Cum ne ajută ecografia musculo-scheletală la evaluarea leziunilor de tendon și la aprecierea evoluției efectelor terapiei injectabile (monitorizare ecografică)

1. Ecografia musculo-scheletală este un instrument rapid și neinvaziv, util pentru identificarea leziunilor de tendon.

Examinarea prinecografia musculo-scheletală(Eco MSK) este preferată de majoritatea medicilor specialiști care posedă această competență. Este utilizată pe scară largă în medicina fizică și de reabilitare, ortopedie, medicina sportivă și reumatologie.

Deși dependentă de experiența și cunoștințele examinatorului, precizia sa este cel puțin la fel de acurată precum cea a examinării RMN, cu privire la evaluarea tendoanelor, identificarea și gestionarea afecțiunilor acestora.

Este metoda imagistică dinamică (permite evaluare bazată pe mișcare în timp real), ceea ce examenul RMN nu o poate face. Oferă evaluare funcțională asupra ruperii sau a subluxării tendoanelor. Detectează modificări structurale fine, exprimate prin hipoecogenitate (pierderea luminozității normale a tendoanelor), identifică neovascularizație și îngroșarea tendoanelor.

Este o metodă mai eficientă financiar față de RMN, nu necesită substanță de contrast, fiind accesibilă și disponibilă, sigură și noninvazivă față de CT și examenul radiologic, asigură monitorizarea tratamentului și follow-up al modificărilor structurale post-terapie, permite ghidaj terapeutic (infiltrații PRP, corticosteroizi în sau peritendon), asigură evaluarea vascularizației (examinarea Doppler poate detecta creșterea fluxului sanguin, adesea asociată cu tendinopatia cronică și neovascularizație), permite diferențierea dintre procese inflamatorii și degenerative.

Deși calitatea imaginii și acuratețea diagnosticului se bazează pe abilitățile ecografistului, nefiind întotdeauna de preferat pentru structuri mai profunde la pacienții obezi, fiind mai puțin sensibilă pentru modificările osoase incipiente sau a țesuturilor moi extinse față de RMN; este însă ideală în situația în care celelalte metode imagistice sunt inaccesibile sau contraindicate, în situații de urgență și pentru evaluare dinamică. Avantajele sunt descrise în cele ce urmează.

1. Ecografia poate identifica clar tipurile de leziuni ale tendoanelor. Tendinopatie (tendinită sau tendinoză; ce se caracterizează prin apariția de modificări ale grosimii tendonului, ecogenității (aspectului) și ale structurii sale interne. Ruptură parțială de tendon; care apare ca o zonă hipoecogenă (mai închisă la culoare) într-un tendon îngroșat sau neregulat. Ruptură completă de tendon; în care se vede o discontinuitate clară a fibrelor tendonului, adesea cu retracție și colecție lichidiană (hematom). Calcificări în tendon; acestea fiind vizibile ca formațiuni hiperecogene (foarte albe), uneori cu umbră acustică. Tenosinovită (inflamația tecii sinoviale); evidențiată prin lichid în teacă și îngroșarea peretelui sinovial.
2. Este o evaluare dinamică, deoarece permite observarea tendonului în mișcare (în timpul contracției musculare sau al testelor funcționale). Astfel, se pot identifica blocaje mecanice, subluxații sau luxații de tendon (ex. tendonul bicepsului brahial), mișcarea de fricțiune/frecare anormală a tendonului pe structuri/tuneluri fibro-osoase (impingement).
3. Eco MSK oferă ghidaj pentru infiltrații. Ajută la ghidarea precisă a acului pentru infiltrații injectabile (corticosteroizi, PRP, ser autolog, acid hialuronic) direct în sau în jurul tendonului afectat.
4. Asigură monitorizarea tratamentului. Prin evaluări repetate, ecografia poate urmări evoluția procesului de vindecare. Se pot urmări: eficiența terapiei și modificările structurale ale tendonului după terapie fizică, infiltrații sau imobilizare/repaus. Permite comparația între tendonul afectat și cel sănătos contralateral.

În concluzie, Eco MSK este un instrument valoros în diagnosticul și managementul leziunilor de tendon, oferind diagnostic rapid, accesibil și repetabil, obiectivând eficiența terapiei aplicate, jucând astfel un rol esențial în recuperare medicală, medicina sportivă, reumatologie, ortopedie.

2. Eco MSK este un instrument rapid și neinvaziv, util pentru efectuarea infiltrației ecoghidate și pentru evaluarea evoluției post terapie injectabilă.

Terapiile injectabile sunt utile în leziunile de tendon (tratament conservator). Obiectivele urmărite sunt: reducerea inflamației, ameliorarea durerii și stimularea regenerării, mai ales în situația în care tratamentele conservatoare (proceduri fizical-kinetice, administrarea de medicație orală sau sub formă de topic local) nu sunt suficiente/eficiente ori sunt contraindicate. În cele ce urmează, sunt prezentate principalele tipuri de injecții utilizate în tratamentul leziunilor tendinoase, împreună cu indicațiile lor.

1. Corticosteroizi. Indicați în tendinopatii inflamatorii sau cu sinovită asociată (precum tenosinovită, entezită, bursite adiacente). Efectul obținut este cel antiinflamator și analgezic puternic, având avantajul efectului rapid. Nu se recomandă injectarea directă în tendon (risc de ruptură), ci peri-tendinos. Utilizarea este limitată ca frecvență (de obicei maxim 3 infiltrații peritendinoase/an, în aceeași zonă). Prezintă dezavantajul că nu favorizează regenerarea.
2. Plasma îmbogățită cu trombocite (PRP – Platelet Rich Plasma). Indicațiile PRP sunt reprezentate de tendinopatii degenerative cronice (precum tendinopatia Ahiliană, epicondilită laterală etc.). Efectul obținut este acela că stimulează regenerarea țesuturilor prin factori de creștere eliberați de trombocite. Avantajul este că reprezintă o terapie autologă (utilizează sângele propriu) și favorizează vindecarea biologică a tendonului. Printre dezavantaje se regăsește răspunsul variabil la tratament, cost ridicat și efect întârziat (sunt necesare săptămâni).
3. Aceleași aspecte pot fi descrise și față de alte produse ce utilizează ser autolog, precum Sanakin. Sanakin®-ACRS (Autologus Cytokine Rich Serum) este mai mult decât un PRP, fiind utilizat în tratamentul afecțiunilor osteo-articulare. Sanakin® este un ser autolog obținut din sângele periferic, care își maximizează proprietățile prin intermediul unei tehnologii moderne de incubare (bogat în cytokine). Infiltrația Sanakin reprezintă deci, injectarea unui ser autolog, bogat în citokine (ACRS), derivat din sângele propriu al pacientului. Astfel, tehnologia Sanakin evită complet utilizarea oricăror aditivi artificiali, prezentând o siguranță ridicată în ceea ce privește gradul de toleranță a organismului față de tratament. Efectele sunt: antiinflamatoare cât și activarea capacității proprii de regenerare a organismului.
4. Acid hialuronic. Indicațiile administrării de acid hialuronic sunt reprezentate de tendinopatii cronice, mai ales la nivelul articulațiilor: umărului, cotului, genunchiului, gleznei (de ex. Tendinita Ahileană, Epicondilita (cotul tenismenului), Tendinita rotuliană (genunchiul săritorului), Tendinita de coafă rotatorie (la nivelul umărului). Efectul este acela de lubrifiere, scăderea fricțiunii/forței de frecare, efect antiinflamator moderat. Avantajele sunt acelea că, prezintă toleranță bună și risc scăzut de reacții adverse. Acționează prin mecanism de hidratare și protecția structurală a tendonului și tecii sinoviale.
5. Colagen injectabil (hidrolizat de colagen sau colagen tip I). Indicațiile acestui tip de terapie injectabilă îl reprezintă tendinopatiile cronice, rupturi parțiale de tendon, aspectul regenerativ. Efectul urmărit este de a susține refacerea colagenului propriu al tendonului afectat. Avantajele sunt asigurate de faptul că, este o terapie biologică, sigură, ce poate fi combinată cu proceduri fizicale.
6. Proloterapia (dextroză hipertonică injectată peri-tendinos) este o procedură medicală minim invazivă, folosită pentru tratarea durerilor cronice MSK, în special a celor provocate de leziuni ale ligamentelor și tendoanelor. Printre indicațiile acestei terapii numărându-se și instabilitate articulară, tendinopatiile cronice (ex. Durerea cronică a spatelui, Dureri articulare cronice, Leziuni ale ligamentelor și tendoanelor, Disfuncții ale articulației temporomandibulare). Efectul proloterapiei este acela că, stimulează inflamația locală în mod controlat, ceea ce va conduce la inițierea procesului de regenerare tisulară. Este în fapt, o terapie regenerativă cu utilizare limitată în România, dar populară în alte țări, precum SUA.
7. Terapie cu celule stem mezenchimale (terapie experimentală, aflată în stadiul de cercetare). Își găsește indicații în leziuni tendinoase severe sau cronice, în contextul eșecului altor terapii. Efectul este de regenerare tisulară avansată.

În concluzie: alegerea terapiei injectabile depinde de: tipul leziunii (inflamatorie vs degenerativă), localizarea acesteia (umăr, cot, gleznă etc.), stadiul afecțiunii (acută sau cronică), profilul sau nivelul de activitate fizică al pacientului (sportiv, vârstnic), afecțiuni asociate cunoscute (alergii etc.). Recomandarea specialiștilor este ca injecțiile să fie efectuate sub ghidaj ecografic, pentru precizie maximă și efecte optime.

3. Monitorizarea ecografică a evoluției leziunilor de tendon.

Ecografia este ideală pentru urmărirea procesului de vindecare a tendoanelor, atât în faza acută cât și în cea cronică. Se poate repeta la intervale regulate (de ex. la 2-4 săptămâni), în funcție de gravitatea leziunii. Obiectivele urmărite sunt: dimensiune/grosimea tendonului, ce scade progresiv pe măsură ce inflamația se reduce; structura ecogenică ce devine mai omogenă, cu structura fibrilară organizată; lichidul peri-tendinos prezent inițial, se reduce sau dispare; în caz de ruptură parțială, tendonul se remodelează prin proces de fibroză organizată; vascularizația Doppler se normalizează odată cu scăderea inflamației (se reduce vascularizația de neoformație).

În leziunile cronice, unele modificări pot persista (de ex. fibre dezorganizate), chiar și în absența durerii. Deciziile clinice se iau corelând imaginile ecografice cu simptomele pacientului.

Aplicarea terapiei fizicale trebuie să fie adaptată fazei de evoluție a leziunii, după cum urmează. Faza acută (0-7 zile). Obiectiv: reducerea durerii și inflamației. Se menține repaus relativ și se evită mobilizare intensă sau forțată. Se pot aplica Crioterapie (gheață locală), Laser terapeutic cu efect antiinflamator, Ultrasunete impulsuri. Faza subacută (7-21 zile). Obiectiv: reluarea progresivă a mobilității și stimularea regenerării. Se pot introduce Electroterapie (TENS, curenți diadinamici, interferențiali), Ultrasunete continue, Laser terapie, Kinetoterapie prin mobilizări pasive/active asistate. Faza de regenerare/cronică (>3 săptămâni post acut sau post-injecție). Obiectiv: întărirea tendonului, restabilirea funcției, prevenirea recidivei. Se pot folosi: Terapie TECAR (transfer energetic capacitiv și rezistiv), Stretching progresiv, Exerciții de forță excentrică (esențiale în tendinopatii cronice), Masaj transversal profund (cu precauție), Bandajare kinesio-taping, Reeducare proprioceptivă (mai ales pentru glezne și genunchi).

După injecții (PRP, corticosteroid, acid hialuronic). De obicei, pauză de 3-5 zile de la efortul fizic sau proceduri fizicale agresive. Se poate relua progresiv terapia fizicală după 5-7 zile, sub supraveghere medicală. PRP poate avea un efect întârziat, deci terapia se începe ușor, cu evaluări clinice și ecografice periodice.

În concluzie, Eco MSK stabilește diagnosticul, asigură  acuratețea terapiei injectabile, urmărește efectele terapeutice și susține specialistul în decizia de începere sau ajustare/adaptare a terapiei fizicale. Terapia fizicală se poate începe după reducerea inflamației active și în absența durerii severe. Tratamentul trebuie să fie individualizat, în funcție de tipul, localizarea și stadiul leziunii tendinoase.