Complicații neurologice acute și cronice post radiologie intervențională și operație de transplant renal la pacient dializat.

Accidentul ischemic tranzitor (AIT) este o complicație rară dar severă a procedurii de dezobstrucție a fistulei arterio-venoase la pacienții hemodializați cronici. Sunt puține rapoarte în literatură care descriu aceste cazuri.

Prezentare de caz

Analizăm cazul unui pacient în vârstă de 59 de ani, fumător 30 ani-pachete, sevrat în 2022, cu  etilism cronic sever, cu antecedente de diabet zaharat tip 2, non- insulino – dependent de 15 ani, HTA std III OMS, complicat cu retinopatie și neuropatie senzitivo-motorie diabetică. Pacientul prezintă rinichi stâng unic congenital asociat cu nefropatie probabil de etiologie mixtă diabetică și hipertensivă, cu insuficiență renală terminală. A fost introdus în program de hemodializă inițial pe cateter apoi a fost creată în iunie 2021 o fistulă arterio-venoasă radio-cefalică dreapta. Remarcăm de asemenea în antecedente multiple episoade ischemice cerebrale: în  august 2014 AVC ischemic sylvian profund stg, recuperat fără sechele; în iulie 2018 AIT paraventricular dr; în 2019 AVC-uri  multiteritoriale având ca sechelă afazie motorie, recuperată ulterior. Electrocardiograma realizată în 2019 a pus atunci în evidență un bloc atrio-ventricular 2:1.

Bolnavul a intrat într-un program de reabilitare motorie multidisciplinară și a fost inclus pe lista de așteptare pentru transplant renal. 

Evaluarea cadio-vasculară pretransplant renal, realizată în ianuarie 2024 a arătat:

• EKG – ritm sinusal fără tulburări de conducere, fără tulburări de ritm, fără tulburări de repolarizare.
• ecografie cardiacă: ventricul stg de dimensiuni normale, fără tulburări de cinetică, fără valvulopatii semnificative, cu fracție de ejecție normală (65%).
• scintigrafia cardiacă a fost negativă clinic și electric,
• ecografia de trunchi supra-aortic (ian 2024) indica o stenoză la nivelul bulbului carotidian dr 35% și de 25% la bulbul carotidian stg, fără semnificație hemodinamică.
• Ecografia Doppler de aortă abdominală și membre inferioare (ianuarie 2024): a arătat un ușor infiltrat ateromatos în porțiunea aortei sub emergența arterei renale, iar la nivelul bifurcației arterelor femurale nu s-au decelat modificări cu impact hemodinamic.
• Examenul neurologic: bolnav conștient, cu afazie motorie, fără deficit senzitivo-motor al membrelor.

Pacientul a fost transplantat renal în septembrie 2024 cu un grefon renal poziționat în fosa iliacă dreapta, rinichi provenit de la donator decedat prin AVC ischemic.  

A doua zi post operator, s-a observat tumefacția dureroasă a fistulei de dializă radio-cefalică dreapta, iar ecografia Doppler a diagnosticat o tromboză la acest nivel. S-a realizat imediat procedura de dezobstrucție a fistulei prin radiologie intervențională (procedura de trombo-aspirație). În timpul procedurii pacientul a prezentat un episod de afazie acută și deficit al membrelor drepte.

S-a impus un nou bilanț al afectării cerebrale:

–     S-a realizat în urgență o tomografie computerizata cu substanță de contrast, care nu a evidențiat sângerare intracraniană, nici AVC ischemic, evaluarea poligonului Willis nu a evidențiat ocluzii arteriale.

–     EEG nu a evidențiat grafoelemente patologice cu semnificație de focar.

–     IRM cerebral realizat a doua zi nu a pus în evidență leziuni ischemice recente, doar leziuni sechelare și o atrofie cortico-sub- corticală.

–     Ecografia cardiacă și Holterul EKG au fost normale, iar  ecografia Doppler de carotide a pus în evidență stenoza carotidiană 35% AC dr și 25% AC stg (cunoscute, stabile).

Afazia și deficitul de membru superior drept s-au remis în 48 ore, dar a persistat un deficit senzitivo-motor la nivelul  membrului inferior drept.

Pentru că persista deficitul senzitivo-motor al membrului inferior drept s-a suspectat o cauză periferică asociată și s-a efectuat o elecromiogramă care a arătat o afectare a nervului femural  fără deficit de nerv fibular drept. Pentru  elucidarea cauzei afectării nervului femural drept s-a impus efectuarea unui examen CT abdomino-pelvian care a evidențiat un hematom în fosa iliacă dreapta, în apropierea rinichiului transplantat. Hematomul a rezultat posibil datorită terapiei anticoagulante cu heparină nefracționată în post operator. După punerea în evidență a hematomului, tratamentul anticoagulant a fost oprit. 

Pacientul a fost transferat într-un centru de recuperare motorie, unde evoluția a fost ulterior favorabilă. Acesta a urmat un program de kinetoterapie funcțională cu recuperarea parțială a deficitului femural drept. Pacientul a trecut de la etapa inițială de dependență de fotoliu rulant la mers autonom cu persistența unui ușor stepaj pe partea dreaptă, atrofia parțială a musculaturii coapsei și ROT abolite la membrul inferior afectat. De asemenea, s-a remarcat și persistența unei  ușoare dizartrii sechelare, care pre-exista episodului de AIT apărut în septembre 2024.

Reevaluând cazul și luând în considerare multiplele episoade ischemice cerebrale, ne-am gândit și la posibilitatea trecerii unui tromb din circulația venoasă în cea arterială cerebrală prin intermediul unui foramen ovale patent, atât în timpul procedurii de trombo-aspirație cât și spontan în antecedente. Astfel, s-a impus efectuarea unei ecografii cardiace cu bule.

Discuții

Cauzele care se iau în discuție sunt atât centrale cât și periferice.

În primul rând, tabloul clinic a apărut inițial post procedură de dezobstrucție a fistulei de dializă. Complicațiile cele mai frecvente ale fistulelor arterio-venoase de dializă sunt complicațiile vasculare: tromboza, sângerarea, hematomul, apariția de anevrisme pe traiectul fistulei, hipertensiunea venoasă și edemul brațului și fenomenul de furt vascular. De asemenea, infecțiile sunt o complicație redutabilă a fistulelor de dializă.^1,2

O meta-analiză a 43 de studii, cuprinzând peste 100 de fistule de dializă, incidența trombozei de fistulă este de 0.24 evenimente per 1000 pacienți-zile. Fenomenul este mai frecvent în primele luni după crearea fistulei. ³

Procedura de tromb-aspirație a fistulei de dializă trombozate este urmată în majoritatea cazurilor de succes. Accidentul ischemic tranzitor peri- procedură este excepțional.

Alte cauze posibile ale AIT în acest caz pot fi cardio-embolice prin aritmie cardiacă și non cardioembolice prin prezența stenozelor carotidiene bilaterale. Aritmia cardiacă a fost exclusă de examenul Holter normal. Morfologia și funcția cardiacă au fost normale la ecografia transtoracică. Nu s-a efectuat din păcate ecografia transesofagiană. Ecografia Doppler de trunchiuri supra-aortice a arătat stenoze carotidiene nesemnificative hemodinamic și ne-emboligene. Trecerea unui tromb din circulația venoasă periferică în cea arterială cerebrală, poate fi un indiciu de prezență a unui foramen ovale patent.

În al doilea rând, deficitul motor și senzitiv periferic al membrului inferior drept a avut drept cauză lezarea traumatică a nervului femural drept și compresia acestuia de către hematomul apărut post operator în vecinatatea rinichiului transplantat, în context de tratament anticoagulant. Acest deficit s-a recuperat lent, după o îndelungată spitalizare în centrul de recuperare. La 3 luni post operator pacientul avea atrofie parțială a musculaturii coapsei și ROT rotulian și ahilean abolite de partea afectată. Persistența îndelungată a acestui deficit poate fi explicată și de neuropatia periferică multifactorială toxico-metabolică (diabet, denutriție, etilism cronic), manifestată prin absența reflexului ahilean pe partea contra-laterală și confirmată EMG. 

Complicațiile post chirurgicale și post transplant renal pot fi multiple⁴:

–     Vasculare: sténoza sau tromboza arterei și/sau a venei renale a grefonului transplantat

–     Hémoragice: sângerare activă, hematom

–     Urinale: leziuni de uretră, reflux urétéral

–     Mecanice, prin traumatizarea organelor adiacente: leziunea de nerv crural

Leziunea de nerv crural post transplant renal est o complicație clasică, descrisă încă din 1982. Aceasta apare post operator prin traumatism local și prin compresia realizata de un hematom post operator. Hematomul (apărut frecvent în context de tratament anticoagulant), localizat la nivel iliac comprimă nervul și produce degenerescența Walleriană a acestuia. ⁵

Inițial se considera că decompresia acută a nervului prin evacuarea chirurgicală a hematomului ar fi cea mai bună opțiune terapeutică. Ulterior s-au constatat recidive ale hematoamelor post evacuare chirurgicală, astfel încât actualmente tratamentul este doar conservator. Se recomandă tratament neurotrofic și kinetoterapie. 

Particularitatea cazului prezentat în acest articol constă în intricarea tabloului clinic central și periferic și multiplele complicații post chirurgie și post radiologie intervențională.

Concluzii :

1. Dezobstrucția unei fistule arterio-venoase trombozate la pacientul hemodializat cronic, se poate complica excepțional cu accident ischemic cerebral.
2. Multiplele accidente vasculare cerebrale ischemice pot fi un indiciu de foramen ovale patent.
3. Intervenția de transplant renal se poate complica cu lezarea accidentală de nerv crural, sau compresia nervului prin hematom în fosa iliacă.

Bibliografie :

1. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R: EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22[Suppl 2] (2007): ii88–ii117.
2. Ravani P, Gillespie BW, Quinn RR, MacRae J, Manns B, Mendelssohn D, Tonelli M, Hemmelgarn B, James M, Pannu N, Robinson BM, Zhang X, Pisoni R: Temporal risk profile for infectious and noninfectious complications of hemodialysis access. J Am Soc Nephrol (2013) 24: 1668–1677.
3. A Al-Jaishi, A R Liu, Lok. Complications of the arteriovenous fistula : a systematic review. J AM Soc Nephrol 2016 ; 28(6) :1839-1850.
4. MO Timsit, F Kleinclauss, V Richard- Complications chirurgicales de la transplantation rénale, Progres en Urologie (2016) 26, 1066-1082.
5. A Probst, F Harder, H Hofer. Femoral nerve lesion subsequent to renal transplantation. Eur Urol 1982 ; 8(5) :314-6.