritroblastul primul element din serie, având talia cea mai mare (14-19 µm), în timp ce eritrocitul matur are dimensiunea de 6-8 µm. Excepția de la această regulă este seria megakariocitară, unde maturizarea este direct proporțională cu creșterea în dimensiune. Limfocitele și monocitele au tendința de a-și menține dimensiunea pe tot parcursul procesului de maturație. Forma (regulată, neregulată, rotundă sau piriformă) poate indica, de exemplu, apartenența la seria eritroidă, precursorii eritrocitari având în mod obișnuit forma rotund-ovalară. Plasmocitul are nucleul rotund, formă ovală, însă cu un pol alungit; poate fi descrisă ca fiind piriformă (uneori apar descrise și cu aspect de ”cometă”).
Aceste două caracteristici au semnificație secundară în ierarhia caracteristicilor care fundamentează identificarea celulară, din cauza gradului sporit de heterogenitate în diferitele contexte fizio-patologice. Drept exemplu, o greșeală frecventă, este clasificarea limfocit contra monocit, pe pur criterii volumetrice. În ciuda faptului ca monocitul este în mod uzual de talie mai mare, comparativ cu limfocitul, un limfocit atipic își poate modifica substanțial atât dimensiunile cât și forma. Limfocitele care apar în infecțiile virale, precum Epstein-Barr, tind să fie extrem de neregulate și de talie mare, crescând astfel riscul de a fi clasificate incorect.

Caracteristici nucleare
Raportul nucleo-citoplasmatic este supraunitar în etapele timpurii ale maturației, progresiv raportul se inversează, odată cu scăderea în dimensiune a nucleului, sinergic cu maturația și creșterea cantitativă a citoplasmei. Excepția de la această regulă este limfocitul matur tipic, unde nucleul rămâne dominant.
Dimensiunea, forma și poziția nucleului oferă informații cruciale referitoare la identitatea celulei. Seria granulocitară este definită parțial prin forma nucleului – neutrofilul segmentat și nesegmentat, poziția variind semnificativ pe parcursul etapelor de dezvoltare. În cazul progenitorilor eritroizi, forma și poziția nucleului este reprezentativă: forma este perfect rotund-ovalară (în literatură apar descriși precum ”desenați cu compasul”), dispus central. Anomalii care se îndepărtează de acest model devin clasificabile drept displazie. De asemenea, în cazul plasmocitelor, combinația de nucleu perfect rotund cu dispoziție periferică, este un indicator esențial al celulei examinate.

Cromatina
Una dintre detaliile cruciale în analiza morfologică este aspectul cromatinei. Cromatina reprezintă materialul genetic, nivelul situat anterior constituirii cromozomului, înalt condensat, sub forma unor structuri filamentare sinuoase. După cum a fost menționat anterior, limbajul folosit pentru a descrie structura cuprinde elemente vizuale și tactile, însă aspectul cromatinei este indicatorul principal al stadiului de maturație celular. Cromatina laxă, relaxată, deschisă, delicată este înalt caracteristică unei celule imature, în care” prioritatea” este reprezentată de sinteza de noi acizi nucleici necesari diviziunii. Această cromatină activă metabolic, cu structură omogenă, poartă denumirea de eucromatină. Celulele în care predomină tendința de proliferare în gradul cel mai mare sunt cele blastice (mieloblaști, monoblaști etc.). În contrast cu acest aspect, celulele mature, în cazul cărora mitoza nu mai este posibilă, au aspectul cromatinian asemănător unei rețele dense, fără spații vizibile în interiorul structurii. Acest element poartă numele de heterocromatină, vizibil cel mai clar în nucleul picnotic al eritroblastului oxifil, înainte de expulzie, sau în nucleul neutrofilului segmentat. Celulele în curs de maturație vor avea un aspect în care coexistă în grade diferite cele două extremități ale tiparului nuclear.

Nucleolul
Nucleolul este sediul sintezei ribozomale și a procesului de transcriere ARN, fiind astfel firesc să fie cel mai vizibil în nucleul celulelor imature, cu metabolismul prioritizat în direcția proliferării. Aceste elemente structurale pot fi vizibile cel mai frecvent în nucleii proeritroblaștilor, promielocitelor și cel mai important, al blaștilor. În cazul mieloblaștilor, monoblaștilor și eritroblaștilor, nucleolul este clar vizibil, bine delimitat de structura cromatiniană adiacentă (în literatură poartă numele de nucleol ștampilat,” stamped nucleoli”). Blaștii de linie limfoidă au nucleolul mult mai fin, adesea unic, palid, foarte greu de distins, spre deosebire de blaștii din seria mieloidă.

Citoplasma
Citoplasma este sediul tuturor proceselor celulare, de asemenea un indicator puternic al vârstei și activității metabolice a celulei. Elementele imature tind să aiba citoplasma redusă cantitativ, intens bazofilă, fapt ce reflectă cantitatea semnificativă de ribonucleoproteine, deci sinteza intensă de proteine. Drept exemplu, citoplasma abundentă, albastru intensă a plasmocitului indică activitatea dominantă din domeniul citoplasmatic: sinteza imunoglobulinelor. În celulele mature citoplasma tinde să fie palidă, aproape necolorată în cazul neutrofilului segmentat sau slab bazofilă, în cazul limfocitului.

Granulațiile
Granulațiile sunt prin definiție prezente în cadrul seriei granulocitare, dar și în monocite și limfocite, cu diferențe funcționale importante. În cadrul seriei granulocitare, caracteristicile tinctoriale ale granulațiilor au permis clasificarea morfologică în cele trei componente: neutrofile, bazofile și eozinofile. În cadrul acestei serii există două tipuri de granulații: primară (azurofile) și secundare (specifice).
Varianta primară, numită și azurofilă, datorită afinității pentru componenta azure B a colorantului, începe să fie produsă în cantități mici în stadiul de mieloblast, dar își atinge zenitul cantitativ la stadiul de promielocit târziu. Conținutul lor este dominat de mieloperoxidază și hidrolaze acide. Granulațiile primare, prin procesul de metacromazie prezintă culoarea roșu-intens, cel mai clar vizibilă în cadrul promielocitului.
Teoria clasică emite ipoteza că pe parcursul maturației granulațiile primare își pierd treptat colorația, devenind invizibile, dar rămân prezente în celula matură; această ipoteză a fost infirmată, odată cu dezvoltarea microscopiei electronice. Granulațiile primare nu dispar, ci își alterează proprietățile metacromatice, de la roșu deschis la roșu inchis, schimbare cauzată de modificarea conținutului. Doar granulațiile azurofile sunt constant vizibile la microscopul optic (au dimensiuni de 500-800 nanometri), în timp ce granulațiile secundare nu sunt observabile (200-300 nm, sub rezoluția microscopului optic). Deși granulațiile specifice nu sunt vizibile în mod direct, datorită numărului foarte mare, conferă o nuanță acidofilă fundalului citoplasmatic.
Granulațiile monocitare au dimensiunea de 200 nm, invizibile individual, însă creează aspectul caracteristic citoplasmatic slab bazofil, cu o usoară nuanță de gri, descris ca aspect „prăfuit” sau de „sticlă pisată”.

Frotiul de sânge periferic (FSP)
FSP este o unealtă indispensabilă în evaluarea pacientului hematologic, dar nu exclusiv. Preparatul sanguin poate fi un indicator excelent al unor diagnostice specifice sau poate direcționa diagnosticul diferențial. Informația medicală care poate fi extrasă din investigație este semnificativă, mai ales raportată la resursele necesare efectuării tehnicii, costul redus oferind accesibilitate crescută în mai multe scenarii clinice. Există numeroase motive întemeiate pentru care medicul clinician poate solicita un frotiu de sânge periferic, printre care se menționează: investigarea citopeniilor, semne și simptome care indică o posibilă limfo- sau mieloproliferare (precum splenomegalia), suspiciunea de coagulare vasculară intradiseminată, suspiciunea unei infecții bacteriene sau parazitare, investigația unei anemii, trombocitopenii, etc. Cele mai frecvente utilizări ale frotiului de sânge periferic sunt: evaluarea anemiilor, trombocitopeniilor și identificarea limfoamelor și a leucemiilor.

Anemiile
În cazul pacienților anemici, FSP este solicitat ca urmare a examenului clinic și a parametrilor modificați din hemogramă. Analizoarele automate moderne oferă parametri progresiv mai dezvoltați, alături de diferite histograme și diagrame de dispersie („scatter plot”), care înlocuiesc parțial elemente ce anterior, erau descrise exclusiv din analiza frotiului. Drept exemplu sunt parametrii precum RDW (”red blood cell distribution width”) corespunzători anizocitozei, NRBC (procentul de eritroblaști) și IG% (procentul de granulocite imature), elemente care pot cuantifica tabloul leuco-eritroblastic. În pofida abundeței informaționale de noutate, există elemente vizibile strict la analiza frotiului, printre care diferitele tipuri de poikilocitoză sau incluziile eritrocitare (corpi Howell-Jolly, punctații bazofile, corpi Pappenheimer).
În cazul anemiilor hemolitice FSP este deosebit de valoros, prezența unor criterii morfologice specifice reușind să direcționeaze puternic diagnosticul către etiologia de bază. În funcție de gradul și tipul poikilocitozei se pot suspiciona cu probabilitate crescută, drept exemplu, eliptocitoza ereditară sau ovalocitoza ereditară, întâlnite în deosebi la populațiile de sorginte asiatic. Drepanocitele orientează diagnosticul către siclemie. Sferocitoza poate apărea atât în forma congenitală, cât și în hemolizele cu substrat imunologic. Microsferocitele (eritrocite de dimensiune mai mică decât a sferocitelor, hipercrome real, cu paloarea centrală pierdută) se pot observa, adițional față de anemiile hemolitice autoimune, în arsuri severe și anemii hemolitice microangiopatice, cele din urmă având o semnificație clinică importantă, întrucât unele forme necesită îngrijire urgentă (CID- coagularea intravasculară diseminată, PTT- purpura trombotică trombocitopenică, SHU- sindromul hemolitic uremic). Crucial în diagnosticul patologiilor mai sus menționate este, de asemenea, vizualizarea schizocitelor (fragmente eritrocitare), observabile de asemenea în hemolizele de natură mecanică. Anemiile în care eritrocitele se distrug printr-un mecanism oxidativ (precum în G6PD- deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază, anomalii în șuntul pentozo-fosfaților sau agenți oxidativi exogeni) au un aspect specific pe FSP; tipul de eritrocit numit keratocit sau „blister cell”.
Anemiile macrocitare prezintă de asemenea caracteristici morfologice extrem de utile în diagnosticul diferențial. Printre cauzele frecvente de macrocitoză sunt hemoliza acută și sângerile. În acest caz pe frotiu există aspectul de policromazie, indus de reticulocitoză.
Deficitul de folat sau B12 are ca rezultat în sângele periferic aspectul de macro-ovalocitoză și de neutrofile hipersegmentate. În cazul în care anemia este severă pot apărea schizocite și/sau dacriocite. Macrocitoza non-megaloblastică din contextul patologiilor hepatice sau a etilismului poate fi diferențiată de cauza nutrițională prin prezența macrocitelor (spre deosebire de macro-ovalocite), absența neutrofilelor hipersegmentate și poikilocitoza cu stomatocite numeroase.
În cadrul diagnosticului diferențial al macrocitozei la pacientul vârstnic se încadrează și sindromul mielodisplazic (SMD). Printre semnele morfologice în SMD sunt menționate: macrocitoză care poate coexista în unele cazuri cu o populație eritrocitară hipocromă microcitară, aspect numit dimorfism; poikilocitoză, corpusculi Pappenheimer, neutrofile hipogranulare, pseudo-pelgerizate, anizocitoză trombocitară cu trombocite gigante, unele hipogranulare și tabloul leuco-eritroblastic.
În anemiile microcitare se pot observa componente precum: populație dimorfică și corpusculi Pappenheimer în cadrul anemiilor sideroblastice, și punctații bazofile în cazul intoxicațiilor cu plumb și talasemii. În cazul feripriviilor severe pot fi vizualizate anulocite (eritrocite cu paloarea centrală dominantă).

Anomalii în cuantificarea numerică a trombocitelor
Trombocitopenia cuantificată în analizorul automat necesită întotdeauna confirmarea morfologică, deoarece cauzele posibile pentru falsa trombocitopenie nu pot fi excluse decât prin observație directă: satelitism plachetar, aglutinarea trombocitară și prezența trombocitelor gigant sau a macrotrombocitelor. Trombocitoza nu poate fi ignorată, în egală măsură, întrucât poate fi artefactuală (analizorul a numărat particule mici precum fragmente eritrocitare, bacteriene, fungi etc.) sau cu componentă malignă, precum în sindroamele mieloproliferative cronice (SMPC). În SMPC, în plus față de anizocitoza trombocitară cu macrotrombocite, este crucial de cuantificat numeric corespunzător neutrofilul bazofil, granulocit care adeseori este sub-apreciat la numărătorile automate.

FSP în neoplaziile hematologice
Adesea malignitățile hematologice sunt diagnosticate pe frotiu. Trebuie investigate morfologic toate leucocitozele, monocitozele, limfocitozele și citopeniile neexplicate, alături de orice avertisment (”flag-urile”) semnalat de către analizorul automat. În ciuda faptului ca diagnosticul hematologic complet include etape cu complexitate avansată, precum imunofenotipare, citogenetică și/sau FISH (hibridizare fluorescent in-situ), unele dintre aceste patologii au aspecte morfologice tipice, specifice, care permit caracterizarea și identificare cu relativ mare precizie pe FSP. Printre acestea regăsim:

  1. Leucemia limfocitară cronică (LLC): populația limfoidă este monomorfă, monotonă. Limfocitele circulante sunt de talie mică, mature, rotunde sau rotund-ovalare. Raportul nucleo-citoplasmatic este supraunitar, citoplasma în cantitate scăzută, agranulară, ușor bazofilă și clară. (descrisă în literatură „limpede, ca apa unui pârâu de munte”). Nucleul este rotund, regulat, situat periferic, astfel încât abundența citoplasmei este vizibilă majoritar la un singur pol al celulei; uneori există o indentație discretă în spațiul unde citoplasma este mai abundentă. Cromatina este specifică, condensată intens, heterogen. Există zone de heterocromatină întunecată, separate de fante palide, creându-se astfel aspectul de mozaic (descris în literatură și sub forma de de „minge de fotbal” sau „carapace de țestoasă”). De asemenea, specific, însă nu patognomonic, se observă pe frotiu numeroase celule distruse, dismorfice, numite umbre nucleare sau umbre Gumprecht, cauzate de compresia mecanică necesară întinderii frotiului. Acestea apar din cauza fragilității intrinseci a limfocitelor maligne la injurii mecanice. Este important de menționat faptul că aceast monomorfism cu cromatina aranjată în blocuri este specifică, dar nu universală, existând totuși heterogenitate morfologică în aspectul limfocitelor din această patologie.
  2. Leucemia prolimfocitară: populația limfoidă este caracteristică, monomorfă, cu peste 90% prolimfocite (criteriul de diagnostic necesită peste 55%). Prolimfocitele sunt de talie mai mare, comparativ cu limfocitele normale sau cele din LLC. Caracteristica definitorie este nucleolul central, unic, bine delimitat, ușor vizibil, înconjurat de o zonă de cromatină hipercondensată. Cromatina este condensată, dispusă în arii heterogene, astfel încât nu celula nu poate fi clasificată ca blast, în ciuda prezenței nucleolului. Citoplasma este mai abundentă, în comparație cu limfocitele normale, agranulare, ușor bazofilă.
  3. Leucemia cu celule păroase: populația limfoidă este de talie mai mare, comparativ cu cele două leucemii menționate mai sus. Nucleul este situat central sau ușor periferic, cu formă heterogenă (rotund, oval sau reniform), uneori putem observa celule binucleate sau cu doi nuclei în contact, conferind aspectul de boabă de cafea. Cromatina este o condensată parțial în noduri mici, adunate, având un aspect spongios. Raportul nucleo-citoplasmatic este scăzut, din cauza citoplasmei abundente, cu zone alternante de bazofilie. Caracteristica definitorie a celulei păroase este aspectul neregulat al periferiei citoplasmei, cauzat de prelungirile viloase, dispuse circumferențial.
  4. Sindromul Sézary: populație de talie medie-mare, cu raport nucleo-citoplasmatic supraunitar, citoplasmă redusă cantitativ, slab bazofilă. Elementul caracteristic este nucleul neregulat, cu indentații care nu respectă un tipar specific, uneori formând lobi care se suprapun,  rezultând aspectul cerebriform.
  5. Leucemia/limfomul cu celulă T al adultului: populație heterogenă de celule limfomatoase, de talie variabilă. Nucleul permite identificarea celulei, având un aspect caracteristic de trifoi. Este multilobat, convolut, aspect care atribuie acest aspect de floare. Cromatina este condensată, fără nucleol vizibil, citoplasma este slab bazofilă, agranulară.
  6. Leucemia acută promielocitară: promielocitele atipice din variante clasică prezintă o heterogenitate deosebită. În majoritatea cazurilor, însă, celula este de talie mare, cu nucleu neregulat, indentat sau rotund, situat excentric, cu conturul greu observabil din cauza numeroaselor granulațiilor azurofile. Trăsătura distinctivă morfologică este prezența mutiplilor corpi Auer, formați prin fuziunea structurilor lizozomale. Corpii Auer sunt extremi de heterogeni în aparență, existând multiple forme, grosimi și dimensiuni posibile. În cazul în care există suficient de multe astfel de incluzii, se pot aduna în grămezi sau „faggots”, de unde denumirea și acestui promielocit atipic de „faggot cell”. Varianta hipogranulară a promielocitelor atipice are, de asemenea, un aspect specific. Sunt celule de talie mare, raport nucleo-citoplasmatic scăzut, cu citoplasmă abundentă, bazofilă, agranulară, cu rare granulații mici sau corpi Auer. Forma nucleului este caracteristică: reniformă, bilobată, clar vizibil datorită lipsei granulațiilor, cu aspect descris în literatură drept „clepsidră” sau” fundă”. Aspectul poate fi confundat cu monocite atipice.
  7. Sindroamele mieloproliferative – leucemia mieloidă cronică: faza cronică a acestei patologii va servi drept exemplu clasic, reprezentativ pentru mieloproliferări. Observăm pe FSP devierea la stânga a seriei mieloide până la stadiul de blast, fără atipii morfologice, mielocitele fiind cele mai abundente și crucial, prezența bazofiliei.

FSP în procesele infecțioase

Reacția la infecție vizibilă în sângele periferic este contextuală, depinzând de agentul patogen. Spre exemplu, unul dintre agenții virali care cauzează limfopenie, virusul Epstein-Barr, are o amprentă morfologică relativ tipică: limfocite atipice, de talie mare, citoplasmă abundentă, bazofilă și nucleu neregulat. Infecția cu B. Pertussis determină limfocitoză, cu limfocite care imită tiparul observat în LLC.

Un alt exemplu al utilității multifațetate a FSP este diagnosticul parazitozelor. Printre etiologiile parazitare decelabile sunt: infecțiile cu Plasmodium, cu Babesia, filarioze precum Loa Loa și tripanosomioze precum T. Brucei. Interesant de menționat este faptul că speciile din genul Borellia sunt singurele spirochete patogenice la om, vizibile cu colorația Wright-Giema.

Una dintre limitările semnificative ale citomorfologiei este gradul mare de variație interpersonală, ce reflectă natura predominant subiectivă a analizei. Prețul pentru simplitatea relativă de executare și costul redus se reflectă în necesitatea esențială a unui grad extrem de ridicat de pregătire și experiență profesională. Examinarea este, precum frumusețea, în ochii privitorului. Descrierea aspectelor citologice presupune, de asemenea, dificultăți notabile, presupunând combinarea unor caraceristici pur vizuale cu descrieri ce aparțin de domeniul tactil, căpătând astfel uneori un caracter sinestezic (de exemplu aspectul de cromatină imatură, adesea descrisă de morfologi folosind termeni precum: delicată, palidă, reticulară, laxă, deschisă, dar și fină sau aerată etc.). Aceste dificultăți au fost parțial rezolvate prin numeroasele întalniri și încercări la nivel internațional de standardizare a definițiilor și a descrierilor utilizate. Este interesant de menționat, însă, faptul că această posibilitate diversă în exprimare a permis numirea, mai mult sau mai puțin ludică, a morfologiei, în numeroase articole internaționale, precum o artă pierdută.

O altă dificultate semnificativă este obligativitatea contextualizării. Pacientul hematologic necesită adesea o abordare pluridisciplinară. Pe măsură ce patologiile sporesc în complexitate, intervenind intercurențe în afecțiunea de bază, regulile își schimbă semnificația, devenind simple indicii. În această situație, experiența morfologului devine fundamentală, imposibil de înlocuit și nu în ultimul rând, deosebit de dificil de transmis generațiilor următoare.

În incheiere, viitorul tehnicii va fi, cel mai probabil, tranziția către abordarea automatizată. Morfologia digitală, în combinație cu mecanisme de inteligență artificială și deep learning se dezvoltă exponențial cu promisiunea augmentării procesului decizional uman. Evoluția morfologiei rămâne una de transformare, nicidecum de dispariție.

Referințe

  1. Walter W, Pohlkamp C, Meggendorfer M, Nadarajah N, Kern W, Haferlach C, et al. Artificial intelligence in hematological diagnostics: Game changer or gadget? Blood Reviews. 2023 Mar 1;58:101019.
  2. Schofield KP, Stone PCW, Beddall AC, Stuart J. Quantitative cytochemistry of the toxic granulation blood neutrophil. Br J Haematol. 1983 Jan;53(1):15–22.
  3. Häger M, Cowland JB, Borregaard N. Neutrophil granules in health and disease. Journal of Internal Medicine. 2010 Jul;268(1):25–34.
  4. Beginner’s Guide to Blood Cells, Barba J. Bain
  5. Blood Cells: A Practical Guide, Barbara J. Bain
  6. Stasi R. How to approach thrombocytopenia. Hematology. 2012 Dec 8;2012(1):191–7.
  7. Adewoyin A, Nwogoh B. PERIPHERAL BLOOD FILM – A REVIEW. Ann Ib Postgrad Med. 2014 Dec;12(2):71–9.
  8. Zini G, d’ONOFRIO G, Briggs C, Erber W, Jou JM, Lee SH, et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. International Journal of Laboratory Hematology. 2012;34(2):107–16.
  9. Tripathi S, Augustin AI, Sukumaran R, Dheer S, Kim E. HematoNet: Expert level classification of bone marrow cytology morphology in hematological malignancy with deep learning. Artificial Intelligence in the Life Sciences. 2022 Dec;2:100043.
  10. Peterson P, McNeill S, Gulati G. Cellular Morphologic Analysis of Peripheral Blood. In: Kottke‐Marchant K, Davis BH, editors. Laboratory Hematology Practice [Internet]. 1st ed. Wiley; 2012 [cited 2024 May 4]. p. 10–25. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/9781444398595.ch2
  11. Chabot‐Richards DS, Foucar K. Does morphology matter in 2017? An approach to morphologic clues in non‐neoplastic blood and bone marrow disorders. Int J Lab Hematology. 2017 May;39(S1):23–30.
  12. Morphology of blood disorders, Barbara J. Bain, Giussepe d’Onofrio, Gina Zini.

 

Dă share la acest articol

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Time limit exceeded. Please complete the captcha once again.