Cum alegem între valvuloplastie şi înlocuirea valvei mitrale?

Tratamentul chirurgical al regurgitării mitrale severe se recomandă în momentul în care aceasta devine simptomatică sau asociază disfuncţie de ventricul stâng, fibrilaţie atrială, hipertensiune pulmonară sau dilatare atrială stângă secundară(1).

Aflaţi în faţa indicaţiei de tratament chirurgical, următorul pas este reprezentat de decizia asupra abordării care va fi urmată, dacă pacientul va beneficia de valvuloplastie sau de o proteză valvulară(1).
Valvuloplastia este preferată înlocuirii valvei mitrale deoarece evită necesitatea de terapie anticoagulantă pe termen lung, disfuncţia de proteză sau ‘’leak’’-ul paravalvular, asociază un risc procedural mai mic şi a demonstrat rezultate superioare pe termen lung, însă aceasta este luată în considerare după evaluarea amănunţită a patologiei valvulare şi a consecinţelor fiziopatologice. Dacă totuşi este necesară înlocuirea valvei mitrale, se preferă prezervarea cordajelor sau reconstrucţia aparatului subvalvular, aceste tehnici fiind asociate cu prezervarea funcţiei ventricului stâng şi supravieţuire mai bună faţă de înlocuirea totală a întregului sistem valvular. Înlocuirea valvei mitrale este preferată în situaţiile în care valva este sever afectată de endocardită sau de boala reumatismală, dacă aceasta prezintă depozite de calciu sau fibroză extensivă sau aparatul subvalvular reprezentat de muşchii papilari şi de cordaje prezintă leziuni semnificative secundare ischemiei, dilatării ventriculului stâng, endocarditei sau depozitelor imune din boala reumatismală(1).

Tehnicile de reparare a valvei mitrale sunt variate şi adaptate patologiei valvulare, fiind disponibile anuloplastia în timpul căreia se strânge inelul valvei mitrale insuficiente, valvuloplastia care realizează repararea defectelor valvulare sau ale aparatului subvalvular sau Mitraclip, o procedură nouă minim invazivă, utilizată la pacienții cu un risc mare pentru intervenție chirurgicală prin care se introduce un cateter ghid și un sistem care conține clipul cu două „brațe”, fiecare cu o porțiune centrală (“gripper”) care facilitează unirea celor două foițe ale valvei(2),(3).

În ceea ce priveşte repararea defectelor valvulare, s-au format 2 tehnici care folosesc principii diferite, cea franceză dezvoltată de Carpantier în care anatomia valvulară este reconstruită printr-o rezecţie extensivă a cuspei, manipularea cordajelor prin fixarea cuspei afectate la cordajele sănătoase şi anuloplastie rigidă, pe când cea americană presupune o minimă rezecţie a cuspei, anuloplastie flexibilă, iar aparatul subvalvular este refăcut prin folosirea de neocordaje artificiale(4).
Stenoza mitrală reumatismală reprezintă o patologie frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici. Aceştia beneficiază de comisurotomie percutană cu balon (CPB) dacă devin simptomatici, nu asociază insuficienţă mitrală mai mult decât uşoară, nu prezintă tromb la nivelul atriului stâng, iar hemodinamic se obiectivează presiuni de peste 25mmHg în artera pulmonară şi un gradient transmitral mediu de peste 15mmHg. Altfel, pacienţii asimptomatici sunt evaluaţi pentru CPB dacă se prezintă cu fibrilaţie atrială nou diagnosticată sau asociază presiuni de peste 50mmHg în artera pulmonară. În cazul în care valvulotomia cu balon nu este disponibilă, a eşuat în antecedente sau valva mitrală este sever îngroşată cu fibrozarea aparatului subvalvular, se indică înlocuirea valvei mitrale. Alte 2 situaţii în care nu se poate realiza procedura minim invazivă şi este necesară intervenţia pe cord deschis prin sternotomie sau toracotomie sunt reprezentate de boală mitrală care asociază insuficienţă moderată sau severă sau de prezenţa unui tromb la nivelul atriului stâng(5).

În insuficienţa mitrală acută secundară endocarditei infecţioase, infarctului miocardic acut sau ruptura spontană a cordajelor unei valve mitrale mixomatoase, în cazul în care cordul nu este precondiţionat de o insuficienţă mitrală cronică moderat-severă care să adapteze treptat ventriculul stâng, supraîncărcarea acută a cavităţilor stângi duce la edem pulmonar acut şi hipoperfuzie periferică, motiv pentru care valvuloplastia de urgenţă cu repararea valvei mitrale este salvatoare de viaţă(5).

O patologie mult mai comună, insuficienţa mitrală cronică beneficiază de intervenţie chirurgicală în momentul în care devine simptomatică sau dacă funcţia ventriculului stâng începe să sufere. De obicei este preferată repararea valvei mitrale prin valvuloplastie deschisă, însă riscul chirurgical prohibitiv ne poate îndruma către o reparare transcateter dacă anatomia valvulară ne avantajează, iar speranţa de viaţă a pacientului depăşeşte 1 an. Repararea regurgitării mitrale secundare disfuncţiei ventriculului stâng poate fi abordată minim invaziv transcateter în cazul unei anatomii valvulare favorabile, fracţie de ejecţie între 20% şi 50%, diametru al ventriculului stâng mai mic de 70mm şi presiune în artera pulmonară care nu depăşeşte 70mmHg. În insuficienţa mitrală severă simptomatică asociată bolii coronariene, se preferă înlocuirea valvei mitrale cu prezervarea aparatului subvalvular. Studiile clinice au comparat evoluţia pacienţilor cu insuficienţă mitrală secundară care au beneficiat de proceduri de valvuloplastie şi cea a cazurilor tratate prin înlocuire valvulară, fiind observată o incidenţă mai mare a regurgitării mitrale severe recurente, a decompensărilor insuficienţei cardiace şi a numărului de spitalizări în grupul la care s-a optat pentru repararea valvulară. Având în vedere că în regurgitarea mitrală primară nu s-a observat o astfel de diferenţă între grupurile supuse celor 2 abordări diferite, acest lucru pune în evidenţă faptul că insuficienţa mitrală secundară şi cea primară sunt patologii diferite ce necesită abordări specifice mecanismului care a dus la insuficienţa valvulară(5).

În cazul insuficienţei mitrale secundare, clasa de incaţie pentru intervenţia chirurgicală este mai slabă față de valvulopatia primară, fiind practicate intervenţia în timpul operaţiei de revascularizare miocardică prin by-pass, înlocuirea valvei cu prezervarea aparatului subvalvular sau repararea transcater la pacienţii cu disfuncție sistolică de ventricul stâng(5).

În concluzie, există o mulţime de situaţii particulare care necesită o abordare individualizată în funcţie de anatomia valvulară, starea miocardului pe care se realizează intervenţia, dar şi de experienţa centrului în care este tratată patologia valvulară. O investigare amănunţită a etiologiei valvulopatiei, a consecinţelor hemodinamice secundare acesteia şi evaluarea funcţiei globale a cordului ne ghidează către tehnica chirurgicală optimă.

Bibliografie:

1. European Society of Cardiology – ‘’Mitral valve disease: when should we call in the cardiac surgeon?’’ – Dr. Rana Sayeed
2. www.mayo.org – Mitral Valve Repair and Mitral Valve Replacement
3. Monza Ares – https://medicina-interventionala.ro/noutati/regurgitarea-mitrala-severa-tratata-cu-mitraclip/
4. Circulation, 1993 – Jebara VA, Fabiani JN, Acar C, Deloche A, Carpentier A.
5. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease