Șef lucrări dr. Georgiana Ozana TacheAuthor
A. Introducere. Leziunile musculare acute sunt clasificate a fi directe, dacă leziunile musculare au loc la locul aplicării forţei externe ale leziunii (contuzie eventual hematom) sau indirecte dacă se datorează unei forţe interne (stres mecanic generat de contracţia sau întinderea musculară, soldat cu leziunea sau ruptura fibrei). Utilizând examinarea ecografică musculoscheletală (MSK) se asigură confirmarea prezenţei acestor leziuni, se urmăreşte evoluţia procesului de vindecare sau al apariţiei complicaţiilor, se poate aprecia eficienţa aplicării diferitelor mijloace terapeutice.
1. Leziunea musculară directă. Leziunile directe includ contuzii şi laceraţii (traumatism penetrant) şi sunt tipice sporturilor de contact. Gradul de afectare al ţesuturilor depinde de cantitatea de forţă aplicată. Dar dimensiunea leziunilor musculare directe s-ar putea să nu se coreleze întotdeauna cu semnele clinice şi cu afectarea funcţională. Leziunile musculare prezintă aspect ecografic diferit, în funcţie de tipul, întinderea şi locul anatomic implicat.
1.a. Contuzia intramusculară apare după un traumatism contondent al muşchiului şi se prezintă cu durere imediată şi prelungită la locul leziunii. Capilarele şi fibrele musculare se rup provocând hemoragie interstiţială, muschiul devine tumefiat. Ecografic, contuzia apare drept o zonă prost definită de hiperecogenitate în muşchi, care poate traversa limitele fasciale. După cateva zile, se poate forma un hematom, care apare ca o colecţie de lichid hipoecogen şi poate conţine resturi. Dacă lichidul este sub tensiune şi dureros, se poate efectua aspiraţie ghidată ecografic.
1.b. Hematomul intramuscular se dezvoltă în cazul unui traumatism contondent de mare intensitate, şi apare ca o zonă de ecogenitate variabilă, raportat la momentul leziunii. În faza acută (24–48 h) hematomul suferă o solidificare arătând hiperecogen, comparativ cu ţesutul din jur. În următoarea fază (48–72 h) va suferi clivaţie şi resorbţie progresivă, apărând ca o zonă fluidă izo-hipoecogenă. În etapele ulterioare, se regăsesc niveluri interne şi debriduri în lichidul hematomului şi se poate forma o cicatrice focală pe măsură ce hematomul evoluează către procesul de resorbţie. La examinarea color Doppler se va putea observa o zonă de hiperemie în jurul leziunii datorată formării ţesutului de granulaţie reprezentând începutul mecanismelor reparatorii.
2. Leziunea musculară indirectă. Leziunile indirecte includ contracţia musculară. Mecanismul de la baza acestui tip de lezare este o alungire forţată a fibrelor musculare, ce apare de obicei în timpul unei contracţii excentrice care depăşeşte limitele vascoelastice ale ţesutului. Joncţiunea miotendinoasă este cea mai implicată, probabil din cauza elasticităţii tisulare diferite. În cazuri rare, în timpul unei contracţii puternice, poate apărea o leziune prin avulsiune cu desprinderea suprafeţei osoase a inserţiei tendonului. Clasificarea leziunilor musculare este următoarea: Gradul I: leziune musculară cu grad scăzut de dizabilitate, durere localizată, tumefiere minoră (rupere de capilare cu mică hemoragie), cu limitare uşoară a ROM (<10°); Gradul II: leziune musculară cu dizabilitate moderată, durere şi tumefiere, pierdere a funcţiei 5%-50% şi limitare moderată a ROM (10–25°); Gradul III: ruptură musculară cu dizabilitate şi durere severă, pierderea funcţiei peste 50% şi limitare severă a ROM (>25°).
2.a. Leziunea musculară de gradul I poate avea un aspect ecografic normal. Sau la locul leziunii se poate identifica tumefiere corespunzătoare unei zone focale hiperecogene prost definite, implicând de obicei joncţiunea musculotendinoasă (MTJ). Mai poate exista un aspect general de ecogenitate crescută (edem hiperecogenic) prin rupere de fibre musculare, capilare şi mică hemoragie. Se mai poate constata o întrerupere focală a fibrelor musculare, care afectează sub 5% din aria secţiunii transversale a corpului muscular, reprezentată de o zona anecoică sau hipoecogenă bine delimitată. În această zonă, poate fi observat un mic hematom. Poate fi observat lichid perifascial. Până la 50% din întinderile de gradul I prezintă hiperecogenitate generalizată. Necesită repaus timp de 2 săptămâni.
2.b. Durerea musculară cu debut întârziat este o afecţiune observată după o activitate intensă. Constatările ecografice pot fi normale sau prezintă o hiperecogenitate geografică similară cu cea a unei întinderi musculare de gradul I. Cele două afecţiuni se disting clinic. În durerile musculare cu debut întârziat, simptomele cresc progresiv în primele 24-48 de ore postefort, atingând vârful în ziua 3 şi se rezolvă până în ziua a 7-a, cu un management conservator.
2.c. Leziunea musculară de gradul II reprezintă rupturi intrasubstanţă, prezente alături de durere şi pierderea funcţiei. Zona de întrerupere a fibrelor musculare este peste 5%, dar mai mică de 100% din aria secţiunii transversale a muşchiului afectat. Se caracterizează prin prezența unui hematom mare cu ecogenitate variabilă în funcţie de momentul leziunii. Din punct de vedere ecografic, există discontinuitate a fibrelor musculare (hipoecogenitate) în striile perimisiale ecogenice. Hipervascularizaţia din jurul fibrelor musculare afectate poate creşte vizibilitatea leziunii la utilizarea funcţiei Doppler color. Colecţia de lichid intramuscular prezintă un halou hiperecogen înconjurător. Scanarea dinamică în timpul contracţiei poate creşte dimensiunea şi contrastul leziunii. Uneori, leziunile de gradul II includ detaşarea parţială a muşchilor din fascia adiacentă/aponevroza. Necesită repaus 4 săptămâni.
2.d. Leziunile de gradul III identifică o ruptură musculară totală, caracterizată prin întreruperea completă a fibrelor musculare cu diferite grade de retragere a capetelor leziunii şi formarea unui hematom mare. Includ leziuni în care a avut loc avulsia miotendinoasă sau tendo-osoasă completă şi sunt de obicei cauzate de contracţia violentă împotriva rezistenţei ferme. Ecografia arată discontinuitatea completă a fibrelor musculare şi hematom asociat. Semnul „limbii de clopot” se referă la fragmentele musculare ecogenice retractate/tendon înconjurate de hematom hipoecogen. Poate fi necesară o intervenţie chirurgicală precoce pentru a evita extensia leziunii sau retragerea rupturii, atrofia musculară şi scurtarea după formarea cicatricilor.
B. Procesul de vindecare şi prognoza leziunilor musculare; complicaţie cicatricială
După leziune, ţesutul muscular trece printr-un proces de reparare care include schematic trei faze. Faza distructivă ce apare imediat după traumatism şi se caracterizează prin necroza fibrelor musculare, dezvoltarea unui proces inflamator şi formarea unui hematom local; Faza reparatorie ce începe de obicei din a doua zi, se caracterizează prin îndepărtarea resturilor celulare şi a ţesutului necrotic de către celulele macrofage; producţia locală de factori de creştere va favoriza formarea unei cicatrici fibroase şi revascularizarea zonei. În această fază, celulele satelit se pot diferenţia în mioblaste şi pot conduce parţial la regenerarea ţesutului muscular; Faza de remodelare ce începe odată cu reorganizarea cicatricei fibroase şi maturarea miofibrilelor regenerate; se poate observa o refacere progresivă a capacităţii funcţionale a muşchiului.
Raportat la tipul şi amploarea leziunii, imagistica ecografică poate oferi informaţii utile despre vindecarea musculară. După o leziune acută, majoritatea leziunilor musculare minore se vindecă complet fără complicaţii. Cu toate acestea, se poate forma o cicatrice dacă a apărut o leziune recurentă sau gravă. Cicatricea fibroasă poate predispune la rupturi recurente. Din punct de vedere ecografic, cicatricea apare ca o leziune hiperecogenă sau heterogenă, liniară sau stelată, aderentă la epimisium. Leziunea nu se modifică la contracţia muschiului. Leziunea centrală este înconjurată de o margine hipoecogenă.
C. Complicaţiile leziunilor musculare şi a leziunilor atipice
Miozita osificantă este o osificare heterotopică a ţesutului muscular, de obicei secundară unui traumatism, care se găseşte până la 50% din cazuri, cu prevalenţă mai mare la adulţii tineri care practică sporturi de contact. Formarea osoasă heterotopică în muşchi poate fi observată şi după arsuri şi imobilizare. Se prezintă prin tumefiere şi pierderea funcţiei disproporţionat faţă de severitatea traumei. În faza incipientă, înainte de a se observa calcificarea pe radiografii, la sonografie se observă o masă hipoecogenă cu straturi de material ecogen. Mai târziu, pot fi observate zone de calcificare grosieră care aruncă umbre acustice posterioare, adesea paralele cu diafiza adiacentă. Apare ca o nouă masă dureroasă, care ocupă spaţiu în ţesutul muscular. S-ar datora metaplaziei ţesutului conjunctiv intramuscular. Acest proces durează 2-6 săptămâni înainte de a fi vizibil la raze X. Ecografia fiind utilă în evaluarea precoce.
Hernia musculară este o afecţiune rară caracterizată prin hernierea ţesutului sănătos printr-o aponevroză sau zonă de perturbare a fasciei musculare externe (epimisium) în urma unui traumatism direct, în special la nivelul membrelor inferioare. Se prezintă ca o masă cronică ce poate fi dureroasă şi cel mai evidentă în timpul contracţiei. Ecografia arată ţesutul muscular sănătos care iese dintr-un spaţiu fascial mai vizibil cu evaluarea dinamică.
Sindromul compartimentar este o afecţiune dureroasă, datorată presiunii crescute într-un spaţiu fascial îngust care duce la compresia şi colapsul reţelei capilare din compartimentul afectat, cu leziuni tisulare ischemice în consecinţă. Leziunile tisulare sunt atribuie formării de edem intramuscular abundent sau a unui hematom mare, care măresc presiunea în compartimentul închis. Acest sindrom afectează mai des compartimentele musculare ale membrelor inferioare. Se prezintă ca durere cronică şi recurentă bine localizată, indusă de activitatea fizică. Ecografia poate fi utilă pentru evidenţierea leziunilor care pot creşte presiunea locală şi poate ajuta la diagnosticul diferenţial cu alte leziuni dureroase precum tromboza venoasă sau ocluzia arterială.
Atrofia musculară este degenerarea progresivă a ţesutului muscular cu pierderea funcţiei sale. În general, este o consecinţă a unei rupturi complete a muşchilor netratată adecvat sau în urma unei leziuni ale nervilor periferici şi este o complicaţie rar întâlnită a leziunilor legate de sport. La examinarea ecografică, atrofia va apărea ca o înlocuire progresivă cu grăsime a ţesutului muscular (mai ecogenă decât în mod normal) pornind de la tendonul central al muşchiului afectat sau de la MTJ. Ulterior va avea loc o subţiere progresivă a muşchiului, cu vascularizare slabă evaluată prin Doppler color.
D. Reabilitare şi Terapie Intervenţională
Managementul adecvat al leziunilor musculare legate de sport se bazează pe un tratament cuprinzător personalizat, care include exerciţii terapeutice, terapii fizice şi abordări intervenţionale.
Exerciţiul terapeutic, începând din a 2-a zi, constă în tehnici de întindere a grupei musculare implicate, urmate de întărirea izometrică musculară conform constatărilor clinice şi ecografice. Între săptămânile 4-8, va fi posibil să se înceapă antrenamentul funcţional cu tonifiere musculară care vizează atingerea nivelului de forţă avut înainte de accidentare. Utilizarea AINS nu este recomandată deoarece acestea pot altera procesul de vindecare prin interferarea cu sinteza prostaglandinelor implicate în fazele incipiente ale vindecării tisulare.
Una dintre cele mai utilizate proceduri intervenţionale este aspiraţia hematomului. Este indicată în special în hematoamele cronice care nu se rezolvă după aproximativ 2 săptămâni, sau în cazul leziunilor dureroase intense sau pentru a accelera recuperarea. Aspirarea hematoamelor cronice poate evita complicaţiile menţionate. Este obligatoriu să se evalueze dacă hematomul se află în faza lichidă. Aspiraţia ecoghidată în plan sau în afara planului poate fi efectuată odată ce s-au stabilit localizarea şi extinderea precisă a hematomului. Poate fi util să se injecteze doze mici de corticosteroizi după drenaj.
O altă metodă intervenţională potenţial utilă în leziunile musculare este injectarea in situ de Plasmă bogată în trombocite (PRP). Motivul constă în capacitatea trombocitelor de a elibera factori de creştere care pot promova regenerarea ţesuturilor, miogeneza şi angiogeneza. Se poate obţine o vindecare mai rapidă a ţesutului lezat. Există diferite formule de PRP, în funcţie de procesul lor de producţie: PRP sărac în leucocite (P-PRP) şi PRP leucocitar (L-PRP). Doza şi momentul administrării sunt variabile, 2-10 ml de PRP, 1-3 injecţii în total, ar putea fi eficiente în funcţie de gradul şi amploarea leziunii.
Bibliografie:
- Justin Charles Lee and Jeremiah Healy; Sonography of Lower Limb Muscle Injury in American Journal of Roentgenology, volume 182, issue 2 https://ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.182.2.1820341
