Corelații între insuficiența cardiacă și declinul cognitiv

Heart failure (HF) is a chronic cardiac condition affecting millions of people worldwide. Although specific manifestations of HF are related to the cardiovascular system, it is increasingly recognized that mild cognitive impairment (MCI) is also a semi-frequent complication of the disease, with a significant number of patients with HF experiencing MCI, manifesting as attention deficits, executive dysfunction, and reduced processing speed. The mechanisms responsible for cognitive dysfunction in HF are complex and multifactorial. Predisposing factors for the occurrence of cognitive decline in patients with HF may include: reduced cerebral blood flow, thrombogenicity associated with HF, systemic inflammation, and proteotoxicity. MCI in HF has significant clinical implications, as it leads to decreased quality of life, increased morbidity and mortality, and higher healthcare costs. Thus, we can conclude that MCI is a frequent and important complication in the evolution of HF, which is why it is essential for these patients to undergo cognitive screening for appropriate approaches in accurate prevention and treatment of MCI.

Insuficiența cardiacă (IC) este un sindrom cu diverse simptome ce provin din anomalii cardiace funcționale și structurale(1,2). Deoarece IC crește odată cu procesul de îmbătrânire, rata de prevalență a IC crește odată cu înaintarea în vârstă. Se estimează că prevalența bolnavilor cu IC o să crească cu peste 10% în populația geriatrică cu vârsta de 70 de ani și peste această vârstă(3). Același lucru se poate observa și la pacienții cu deficiență cognitivă ușoară (MCI). MCI este o afecțiune care frecvent întâlnită pe măsură ce populația îmbătrânește(4).
Relația dintre IC și MCI a fost observată de mai mult timp, iar prevalența MCI la pacienții cu IC a fost raportată a fi în proporție de 30-80%(5). MCI duce la o scădere a calității vieții (QOL), reduce complianța la medicație și s-a dovedit a fi un factor de risc independent în mortalitatea pacienților cu IC(6). Pe lângă acest aspect, MCI poate influența comportamentele de auto-îngrijire, inclusiv aderarea la medicație și chiar abilitățile de luare a deciziilor, toate acestea fiind cruciale pentru gestionarea eficientă a IC(7). De aceea este necesară observarea semnelor de MCI la pacienții cu IC. MCI ar fi important să fie identificată cât mai precoce pentru un tratament cât mai corect și complet al acestor pacienți cu IC(7).

În ultimele decenii, insuficiența cardiacă cronică (ICC) este întâlnită la un număr mare de pacienți la nivel global. Explicația ar putea fi legată de creșterea speranței de viață și a dezvoltării de noi terapii farmacologice moderne care au îmbunătățit și au crescut speranța de viață a bolnavilor cu IC. Totodată aceste terapii noi au crescut semnificativ durata de viață, prin reducerea simptomatologiei clinice, prin îmbunătățirea performanței cardiace și scăderea numărului de zile de spitalizare pentru acești bolnavi. Toate aceste efecte ale terapiei medicamentoase din IC au îmbunătățit în primul rând calitatea vieții acestor pacienți. Îmbunătățirea performanței cardiace a fost observată ecocardiografic prin creșterea fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS), ceea ce a condus la o nouă definiție a ICC, cunoscută sub numele de IC cu FE îmbunătățită(7, 8).
Recomandarea Ghidurilor Europene privind IC, sugerează determinarea peptidului de tip N-terminal pro-B, (NT-pro-BNP) pentru stabilirea diagnosticului de ICC cu FEVS conservată(7,9,10). Au fost studii care au evaluat relația dintre NT-pro-BNP și primele semne sugestive de tulburare cognitivă sau demență(7,11,12). Rezultatele au arătat că severitatea semnelor de IC, exprimată printr-o creștere a NT-pro-BNP, a fost asociată cu un risc crescut de demență la persoanele în vârstă(7,11).
IC apare datorită modificărilor structurale și funcționale ale inimii, inclusiv creșterea dimensiunii atriale, în mod special a atriului stâng. Aceste modificări pot favoriza un mediu favorabil dezvoltării fibrilației atriale (FA)(1,13). Este cunoscut faptul că FA este un factor de risc important în producerea unui accident vascular cerebral (AVC). Chiar și în absența unui AVC evident, crește riscul de IC și demență(1,14). Mulți pacienți cu IC au boală renală cronică (BRC), iar asocierea acestor două comorbidități se datorează în primul rând factorilor de risc pe care acestea îi au în comun. Există o relație bidirecțională între IC și disfuncția renală, fiind cunoscut faptul că IC acționează ca un factor declanșator al leziunii renale, iar prevalența IC este mare în rândul pacienților cu BRC(1,15). În plus, s-a demonstrat că hemodializa poate să contribuie la producerea declinului cognitiv (DC)(1,16). Disfuncția hepatică este adesea diagnosticată la pacienții cu IC. Apare în principal sub formă de hepatopatie congestivă sau ciroză cardiacă, aspect cunoscut sub numele de IC dreaptă, dar și prin ingerarea unor substanțe toxice, precum alcoolul, care afectează simultan atât inima, cât și ficatul(1,17). Cunoaștem de asemenea faptul că substanțele toxice, precum alcoolul, afectează negativ funcția cognitivă(1,18).
Mai multe studii au analizat evaluarea neuropsihologică prin scale de evaluare, precum Montreal Cognitive Assessment (MoCA) sau Mini Mental State Examination (MMSE), pentru a diagnostica DC și pentru a urmări evoluția acesteia(7,19). Majoritatea celor care au analizat acest subiect s-au concentrat pe severitatea deficienței cognitive și s-a pus mai puțin accent pe impactul altor factori predispozanți pentru DC, cum ar fi spre exemplu depresia, limitarea activității zilnice și capacitatea de autoîngrijire asupra dezvoltării și progresiei DC și ICC(7,20,21).
Funcția cognitivă este un concept complex, de aceea aceasta poate fi împărțită în mai multe subdomenii funcționale. Aceste subdomenii sunt reprezentate de memorie, funcționarea executivă, percepția vizuală și spațială, atenția și limbajul. Toate acestea sunt în general incluse în evaluarea funcției cognitive și pot exista detalii despre fiecare dintre aceste domenii. MMSE și MoCA sunt frecvent aplicate pentru a măsura funcția cognitivă generală(1,22).
IC este unul dintre factorii majori de risc pentru AVC, astfel încât IC și FA ar putea fi cauzele de apariție a DC și modificări ale parenchimului cerebral. Este deja bine cunoscut faptul că FA, infarctul miocardic și boala valvulară cardiacă sunt stări trombogenice, iar foramen ovale permeabil poate acționa ca un mecanism de permeabilitate pentru un embol. Cu toate acestea, chiar dacă nu a existat o coexistență a acestor factori de risc, IC este o afecțiune tromboembolică în sine(1,23).
Mecanismele prin care se produce asocierea dintre IC și DC sunt încă în mare parte necunoscute. Sunt studii care sugerează că fluxul sanguin cerebral diminuat, procesele inflamatorii, disfuncția endotelială, ateroscleroza, anomalii ale proteinelor și evenimentele tromboembolice, în mod special la pacienții cu FA, ar putea fi cauzele DC(7,21,24).

În cazul pacienților cu IC şi DC, se consideră că această relaţie este bidirecţională; tulburarea cognitivă poate afecta măsurile de modificare a dietei și a stilului de viață și chiar capacitatea acestor bolnavi de a fi complianți la tratament, respectiv poate fi afectat și modul în care acești pacienți își pot gestiona singuri medicația pentru IC(7,21,25). Rezultatele studiilor au arătat că dintre pacienții cu IC non complianți la tratament, mai mult de jumătate prezentau tulburări cognitive(7,26).
Un alt aspect important, îl reprezintă faptul că dacă există o stare psihică alterată la pacienții cu IC, acest lucru duce la reducerea independenței personale și a capacității de a se îngriji singuri, ceea ce duce la necesitatea de a apela la îngrijitori, iar acest lucru înseamnă creșterea costurilor în îngrijirea acestor bolnavi, pentru sistemul de sănătate. Creșterea costurilor de îngrijire a pacienților cu IC și DC poate reprezenta un bun motiv pentru care diagnosticul semnelor precoce de DC sau chiar demență a devenit foarte important la pacienţii cu IC(7,27). Cu toate acestea, deoarece nu toți pacienții cu IC sunt supuși unor teste de neuroimagistică, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN), datele epidemiologice privind modificările structurale ale creierului la pacienții cu IC sunt insuficiente(27).
Creșterea progresivă a speranței de viață a populației, la nivel mondial, solicită sistemele de sănătate să facă față unui efort important reprezentat de multiplele tulburări degenerative legate de vârstă, printre care DC și demența. Acestea reprezintă unele din cele mai importante stări de invaliditate(27,28,29,30). Apariția unui grad variabil de DC până la demență nu este caracteristic doar persoanelor care îmbătrânesc(27).
Începând de la vârsta adultului tânăr și mai apoi pe parcursul vieții, prezența factorilor de risc cardiovasculari (FRCV) (hipertensiune arterial-HTA, diabet zaharat (DZ), obezitatea, fumatul, tulburările de somn etc.) contribuie semnificativ la dezvoltarea DC și a demenței(27). HTA, diabetul zaharat tip 2 (DZ-2) și FA reprezintă factori de risc individuali pentru dezvoltarea DC(29,30). Dezvoltarea HTA atât la adultul tânăr dar și ulterior pe parcursul vieții, reprezintă un factor de risc important pentru apariția DC, dar și a demenței vasculare și Alzheimer. Atât HTA cât și demența sunt afecțiuni frecvente în populația generala(27,31,32).
S-a observat că la pacienții vârstnici impactul HTA asupra DC tinde să devină progresiv mai puțin evident, în timp ce impactul tensiunii arteriale (TA) scăzute devine din ce în ce mai pregnant. Cauzele acestei asocieri între TA scăzută și DC se explică, probabil prin reducerea fluxului sanguin cerebral datorită presiunii scăzute dintr-un teritoriu vascular. Acest aspect se poate datora vârstei și/sau a expunerii cronice la FRCV, ceea ce arată că teritoriul vascular respectiv a pierdut mult din capacitatea de autoreglare(27). HTA și FA contribuie la apariția DC și totodată prezența în general a FRCV contribuie la apariția DC(27,30,31).
S-a observat că stabilirea precoce a semnelor de MCI sau chiar demența la pacienții cu IC este foarte importantă(7,27). Au fost utilizate diverse scale de evaluare neuropsihologică, ca de exemplu scala MoCA sau scala MMSE pentru a stabili diagnosticul de DC și de asemenea evoluția acestei afecțiuni(7,19). S-a mai putut observa de asemenea că la pacienții cu IC care prezintă depresie, aceasta poate agrava DC. Acest lucru ne poate sugera un prognostic mai rău pentru acești pacienți(7).
Toate aceste date arată importanța unei evaluării complexe și cât mai complete a bolnavilor cu IC, de către o echipă multidisciplinară, care să poată să evalueze și patologiile asociate, inclusiv cele cognitive și de sănătate mintală ce pot să apară la acești bolnavi. Diagnosticul complet permite o terapie optimă, nu doar a simptomelor și semnelor de IC, dar și a factorilor de risc și respectiv a tuturor patologiilor asociate IC(7).

Referințe

1. Park MS, Kim EJ. A Correlative Relationship Between Heart Failure and Cognitive Impairment: A Narrative Review. J Korean Med Sci. 2023 Oct 9;38(39): e334. doi: 10.3346/jkms.2023.38. e334.
2. Yingchoncharoen T, Wu TC, Choi DJ, Ong TK, Liew HB, Cho MC. Economic burden of heart failure in Asian countries with different healthcare systems. Korean Circ J 2021;51(8):681-93.
3. Choi HM, Park MS, Youn JC. Update on heart failure management and future directions. Korean J Intern Med 2019;34(1):11-43.
4. Shim CY. Heart failure with preserved ejection fraction: the major unmet need in cardiology. Korean Circ J 2020;50(12):1051-61.
5. Mene-Afejuku TO, Pernia M, Ibebuogu UN, Chaudhari S, Mushiyev S, Visco F, et al. Heart failure and cognitive impairment: clinical relevance and therapeutic considerations. Curr Cardiol Rev 2019;15(4):291-303.
6. Zuccalà G, Pedone C, Cesari M, Onder G, Pahor M, Marzetti E, et al. The effects of cognitive impairment on mortality among hospitalized patients with heart failure. Am J Med 2003;115(2):97-103.
7. Militaru, M.; Lighezan, D.F.; Tudoran, C.; Tudoran, M.; Militaru, A.G. Factors Influencing the Development and Severity of Cognitive Decline in Patients with Chronic Heart Failure. Medicina2024, 60, 1859. https://doi.org/10.3390/medicina60111859
8. Trimarchi, G.; Teresi, L.; Licordari, R.; Pingitore, A.; Pizzino, F.; Grimaldi, P.; Calabr., D.; Liotta, P.; Micari, A.; de Gregorio, C.; et al.Transient Left Ventricular Dysfunction from Cardiomyopathies to Myocardial Viability: When and Why Cardiac Function Recovers. Biomedicines 2024, 12, 1051.
9. McDonagh, T.A.; Metra, M.; Adamo, M.; Gardner, R.S.; Baumbach, A.; Bohm, M.; Burri, H.; Butler, J.; Cˇ elutkiene˙, J.; Chioncel, O.; et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Heart J. 2021,42, 3599–3726.]
10. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Heart-Failure-Guidelines
11. Nagata, T.; Ohara, T.; Hata, J.; Sakata, S.; Furuta, Y.; Yoshida, D.; Honda, T.; Hirakawa, Y.; Ide, T.; Kanba, S.; et al. NT-proBNP and Risk of Dementia in a General Japanese Elderly Population: The Hisayama Study. Am. Heart Assoc. 2019, 8, e011652.
12. De Looze, C.; Feeney, J.; Fitzpatrick, A.L.; Kenny, R.A.; O’Halloran, A.M.; Ageing, T.I.L.S. on Associations between NTproBNP and 10-Year Cognitive Decline in The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Alzheimer’s Dement. 2023, 19, e077309.
13. Sugumar H, Nanayakkara S, Prabhu S, Voskoboinik A, Kaye DM, Ling LH, et al. Pathophysiology of atrial fibrillation and heart failure: dangerous interactions. Cardiol Clin. 2019;37(2):131–138. doi: 10.1016/j.ccl.2019.01.002.
14. Stefansdottir H, Arnar DO, Aspelund T, Sigurdsson S, Jonsdottir MK, Hjaltason H, et al. Atrial fibrillation is associated with reduced brain volume and cognitive function independent of cerebral infarcts. Stroke. 2013;44(4):1020–1025. doi: 10.1161/STROKEAHA.12.679381.
15. Tuegel C, Bansal N. Heart failure in patients with kidney disease. Heart. 2017;103(23):1848–1853. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310794.
16. Murtaza A, Dasgupta I. Chronic kidney disease and cognitive impairment. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(9):105529. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105529.
17. Xanthopoulos A, Starling RC, Kitai T, Triposkiadis F. Heart failure and liver disease: cardiohepatic interactions. JACC Heart Fail. 2019;7(2):87–97. doi: 10.1016/j.jchf.2018.10.007.
18. Kjærgaard K, Mikkelsen AC, Wernberg CW, Grønkjær LL, Eriksen PL, Damholdt MF, et al. Cognitive dysfunction in non-alcoholic fatty liver disease-current knowledge, mechanisms and perspectives. J Clin Med. 2021;10(4):673. doi: 10.3390/jcm10040673.
19. Solonovych, A.S.; Voronkov, L.G. Cognitive impairment in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular ejection fraction on the background of hypertension. Hypertension 2021, 135–139.
20. Tedeschi, A.; Palazzini, M.; Trimarchi, G.; Conti, N.; Di Spigno, F.; Gentile, P.; D’Angelo, L.; Garascia, A.; Ammirati, E.; Morici, N.; et al. Heart Failure Management through Telehealth: Expanding Care and Connecting Hearts. Clin. Med. 2024, 13, 2592.
21. Goh, F.Q.; Kong, W.K.F.; Wong, R.C.C.; Chong, Y.F.; Chew, N.W.S.; Yeo, T.-C.; Sharma, V.K.; Poh, K.K.; Sia, C.-H. Cognitive Impairment in Heart Failure-A Review. Biology 2022, 11, 179.
22. Huo Z, Lin J, Bat BK, Chan JY, Tsoi KK, Yip BH. Diagnostic accuracy of dementia screening tools in the Chinese population: a systematic review and meta-analysis of 167 diagnostic studies. Age Ageing. 2021;50(4):1093–1101. doi: 10.1093/ageing/afab005.
23. Pullicino PM, McClure LA, Wadley VG, Ahmed A, Howard VJ, Howard G, et al. Blood pressure and stroke in heart failure in the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study. Stroke. 2009;40(12):3706–3710. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.561670.
24. Patnode, C.D.; Perdue, L.A.; Rossom, R.C.; Rushkin, M.C.; Redmond, N.; Thomas, R.G.; Lin, J.S. Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2020, 323, 764–785.
25. Doehner,W.; Ural, D.; Haeusler, K.G.; Cˇ elutkiene˙ , J.; Bestetti, R.; Cavusoglu, Y.; Pena-Duque, M.A.; Glavas, D.; Iacoviello, M.; Laufs, U.; et al. Heart and Brain Interaction in Patients with Heart Failure: Overview and Proposal for a Taxonomy. A Position Paper from the Study Group on Heart and Brain Interaction of the Heart Failure Association. J. Heart Fail. 2018, 20, 199–215.
26. Shestakova, M.V.; Vasilenko, A.F.; Karpova, M.I.; Grigoricheva, E.A.; Epaneshnikova, N.V.; Kochetkov, I.V. Cognitive Impairment and Treatment Compliance in Patients with Chronic Heart Failure. Behav. Physiol. 2019, 49, 429–433.
27. Militaru, M.; Lighezan, D.F.; Tudoran, C.; Militaru, A.G. Connections between Cognitive Impairment and Atrial Fibrillation in Patients with Diabetes Mellitus Type 2. Biomedicines 2024, 12, 672
28. Giovambattista Desideri, Raffaella Bocale, Correlation between cardiovascular risk factors and cognitive decline, European Heart Journal Supplements (2021) 23 (Supplement E), E73–E76, The Heart of the Matter, doi:10.1093/eurheartj/suab095
29. Brito, D.V.C.; Esteves, F.; Rajado, A.T.; Silva, N.; Araújo, I.; Braganca, J.; Castelo-Branco, P.; Nóbrega, C. Assessing Cognitive Decline in the Aging Brain: Lessons from Rodent and Human Studies. NPJ Aging 2023, 9
30. Militaru, M.; Rachieru, C.; Lighezan, D.F.; Militaru, A.G. The Impact of Hypertension and Atrial Fibrillation on Cognitive Decline and Subclinical Atherosclerosis. Brain Sci. 2021, 11, 752
31. Cao, L.; Pokorney, S.D.; Hayden, K.M.; Welsh-Bohmer, K.; Newby, L.K. Cognitive Function: Is There More to Anticoagulation in Atrial Fibrillation Than Stroke? J. Am. Heart Assoc. 2015, 4, e001573.
32. Mills, K.T.; Bundy, J.D.; Kelly, T.N.; Reed, J.E.; Kearney, P.M.; Reynolds, K.; Chen, J.; He, J. Global disparities of hypertension prevalence and control: Asystematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation 2016, 134, 441–450.