Comunicarea în farmacie. Pacientul cu diaree acută

1. Introducere
Diareea acută reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare în farmacie și de solicitare a consultului medical la nivel global. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, aceasta este definită prin eliminarea a trei sau mai multe scaune moi sau apoase în decurs de 24 de ore, cu o durată mai mică de două săptămâni. Deși, în majoritatea cazurilor, evoluția este autolimitată, complicațiile pot fi severe, mai ales la sugari, copii mici, vârstnici și pacienți cu comorbidități.
Impactul epidemiologic este semnificativ: la nivel mondial, bolile diareice constituie încă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate infantilă, cu aproximativ jumătate de miliard de episoade anual la copii sub 5 ani, conform estimărilor recente publicate în Lancet (2024). În țările dezvoltate, diareea acută rămâne o sursă importantă de costuri medicale și absenteism, chiar dacă rata mortalității este mult mai redusă. „O proporție semnificativă a bolilor diareice ar putea fi prevenită” prin asigurarea accesului populației largi la sanitație decentă (apă potabilă sigură, hrană și igienă adecvate). Cele mai multe infecții digestive se înregistrează în țările cu venituri mici și foarte mici. În țările cu resurse economice limitate, diareea cronică a copilului sub vârsta de 5 ani, duce la întârzierea creșterii, malnutriție, afectarea dezvoltării cognitive.
Din perspectivă clinică, principalele riscuri sunt deshidratarea acută și dezechilibrele hidro-electrolitice, care pot conduce la spitalizare și, în cazuri grave, la deces. În acest context, farmacistul are un rol esențial, fiind adesea primul profesionist consultat, în special, de către pacientul adult, dar și de părintele unui copil mare, care nu este la primul episod de diaree acută. Evaluarea gravității, recomandarea opțiunilor terapeutice validate și identificarea situațiilor care impun trimitere la medic, definesc responsabilitatea farmacistului în managementul diareei acute.

2 Rolul farmacistului în practica clinică
Farmaciștii și asistenții de farmacie sunt printre profesioniștii din domeniul sănătății cel mai ușor accesibili. Dincolo de recomandarea tratamentului simptomatic, aceștia au un rol clinic esențial. Este important ca, încă de la începutul consilierii, pacientul să fie primit cu căldură, să se simtă confortabil și să capete încredere în sfaturile sale. Trebuie încurajat dialogul, trebuie acordat interes pacientului și răspunsurilor sale. Recomandarile terapeutice, medicamentoase sau non-medicamentoase, trebuie explicate clar și pe înțelesul său. Este esențială verificarea gradului de înțelegere al pacientului.
Evaluarea inițială a patologiei: durata simptomelor (>48–72 ore la adult, >24 ore la copil), caracteristicile scaunelor (prezența de sânge sau mucus), simptome asociate (febră >38,5°C, dureri abdominale intense), semne de deshidratare (mucoase uscate, sete intensă, diureză redusă).
Pot exista, de asemenea, criterii de alarmă pentru trimiterea la medic. Este cazul sugarilor cu vârsta sub 6 luni sau a vârstnicilor cu vârsta peste 70 de ani. De asemenea, în caz de diaree abundentă, apoasă, cu frecvență crescută a scaunelor, prezența comorbidităților (diabet, insuficiență renală, boli cardiovasculare), deshidratare severă sau imposibilitatea rehidratării orale.
Intervenția farmacistului trebuie să înceapă cu recomandarea promptă a ORS ca măsură de bază. Apoi, recomandarea variantelor terapeutice validate – adsorbante intestinale, probiotice, zinc) și informarea pacientului despre modul corect de administrare, stabilirea limitelor automedicației, respectiv, dacă după 2–3 zile de administrarea tratamentului simptomatologia nu dă semne de ameliorare, se va recoamnda consultarea unui medic.

3 Recomandări de bază – fundamentul managementului diareei acute
3.1. Soluțiile de rehidratare orală (ORS).
Rehidratarea reprezintă elementul central al tratamentului. Conform recomandărilor OMS și ESPGHAN, soluțiile de rehidratare orală cu osmolaritate redusă constituie prima linie terapeutică.
Compoziția standard OMS: sodiu 75 mmol/L, glucoză 75 mmol/L, osmolaritate totală 245 mOsm/L. Această formulă optimizează absorbția intestinală și reduce riscul de hipernatremie.
Date clinice arată că ORS scad cu 30–40% necesitatea spitalizării, reduc durata bolii cu 18–24 ore și volumul scaunelor cu peste 25%. În infecțiile cu rotavirus, administrarea precoce reduce riscul de deshidratare severă cu până la 50%.
3.2. Dieta
Ghidurile actuale recomandă continuarea alimentației corespunzătoare vârstei:
• Sugarii alăptați trebuie să continue alăptarea.
• Formulele de lapte nu se diluează și nu se întrerup.
• Se recomandă mese mici și frecvente, cu alimente hipercalorice și bogate în nutrienți: banane, orez, cartofi fierți, iaurt.
• Se evită sucurile hiperosmolare și băuturile carbogazoase.
Reluarea precoce a alimentației s-a asociat cu o durată a bolii mai scurtă cu aproximativ 12 ore comparativ cu pacienții la care s-a menținut repaus digestiv.

4. Opțiuni medicamentoase disponibile în farmacie
4.1. Adsorbanți și protectori intestinali.
Diosmectita, argilă naturală (smectită dioctaedrică) cu structură lamelară, alcătuită din silicați de aluminiu și magneziu, este utilizată clinic în tratamentul diareei acute, diareei cronice și în afecțiuni intestinale cronice, cum ar fi sindromul de intestin iritabil.
Proprietățile sale unice îi conferă capacitatea de a adsorbi bacterii, virusuri și toxine, de a forma o barieră protectoare la nivel intestinal (mucoprotecșie, citoprotecție), acționând ca un stabilizator al mucusului, protejând mucoasa împotriva toxinelor microbiene, a citokinelor proinflamatorii și a sărurilor biliare și de a reduce permeabilitatea acesteia.
Dovezi clinice: de-a lungul celor 50 de ani (fiind lansată în Franța în 1975), au fost realizate numeroase studii clinice la copii și adulți și studii experimentale, în laborator, dintre care:
• Meta-analiza Cochrane 2018 ( >1.200 copii) – reducerea duratei diareei cu 20–24 ore.
• Dupont 2009 – scade semnificativ volumul scaunului, facilitează rehidratarea mai rapidă și reduce intensitatea și durata simptomatologiei în diareea acuta apoasa cu rotavirus la copii.
• Studii experimentale in vivo și in vitro – blocarea aderenței rotavirusului, protecția împotriva toxinelor cholerice și a altor bacterii.
• Poeta 2021 – inhibă interacțiunea proteinei Spike SARS-CoV-2 cu receptorii enterocitari.
• Da Silva 2022 – administrarea pe termen lung nu modifică microbiota intestinală.
Diosmectita are un profil de siguranță excelent, reacțiile adverse fiind rare (constipație tranzitorie). Deoarece adsorbţia medicamentului poate să interfere cu proporţia şi/sau gradul de adsorbţie ale altor substanțe, diosmectita trebuie administrată în asociere cu alt medicament la un interval de cel puțin 2 ore.
Alternativa – gelatina tanat.
Gelatina tanat formează o peliculă protectoare la nivel intestinal și reduce inflamația locală. Are un profil de siguranță bun, însă dovezile clinice rămân limitate comparativ cu diosmectita.

4.2. Probiotice
Sunt destinate să acționeze asupra microbiotei intestinale, fiind utile în diareea cu Clostridium difficile, diareea călătorului sau diareea acută nespecifică la copil. Conform ghidurilor ESPGHAN și FISPGHAN, probioticele cu eficiență demonstrată în diareea acută sunt:
• Lactobacillus rhamnosus GG – reduce durata cu ~24 ore, eficient mai ales în infecțiile virale.
• Saccharomyces boulardii – scurtează durata bolii și previne recurențele.
• Lactobacillus reuteri DSM 17938 – scade frecvența scaunelor la copii.
Efectele acestora sunt de tip tulpină-specifică și nu pot fi extrapolate la alte probiotice.

4.3. Zinc
• Cofactor enzimatic, esențial pentru regenerarea mucoasei și integritatea barierei intestinale.
• Beneficii demonstrate în reducerea recurențelor și a complicațiilor la copiii din zone cu deficit nutrițional.
• Dozaj recomandat: 20 mg/zi (10 mg/zi la sugarii <6 luni), timp de 10–14 zile.
• În țările dezvoltate, beneficiile suplimentării sunt reduse.

4.4. Antisecretorii – racecadotril.
• Inhibitor de enkefalinază → reduce secreția de apă și electroliți fără a afecta tranzitul.
• Studiile arată o scurtare a duratei bolii cu 12–18 ore la copii.
• Profil de siguranță bun, reacții adverse rare, bine tolerat în asociere cu ORS. Se eliberează pe bază de prescripție medicală.

4.5. Inhibitori ai tranzitului intestinal – loperamid
• Agonist opioid periferic, reduce motilitatea intestinală și frecvența scaunelor.
• Indicat doar la adulți cu diaree acută neinfecțioasă.
• Contraindicat la copii și în diaree cu febră sau sânge în scaun.
• Reduce numărul scaunelor în primele 24h, dar utilizarea trebuie limitată la maximum 48 de ore.

5. Concluzii.
Diareea acută rămâne o problemă frecventă, cu impact clinic și social important, dar majoritatea cazurilor evoluează favorabil atunci când acestea sunt abordate corect. Terapia de bază este reprezentată de rehidratare și menținerea unei diete adecvate, iar opțiunile adjuvante validate – diosmectita, probioticele cu eficiență demonstrată, suplimentarea cu zinc sau, în cazuri selecționate, racecadotril – contribuie la scurtarea duratei bolii și la ameliorarea simptomelor. Rolul farmacistului este esențial, atât în alegerea corectă a tratamentului simptomatic, cât și în identificarea semnelor de alarmă care impun evaluare medicală de urgență. Astfel, intervenția rapidă și bine fundamentată în farmacie poate preveni complicațiile și poate susține recuperarea completă a pacientului.

Bibliografie
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease Accesat 26.08.2025; http://www.un.org/millenniumgoals/childhealth.shtml Accesat 26.08.2025; Eutamène et al. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2022;26:3942-49; Florez et al. Plos One 13(12): e0207701; DuPont et al. Clinical Gastroenterology And Hepatology 2009;7:456-62; Poeta et al. Sci Rep 2021;11:21725; Smecta RCP mai 2025. Smecta Go prospect 2023; WGO Global Guidelines. Probiotics and prebiotics 2017; Guarino et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:132–52; Guarino et al. JPGN 2018;67:586–93; Blenkinsopp et al. Editura FarmaMedia 2016:112-22; AFSSAPS. Diarrhee passagere de l’adulte. Iunie 2009; Oiarrhfes aigues HUG-OMCPRU Service de medecine de premier recours 2013; Pérez-Gaxiola et al. Smectite for acute infectious diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD011526; DuPont C. Vernisse B. Paediatr Drugs 2009;11(2):89–99; Buccigrossi et al. Gut Pathog 2017;9:44; Da Silva et al. BMC Microbiol 2022;22:302; Elliott EJ. BMJ 2007;334(7583):35-40; Flynn et al. Lancet 2024;403(10429):862–76.