Complicații cerebrovasculare în cadrul intervențiilor TAVI

Stenoza aortică (SA) reprezintă cea mai frecventă valvulopatie din Europa și America de Nord, afectând peste 9 milioane de indivizi la nivel global, și care necesită tratament specializat cu scopul de a ameliora calitatea și durata vieții. În absența înlocuirii valvulare, speranța de viață în cazul stenozei aortice severe este limitată la 1-2 ani din momentul instalării simptomelor. Prevalența acestei afecțiuni este în continuă ascensiune datorită îmbătrânirii populației. Până în urmă cu un deceniu, înlocuirea chirurgicală a valvei a fost tratamentul standard de aur, dar vârsta înaintată și riscul operator ridicat al majorității pacienților diagnosticați cu această afecțiune a limitat accesul la intervenția chirurgicală. Prima implantare transcateter de valvă aortică (TAVI) de către Alain Cribier în 2002 a deschis calea spre corecția patologiilor valvulare prin intervenții minim invazive cu rezultate similare intervențiilor chirurgicale clasice, dar în condițiile unui număr redus de complicații și a unei rate de mortalitate net inferioare. Intervențiile transcateter au câștigat popularitate cu extensia indicațiilor la pacienți cu risc chirurgical mediu sau chiar redus. TAVI a devenit mai frecvent utilizată decât înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) și este asociată cu rezultate excelente.[1]

Tehnica TAVI
TAVI rămâne o intervenție complexă. Se recomandă ca toate procedurile TAVI să fie efectuate în unități spitalicești care dispun de servicii de chirurgie cardiovasculară la fața locului. Acest aspect este crucial în cazul procedurilor realizate prin acces trans-apical sau alte tipuri de abord chirurgical, precum și pentru gestionarea situațiilor de urgență care necesită intervenții chirurgicale imediate.[2]
Intervenția se efectuează sub anestezie generală atunci când se utilizează accesul chirurgical transapical sau transaortic. În cazul abordului arterial periferic transcutanat, aproximativ 50% dintre intervenții sunt realizate în condiții de anestezie generală în timp ce restul de 50% beneficiază de sedare conștientă în combinație cu anestezie locală sau regională. Această opțiune s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca și anestezia generală, prezentând avantaje precum durata mai scurtă a procedurii, eliminarea riscurilor asociate cu anestezia generală și o recuperare mai rapidă pentru pacienți.[3]

Tipuri de abord

• Transfemural: cel mai utilizat abord în prezent în cazurile în care anatomia vaselor femurale și iliace o permite (diametru minim 6 mm, absența leziunilor sau tortuozităților semnificative);
• Transapical: prin toracotomie stângă la nivelul spațiilor intercostale IV-VI și o puncție directă a apexului ventriculului stâng;
• Transaortic: abordul aortei ascendente prin prin mini-sternotomie sau toracotomie parasternală dreaptă;
• Transcaval, transcarotidian, trans-subclavicular: aborduri utilizate când cele descrise anterior nu pot fi realizate. Abordul transcaval implică puncția unei vene femurale, pasajul protezei în vena cavă inferioară și de aici, printr-o puncție transparietală, în aorta descendentă abdominală [4], [5]

În cazul abordului retrograd, după obținerea accesului femural, se introduce o teacă arterială la locul de puncție. Concomitent se obține și un acces venos periferic necesar pentru a introduce un electrod de stimulare temporară în ventriculul drept cu scopul de a realiza stimularea ventriculară rapidă necesară realizării valvuloplastiei aortice cu balon (VAB) și implantării protezei TAVI.[6]
Intervenția se realizează în condiții de anticoagulare cu heparină nefracționată 5000 U.I. Valva aortică este ascensionată retrograd prin sistemul arterial cu ajutorul unui fir ghid, urmat de un cateter de diagnostic pentru evaluarea gradientului transvalvular. În cazul protezelor de primă generație, se impune ascensionarea și a unui cateter de valvuloplastie cu balonaș pentru a efectua VAB anterior introducerii protezei. Valvele de ultimă generație pot fi implantate fără VAB prealabilă.
Implantarea valvei necesită o perioadă scurtă de stimulare ventriculară rapidă, cu o frecvență de aproximativ 160-220 de bătăi pe minut, pentru a reduce output-ul ventriculului stâng și a minimiza riscul de desprindere a balonului din tractul de ejecție sau de migrare a valvei. După predilatarea cu balon și poziționarea noii valve raportat la inelul aortic nativ, se procedează la implantarea protezei TAVI autoexpandabile sau expandabile prin gonflarea balonului în funcție de model. Gradientul transprotetic și fluxul valvular sunt evaluate atât anterior cât și ulterior implantării valvei, cel mai frecvent prin ecocardiografie transesofagiană. Cateterele și firele ghid sunt retrase, iar închiderea vasculară se realizează fie chirurgical, fie cu ajutorul unui dispozitiv de închidere percutanată. După intervenție, pacientul se recuperează și poate să se deplaseze în termen de 24-48 de ore.[4], [6], [7]

Complicații potențiale TAVI
Complicațiile asociate TAVI sunt cel mai frecvent de tip tulburări de conducere cu necesitatea implantării unui pacemaker în 17-25% din cazuri urmate de cele vasculare care interesează locul de acces în 9,6% din cazuri. Alte complicații care pot surveni: evenimente neurologice; obstrucția ostiilor arterelor coronare; malpoziția protezei; regurgitare aortică; leziuni ale valvei mitrale; ruptura inelului aortic; disecția acută de aortă; tulburări de conducere; hipotensiunea arterială sistemică; complicații cardiace (perforație ventriculară cu tamponadă cardiacă).

Evenimente cerebrovasculare asociate TAVI
Incidența complicațiilor cerebrovasculare care survin în primele 30 zile post-TAVI variază între 1% și 11%, în funcție de studiile consultate și în funcție de nivelul de risc al pacientului. Aceste complicații neurologice sunt reprezentate de:[13]

• Accidentul vascular cerebral (AVC) este determinat de leziuni vasculare de tip obstructiv (AVC ischemic) sau disruptiv (AVC hemoragic) și care se soldează cu compromiterea fluxului sangvin în teritoriul uneia sau mai multor artere cerebrale.[9]
• Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) rezultă dintr-o alterare pasageră a fluxului sangvin cerebral și determină simptome neurologice temporare. Apariția unui AIT poate indica un AVC iminent.[10]
• Leziunile ischemice clinic silențioase (LICS) survin cel mai frecvent post TAVI, studiile imagistice cu secvențe IRM de difuzie indicând o prevalență între 58- 91%, indiferent de tipul de valvă utilizat sau abord, ca rezultat al embolizărilor cerebrale asimptomatice. S-a sugerat că LICS după TAVI sunt asociate cu un risc crescut de demență, declin cognitiv și depresie, ceea ce justifică utilizarea de dispozitive de protecție embolică în scop profilactic.[11]
• Deliriumul este o altă complicație potențială în TAVI asociată cu morbiditate crescută, prelungirea duratei de spitalizare, recuperare deficitară și prelungită, limitări funcționale și declin cognitiv.[12]

Raportat la momentul instalării, complicațiile neurologice pot fi clasificate în acute, dacă se produc în primele 24 de ore de la intervenție; subacute, între 1-30 de zile post TAVI; și tardive, cele care apar la peste o lună de la procedură.
Evenimentele cerebrovasculare (ECV) acute survenite post-TAVI au etiologie ischemică, în timp ce AVC-urile hemoragice sunt mai rare, reprezentând mai puțin de 5% din total.[13]
AVC-urile ischemice sunt cel mai frecvent cauzate de emboli produși în timpul manipulării cateterelor mari și rigide în aorta, catetere care pot disloca fragmente din plăcile de aterom parietale. Pot surveni în urma valvuloplastiei cu balon și în urma interacțiunii stentului protezei cu valva aortică intens calcificată în timpul poziționării protezei valvulare aortice.[14]

Hipotensiunea arterială sistemică reprezintă o altă complicație potențială a intervenției TAVI și poate determina hipoperfuzie cerebrală, în special în teritoriile de graniță între diferite artere cerebrale și vascularizate de mici ramuri perforante. Stimularea rapidă a ventriculului drept este necesară în aproape toate intervențiile TAVI în timpul valvuloplastiei, post-dilatare cu balon (mai frecvent în cazul valvelor auto-expandabile) sau în timpul implantării valvei (valve expandabile cu balon). Stimularea rapidă a ventriculului determină scăderea tensiunii arteriale și diminuarea perfuziei cerebrale, dar este de obicei tranzitorie și bine tolerată, cu o recuperare promptă. În schimb, la pacienții cu fracție de ejecție foarte scăzută, o stimulare rapidă ventriculară prelungită poate determina o perioadă mai lungă de hipotensiune arterială.[10]

Dispozitive de protecție embolică
În condițiile prevalenței ridicate a ischemiilor silențioase, se impune utilizarea de dispozitive de protecție embolică (DPE) pentru a reduce rata complicațiilor neurologice. Mai multe tipuri de dispozitive de protecție embolică, cu design și căi de acces diferite, pot fi utilizate în TAVI. Efectul protector se realizează prin captarea embolilor, în cazul sistemelor ce utilizează filtre (sistemele Sentinel (Claret Medical) și Embol-X (Edwards Lifesciences)), sau prin devierea particulele embolice de la nivelul arcului aortic și redirecționarea acestora către aorta descendentă, în cazul deflectoarelor (sistemele Embrella (Edwards Lifesciences) și TriGuard (Keystone Heart Ltd)). Aceste DPE sunt de obicei poziționate la emergența trunchiurilor supraaortice înainte de avansarea sistemului TAVI către valva aortică și recuperate la sfârșitul procedurii.[10], [16]

Strategii adiționale de prevenție
Dispozitivele de protecție embolică pot fi considerate un sistem de prevenție secundară. Prevenția primară este de asemenea foarte importantă și implică evitarea formării trombilor prin administrarea intravenoasă de anticoagulante, cel mai frecvent heparină nefracționată, o alternativă fiind reprezentată de bivalirudină.
Terapia antiagrengantă plachetară după TAVI este în continuare un subiect dezbătut, fără un consens la nivel internațional. Inițial, se recomanda dublă antiagregare cu aspirină 75 mg/zi și clopidogrel 75 mg/zi timp de 3-6 luni, ulterior doar aspirină. O meta-analiză a trei studii clinice randomizate mici a indicat o creștere semnificativă a complicațiilor hemoragice majore sau potențial letale în contextul terapia duble antiplachetare (DAPT) în comparație cu monoterapia cu aspirină la 30 de zile, fără diferențe în ceea ce privește complicațiile ischemice.[18] Astfel, Ghidul de management al valvulopatiilor al Societății Europene de Cardiologie publicat în 2021 recomandă ca indicație de clasă I monoterapie antiagregantă pachetară după TAVI la pacienții care nu au indicație de anticoagulare. În cazul pacienților care necesită tratament anticoagulant oral (ACO), este recomandată administrarea acestuia, fără asociere de antiagregant plachetar. În absența unei alte indicații de ACO, nu se recomandă ACO după TAVI.[17]

Concluzii
Evenimentele cerebrovasculare care complică intervențiile TAVI au o etiologie plurifactorială. În ciuda progreselor tehnologice și scăderii ușoare a incidenței în era modernă a TAVI, embolia cerebrală reprezintă în continuare o complicație redutabilă, cu impact semnificativ asupra morbidității și mortalității pacienților. În ultimii ani, numărul procedurilor TAVI efectuate în întreaga lume a crescut semnificativ, iar extinderea populației țintă către grupuri cu risc chirurgical mai scăzut a condus la necesitatea optimizării strategiilor profilactice. Deoarece majoritatea leziunilor cerebrovasculare sunt determinare de embolizări legate de procedură, dispozitivele de protecție embolică (DPE) s-au impus drept instrumente profilactice eficiente, fapt dovedit de reducerea prevalenței AVC post-TAVI pe loturile de pacienți în care au fost utilizate.[10]

Bibliografie:

[1]      K. J. Riley et al., “Neurologic Dysfunction and Neuroprotection in Transcatheter Aortic Valve Implantation,” J Cardiothorac Vasc Anesth, vol. 36, no. 8, pp. 3224–3236, Aug. 2022, doi: 10.1053/j.jvca.2021.11.016.

[2]      A. Vahanian et al., “2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),” Revista Española de Cardiología (English Edition), vol. 75, no. 6, p. 524, Jun. 2022, doi: 10.1016/j.rec.2022.05.006.

[3]      K. T. F. H. et al. Thiele H, “General Versus Local Anesthesia With Conscious Sedation in  Transcatheter Aortic Valve Implantation: The Randomized SOLVE-TAVI Trial. Circulation”.

[4]      B. Clayton, G. Morgan-Hughes, and C. Roobottom, “Transcatheter aortic valve insertion (TAVI): a review,” Br J Radiol, vol. 87, no. 1033, p. 20130595, Jan. 2014, doi: 10.1259/bjr.20130595.

[5]      J Geriatr Cardiol, “Kilic T, Yilmaz I. Transcatheter aortic valve implantation: a revolution in the therapy of elderly and high-risk  patients with severe aortic stenosis”.

[6]      C. Howard, L. Jullian, M. Joshi, A. Noshirwani, M. Bashir, and A. Harky, “TAVI and the future of aortic valve replacement,” J Card Surg, vol. 34, no. 12, pp. 1577–1590, Dec. 2019, doi: 10.1111/jocs.14226.

[7]      B. P. M. D. et al Webb JG, “TAVI in 2022: Remaining issues and future direction. Arch Cardiovasc Dis.”.

[8]      A. J. Lansky et al., “Proposed Standardized Neurological Endpoints for Cardiovascular Clinical Trials,” Eur Heart J, vol. 39, no. 19, pp. 1687–1697, May 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehx037.

[9]      W. Vlastra et al., “Predictors, Incidence, and Outcomes of Patients Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation Complicated by Stroke,” Circ Cardiovasc Interv, vol. 12, no. 3, Mar. 2019, doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007546.

[10]    G. Armijo, L. Nombela-Franco, and G. Tirado-Conte, “Cerebrovascular Events After Transcatheter Aortic Valve Implantation,” Front Cardiovasc Med, vol. 5, Jul. 2018, doi: 10.3389/fcvm.2018.00104.

[11]    F. I. Suhai et al., “Predictors and neurological consequences of periprocedural cerebrovascular events following transcatheter aortic valve implantation with self-expanding valves,” Front Cardiovasc Med, vol. 9, Oct. 2022, doi: 10.3389/fcvm.2022.951943.

[12]    J. L. Giuseffi et al., “Delirium After Transcatheter Aortic Valve Replacement,” American Journal of Critical Care, vol. 26, no. 4, pp. e58–e64, Jul. 2017, doi: 10.4037/ajcc2017474.

[13]    D. C. Miller et al., “Transcatheter (TAVR) versus surgical (AVR) aortic valve replacement: Occurrence, hazard, risk factors, and consequences of neurologic events in the PARTNER trial,” J Thorac Cardiovasc Surg, vol. 143, no. 4, pp. 832-843.e13, Apr. 2012, doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.01.055.

[14]    P. Kahlert et al., “Silent and Apparent Cerebral Ischemia After Percutaneous Transfemoral Aortic Valve Implantation,” Circulation, vol. 121, no. 7, pp. 870–878, Feb. 2010, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.855866.

[15]    E. Tilley et al., “Meta-analysis of Prevalence and Risk Factors for Delirium After Transcatheter Aortic Valve Implantation,” Am J Cardiol, vol. 122, no. 11, pp. 1917–1923, Dec. 2018, doi: 10.1016/j.amjcard.2018.08.037.

[16]    A. Agrawal, T. Isogai, S. Shekhar, and S. Kapadia, “Cerebral Embolic Protection Devices: Current State of the Art,” US Cardiology Review, vol. 17, Mar. 2023, doi: 10.15420/usc.2022.12.

[17]    S. Krishnan et al., “Analysis of Neurologic Complications After Surgical Versus Transcatheter Aortic Valve Replacement,” J Cardiothorac Vasc Anesth, vol. 33, no. 11, pp. 3182–3195, Nov. 2019, doi: 10.1053/j.jvca.2018.11.011.

[18]    F. Maes et al., “Meta-Analysis Comparing Single Versus Dual Antiplatelet Therapy Following Transcatheter Aortic Valve Implantation,” Am J Cardiol, vol. 122, no. 2, pp. 310–315, Jul. 2018, doi: 10.1016/j.amjcard.2018.04.006.

[19]    “TAVI: XXIV Spanish Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery Conference”.