Considerente generale în recuperarea pacientului cu Distrofie musculară Duchenne

Distrofia musculară Duchenne (DMD) este una dintre cele mai comune maladii X-linkate ce afectează 1 din 6000 de nou-născuți de sex masculin. Acest defect interesează expresia distrofinei, o proteină ce stabilizează aparatul contractil, citoscheletul, dar și membrana celulară a fibrelor musculare striate. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă semne de slăbiciune musculară încă din primii ani de viață, respectiv intervalul de vârstă 2-7 ani, precum dificultatea în a urca scările, mers legănat, hipertrofia anormală a coapselor, semnul Gowers (copilul se „cațără” pe sine pentru a se ridica în ortostatism), dar și căderi repetate. De asemenea, este important de menționat că în 30% din cazuri pacienții pot evidenția întârzierea dezvoltării cognitive.

Analizele de laborator relevă o creștere marcată a creatinkinazei încă de la naștere (peste 20.000 UI/ml), fapt ce este patognomonic. Nivelurile alterate ale alanin și aspartat transaminazelor sunt prezente ca rezultat al afectării musculare, dar nu sunt specifice în punerea diagnosticului. De asemenea, este deosebit de important identificarea genei DMD pentru confirmarea diagnosticului.
În ciuda avansului medicinei în ultimii 30 de ani, nu există un tratament pentru această maladie, fiind necesar un management interdisciplinar pentru creșterea calității vieții pacientului. Aceștia pierd funcția ambulatorie în jurul vârstei de 12 ani, fiind imobilizați în scaunul cu rotile, boala interesând ulterior membrele superioare, dar și funcția respiratorie. Utilizarea corticoterapiei, dar și tehnicile avansate de ventilație au crescut marcat speranța de viață a acestor pacienți până în decada a patra a vieții.
Cum am menționat anterior, este necesară o colaborare interdisciplinară ce prevede specialiști din cadrul geneticii medicale, pediatriei, pneumologie, chirurgiei pediatrice, dar și neurologie pentru gestionarea cât mai eficientă a unui astfel de pacient. De asemenea, un rol important îl au specialiștii în recuperare medicală. Managementul din punct de vedere al tratamentului recuperator trebuie realizat atât de medic, kinetoterapeut, tehnician ortezist, dar și de terapeutul ocupațional. Unul dintre cele mai importante aspecte ce trebuie lămurite la începutul programului recuperator este educarea aparținătorului, dar și a pacientului referitor la anumite expectative realiste ale evoluției acestuia:

• Tratamentul fizical-kinetic NU ÎNLOCUIEȘTE tratamentul farmacologic, cele două acționând sinergic;
• Tratamentul fizical-kinetic TREBUIE CONTINUAT pe tot parcursul bolii;
• Tratamentul fizical-kinetic are ca scop ÎNCETINIREA DECLINULUI FUNCȚIEI, NU REMISIA SIMPTOMATOLOGIEI DEJA INSTALATE.

Activitatea fizică regulată este esențială în menținerea stării de sănătate, a calității vieții, dar și a integrării socio-profesionale.
Organizația Mondială a Sănătății recomandă zilnic aproximativ 60 de minute de efort fizic moderat ce include activități aerobice precum mersul sau alergatul pentru asigurarea unei stări optime de sănătate. În cazul copiilor cu DMD, acest deziderat este greu de atins, în special în etapa non-ambulatorie a bolii. De asemenea, în cazul acestor pacienți, nu a fost determinat în mod exact impactul diferitelor solicitări fizice asupra organismului. Este însă important de remarcat că anumite constatări au fost făcute în acest domeniu. Astfel, s-a observat că exercițiul de intensitate sub-maximală menține forța musculară și previne atrofia mai ales în etapele incipiente, în timp ce efortul intens caracterizat de o contracție excentrică în care mușchiul este alungit s-a dovedit deosebit de dăunător prin exacerbarea fenomenelor inflamatorii și degenerative. Exercițiul cu contracție musculară izometrică în cadrul căruia se generează tensiune fără scurtarea sau alungirea țesutului muscular pare să fie o alternativă viabilă în realizarea planului recuperator. Aceste necunoscute sunt generate de următoarele aspecte:

• Exercițiul fizic greșit prescris poate să ducă la creșterea depunerii țesutului grăsos la nivel muscular dar și la epuizarea rezervelor de celule satelite musculare ce joacă un rol esențial în homeostazia aparatului locomotor;
• Menținerea sau chiar îmbunătățirea funcției musculare este periclitată de caracterul progresiv al bolii, dar și de alterarea integrității membranelor de la nivelul fibrelor musculare distrofice;
• Nu este încă pe deplin cunoscut modul în care fibrele distrofice reacționează la efort în comparație cu cele sănătoase.

Obiectivele programului kinetic în cazul acestor pacienți sunt următoarele:

• Ocrotirea musculaturii fragilizate;
• Menținerea unei forțe și rezistențe musculare optime;
• Prevenirea și minimizarea apariției contracturilor, dar și a diformităților;
• Prevenirea leziunilor tegumentare;
• Menținerea unei independențe funcționale ce poate asigura participare în cadrul activităților socio-profesionale;
• Optimizarea calității vieții;
• Menținerea funcției cardiorespiratorii;
• Asigurarea accesului la echipament adaptativ.

Utilizarea unei biciclete de recuperare prevăzută atât cu modul pentru membrele superioare, cât și cele inferioare constituie unul dintre cele mai eficiente mijloace în managementul recuperator al acestei afecțiuni mai ales în faza non-ambulatorie.
Pacienților le este recomandat un program de antrenament de câte 15 minute atât pentru membrele superioare, cât și pentru cele inferioare la o intensitate submaximală. Dispozitivul trebuie reglat astfel încât să nu opună rezistență sau chiar să faciliteze mișcarea prin intermediul motoarelor de tip servo. Această bicicletă poate sa fie utilă și în realizarea testărilor funcționale de tip 6-minute walk test prin măsurarea distanței pedalate parcurse, dar și a timpului scurs.
Strechingul este de asemenea un mijloc deosebit de important în păstrarea funcției aparatului locomotor, realizarea acestei proceduri fiind zilnic indicată la nivelul segmentelor de interes (gleznă, genunchi, șold, articulația pumnului). Strechingul extremităților inferioare trebuie să debuteze încă din etapa ambulatorie a pacientului și continuat pe tot parcursul vârstei adulte. Este important de menționat că acesta trebuie realizat cu blândețe pentru a nu genera durere și disconfort pacientului. Strechingul de tip balistic este contraindicat întrucât poate determina exacerbarea fenomenelor inflamatorii și implicit degradarea funcției musculare.
Ortezele, dispozitive medicale externe ce au rol în limitarea sau facilitarea mișcărilor realizate de către pacienți au o importanță marcată în menținerea funcției. Utilizarea ortezelor de tip AFO (Ankle Foot Orthosis) este indicată încă din etapele incipiente ale bolii. Este recomandat ca aceste dispozitive să fie purtate atât în timpul nopții, cât și în absența mobilizării segmentelor inferioare pe timpul zilei. Ortezele de mână și cele KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis) sunt recomandate în fazele non-ambulatorii ale bolii. Utilizarea cât mai precoce a acestor tipuri de dispozitive asigură o complianță ulterioară mai bună, dar și o independență funcțională prelungită.
Complicațiile respiratorii constituie o cauză principală de morbiditate și mortalitate în cazul pacienților cu DMD. Aceste complicații includ oboseala musculară, formarea dopurilor de mucus, pneumonie, atelectazie, dar și insuficiență respiratorie. Un management anticipatoriu al acestei problematici cuprinde monitorizarea funcției musculaturii respiratorii, tehnicii de tuse și ventilație asistată. Aceste terapii descresc riscul apariției complicaților respiratorii, cresc calitatea vieții și ameliorează prognosticul. Evaluarea funcției pulmonare prin spirometrie trebuie inițiată cu vârsta de 6 ani, capacitatea vitală forțată a acestor pacienți cunoscând în primă fază un aspect similar cu cea a unui copil sănătos, pentru ca ulterior să stagneze atunci când maladia avansează în stadiul non-ambulator pentru ca ulterior să descrească. Acest fapt se explică prin faptul că imobilizarea în scaunul cu rotile marchează începutul dezvoltării scoliozei.
Mecanismul dezvoltării scoliozei la pacienții cu DMD este puțin înțeles. Consensul pare să fie acela că mobilitatea redusă și slăbirea musculaturii duc la modificări ale trunchiului și, în final, la o scolioză progresivă în colaps. La pacienții cu DMD, progresia scoliozei este rapidă, cu o creștere a unghiului între 16° și 24° pe an, care este adesea cel mai des remarcată în timpul perioadei de creștere accelerată din adolescență.
Pe măsură ce scolioza progresează, poate avea un impact semnificativ asupra sistemului respirator. Deplasarea laterală și rotația corpurilor vertebrale modifică mecanica și deplasarea coastelor în timpul excursiei respiratorii. În plus, forma anormală a cavității toracice pune mușchii respiratori într-un dezavantaj. În final, organele din cavitatea toracică sunt deplasate și comprimate.
Îmbunătățirea confortului pacientului este deosebit de importantă și include adaptarea posturii, în special prin menținerea lordozei lombare fiziologice prin utilizarea unei perne de forma unei pene pe scaunul cu rotile pacientului în faza nonambulatorie. Acest lucru permite pacienților să tolereze mai bine încărcarea anormală ajutând astfel la ameliorarea durerilor lombare. Din păcate, aceasta nu are niciun efect pe termen lung asupra dezvoltării scoliozei.
Pe lângă alterările formei cavității toracice, absența distrofinei de la nivelul cordului determină apariția cardiomiopatiei dilatative. Funcția cardiacă la copii și adolescenți cu DMD poate varia, dar istoria naturală sugerează că există o scădere a funcției cardiace globale între vârsta de 12 și 14 ani. Deși insuficiența respiratorie rămâne principala cauză de mortalitate, decesul cardiac apare în aproximativ 15% din cazuri.
Menținerea funcției locomotorii pe o durată cât mai lungă reduce riscul dezvoltării scoliozei și poate diminua severitatea acesteia.
Provocarea tratamentului DMD constă în descoperirea celor mai sigure și eficiente molecule. În prezent, corticosteroidul este singurul tratament disponibil pentru toți pacienții cu DMD, dar efectul său nu este rezolutiv.
Deși nu există un tratament curativ pentru DMD în prezent, multiple opțiuni terapeutice se concentrează pe îmbunătățirea calității vieții și încetinirea progresiei simptomelor asociate cu boala. Tratamentul actual pentru DMD include glucocorticoizi, tratamentul simptomatic, dar și terapia fizică.
Cunoașterea mecanismelor patofiziologice ale distrofinei și sinteza de noi molecule, respectiv sisteme de livrare (nanomateriale) care să depășească problemele de stabilitate, degradare și specificitate vor permite dezvoltarea unor medicamente pentru o terapie promițătoare a DMD.

Bibliografie:

1. Lott DJ, Taivassalo T, Cooke KD, Park H, Moslemi Z, Batra A, Forbes SC, Byrne BJ, Walter GA, Vandenborne K. Safety, feasibility, and efficacy of strengthening exercise in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve. 2021 Mar; 63(3):320-326. doi: 10.1002/mus.27137. Epub 2020 Dec 22. PMID: 33295018; PMCID: PMC9254904.
2. Hammer S, Toussaint M, Vollsæter M, Nesbjørg Tvedt M, Drange Røksund O, Reychler G, Lund H, Andersen T. Exercise Training in Duchenne Muscular Dystrophy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Rehabil Med. 2022 Jan 11; 54:jrm00250. doi: 10.2340/jrm.v53.985. PMID: 35642324; PMCID: PMC8862644.
3. Grange RW, Call JA. Recommendations to define exercise prescription for Duchenne muscular dystrophy. Exerc Sport Sci Rev. 2007 Jan; 35(1):12-7. doi: 10.1249/01.jes.0000240020.84630.9d. PMID: 17211188.
4. Duan D, Goemans N, Takeda S, Mercuri E, Aartsma-Rus A. Duchenne muscular dystrophy. Nat Rev Dis Primers. 2021 Feb 18;7(1):13. doi: 10.1038/s41572-021-00248-3. PMID: 33602943; PMCID: PMC10557455.
5. Case LE, Apkon SD, Eagle M, Gulyas A, Juel L, Matthews D, Newton RA, Posselt HF. Rehabilitation Management of the Patient With Duchenne Muscular Dystrophy. Pediatrics. 2018 Oct; 142(Suppl 2):S17-S33. doi: 10.1542/peds.2018-0333D. PMID: 30275246.
6. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Alman BA, Apkon SD, Blackwell A, Case LE, Cripe L, Hadjiyannakis S, Olson AK, Sheehan DW, Bolen J, Weber DR, Ward LM; DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol. 2018 Apr; 17(4):347-361. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30025-5. Epub 2018 Feb 3. PMID: 29395990; PMCID: PMC5889091.
7. Archer JE, Gardner AC, Roper HP, Chikermane AA, Tatman AJ. Duchenne muscular dystrophy: the management of scoliosis. J Spine Surg. 2016 Sep; 2(3):185-194. doi: 10.21037/jss.2016.08.05. PMID: 27757431; PMCID: PMC5067270.
8. Falzarano MS, Scotton C, Passarelli C, Ferlini A. Duchenne Muscular Dystrophy: From Diagnosis to Therapy. Molecules. 2015 Oct 7; 20(10):18168-84. doi: 10.3390/molecules201018168. PMID: 26457695; PMCID: PMC6332113.
9. Patterson G, Conner H, Groneman M, Blavo C, Parmar MS. Duchenne muscular dystrophy: Current treatment and emerging exon skipping and gene therapy approach. Eur J Pharmacol. 2023 May 15; 947:175675. doi: 10.1016/j.ejphar.2023.175675. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36963652.