Cum să evităm rezultatele fals pozitive în rezonanța magnetică mamară

How to avoid false positive results in breast MRI

Abstract

Of all the examinations used in the diagnosis of breast pathology, magnetic resonance imaging has the highest sensitivity (81-100%) and a specificity comparable to that of mammography. The sensitivity of the method can be increased to 100% but this will implicitly lead to a reduction in specificity, with the appearance of many false positive results.

Din păcate în prezent, datorită disponibilității pe scară larga a aparatelor de rezonanță magnetică, rezonanța magnetică mamară (RMM) este utilizată excesiv, fără indicații corespunzătoare, cu apariția multor rezultate fals pozitive. Consecința acestor rezultate este rechemarea repetată a pacientelor pentru reevaluări și reexaminări la intervale regulate de timp, cu creșterea nejustificată a costurilor și deloc de neglijat, cu creșterea anxietății femeilor evaluate. La aceasta contribuie și faptul că deocamdată biopsia percutană ghidată RM este cvasi-inaccesibilă, atât datorită costurilor cât și datorită numărului redus de aparate cu posibilități de biopsiere și a personalului cu experiență în efectuarea acestei manopere.

Rezultatele fals pozitive la examinarea RMM pot fi evitate, în primul rând respectând indicațiile examinării. Dintre acestea, cele mai importante sunt stadializarea locală a cancerului mamar (în special pentru carcinomul lobular invaziv, sau pentru carcinomul ductal cu componentă extensivă de carcinom in situ de tip non-comedo), depistarea multifocalității/multicentricității, sau a leziunilor bilaterale la pacientele cu sâni denși, diagnosticul diferențial între cicatricea postoperatorie și recidiva locală la pacientele operate conservator, metastazele axilare cu bilanț mamo-ecografic negativ și evaluarea integrității implantelor mamare (doar atunci când ecografic există suspiciune de ruptură și pacienta nu prezintă modificări clinice).

În scop de screening, RMM se utilizează complementar examinării mamografice doar la pacientele BRCA pozitive deși studiile din ultimii ani sugerează utilitatea metodei, efectuată la intervale mai mari de timp (nu anual) și la pacientele cu sâni cu structură glandulară bogată (ACR C și D). Examinarea prin rezonanță magnetică nu poate înlocui mamografia (+/- ecografia mamară) nici în scop de screening, nici pentru evaluarea suplimentară a pacientelor depistate cu leziuni mamo-ecografice suspecte și în nici un caz nu este recomandată înainte de efectuarea biopsiei percutane pentru confirmarea necesității efectuării acesteia sau pentru contraindicarea manoperei.

Tot în scopul evitării rezultatelor fals pozitive (și a celor fals negative), este necesar ca medicul radiolog care urmează să evalueze imaginile să aibă la dispoziție și să cunoască datele clinice ale pacientei (dacă aceasta prezintă o formațiune nodulară, secreție mamelonară, modificări cutanate etc), statusul hormonal și antecedentele patologice ale acesteia (biopsie sau intervenție chirurgicală anterioară și obligatoriu, rezultatul histopatologic) precum și antecedentele familiale și eventualii factori de risc.

Este de asemenea important de specificat motivul pentru care este efectuată examinarea (screening sau evaluare suplimentară) și extrem de important, medicul examinator trebuie să cunoască modificările evidențiate anterior examinării RM la examinarea mamografică și/sau ecografică (interpretarea imaginilor RM în lipsa examinărilor mamo-ecografice fiind de altfel, alături de tehnica necorespunzătoare, singurele motive pentru care o examinare RM mamară poate să fie finalizată cu un rezultat BI-RADS 0).

În ceea ce privește momentul examinării, este recomandat ca ea să se efectueze în săptămâna a doua a ciclului menstrual (zilele 7-14) dar în cazul pacientelor diagnosticate cu cancer mamar, pentru stadializarea locală, examinarea poate fi efectuată în orice perioadă a acestuia. La pacientele tratate pentru un cancer mamar, se recomandă ca examinarea să nu fie  efectuată mai repede de 6 luni de la intervenția chirurgicală (sector) și nu mai repede de 18 luni de la terminarea radioterapiei, deoarece fenomenele inflamatorii care pot persista influențează rezultatul examinării.

În cazul manoperelor intervenționale de diagnostic însă (biopsie aspirativă sau tru-cut), examinarea poate fi efectuată ulterior acesteia, în orice moment, cu mențiunea că în cazul biopsiei asistate de vacuum examinarea RM are o confidență redusă în evaluarea leziunilor restante (leziune restantă versus fenomene inflamatorii).

Dintre modificările semiologice la examinarea RMM, focusurile și hipersemnalul postcontrast de tip non-masă ridică cele mai multe probleme de diagnostic și repezintă sursa principală de rezultate fals pozitive.

Focusul este definit conform lexiconului BI-RADS ca fiind un punct unic de hipersemnal, cu dimensiunea < 5 mm, nespecific, prea mic pentru a fi caracterizat din punct de vedere morfologic și fără corespondent pe imaginile precontrast. Ele sunt frecvent vizibile la examinarea RM iar interpretarea lor trebuie să fie făcută în contextul clinic al pacientei. Ele pot fi datorate unui număr relativ mare de patologii (papiloame, fibroadenoame, mastopatie fibrochistică focală, ganglioni intramamari) și un număr redus de cazuri se datorează unui carcinom ductal invaziv sau in situ (3%).

Focusurile multiple, separate de arii de parenchim normal, fără întărire sau cu întărire

progresivă a semnalului  pe parcursul examinării reprezintă un model de captare de fond a parenchimului glandular (figura 1).

Fig. 1. Focusuri multiple pe secvența T1 postcontrast, dispersate bilateral, separate de arii de parenchim normal, reprezentând un model de captare de fond a parenchimului glandular.

Încadrarea în clase de risc BI-RADS și strategia de urmat depinde de factorii de risc ai pacientei și de prezența altor modificări RM. Focusurile multiple, cu corespondent în hipersemnal pe secvențele T2, cu hil grăsos prezent, cinetică progresivă și aspect stabil pe examinări succesive sunt mai probabil benigne (figura 2), pe când cele unice și diferite de modelul de captare de fond a parenchimului, fără hil grăsos, cu dinamică de tip „wash-out” sau cu aspect progresiv comparativ cu examinările anterioare, ridică suspiciunea de malignitate și impun biopsierea (figura 3).

Fig. 2. Focusuri multiple de hipersemnal, cu dinamică progresivă, stabile comparativ cu examinările anterioare, încadrabile BI-RADS 2 (benigne) (secvența T1 postcontrast, imagini de substracție).

Fig. 3. Focusuri nou apărute la o pacientă BRCA pozitivă, cu rezultat histopatologic de carcinom ductal invaziv (a doua secventă postcontrast și imaginea de substracție).

La fel ca și focusurile, hipersemnalul postcontrast de tip non-masă se poate asocia atât cu leziuni benigne cât și maligne. Principalii descriptori pentru diagnosticul diferențial în cazul hipersemnalului postcontrast de tip non-masă sunt distribuția și morfologia internă a semnalului.

Pentru natura benignă pledează bilateralitatea, prezenta chistelor (micro/macrochiste pe secvențele T2), distribuția regională sau aspectul difuz. Trebuie menționat că aspectul difuz unilateral poate fi întâlnit și în carcinoamele difuze (caz în care, chiar dacă este vorba de un carcinom in situ, pacientele vor prezenta simptome clinice) sau la pacientele cu radioterapie în antecendente, la care în sânul iradiat este suprimată captarea de fond a parenchimului glandular (figura 4).

Fig. 4. Pacientă de 44 de ani care se prezintă pentru mastodinie unilaterală, neciclică și la care prin palpare se constată prezența de numeroase placarde indurate, nespecifice, localizate la nivelul tuturor cadranelor sânului drept. Mamografia nu pune în evidență leziuni patologice într-un sân extrem de dens (ACR 3) iar ecografic se vizualizeaza doar arii discrete de atenuare acustică dispersate la nivelul întregului sân. Examinarea RM pune în evidență o captare difuză de tip non-masă, asimetrică iar rezultatul histopatologic definitiv este de carcinom ductal in situ de tip non-comedo.

Distribuție ductală sau segmentară, aspectul heterogen grosolan sau aglomerarea de captări inelare, în chenar (clustered ring), ridică suspiciunea de malignitate și impun biopsierea (figura 5).

Fig. 5. Hipersemnal postcontrast de tip non-masă cu distributie regională (a) și cu distribuție ductală, grosolană (b), ambele cu rezultat histopatologic de carcinom ductal invaziv.

În cazul hipersemnalului ductal trebuie verificată prezența acestuia și pe secvența T1 precontrast și pe imaginile de substracție, deoarece ectazia ductală, cu canale galactofore dilatate, cu conținut proteic, poate duce la rezultate fals pozitive în cazul în care sunt evaluate doar imaginile postcontrast, nesubstrase (figura 6).

Fig. 6. Hipersemnal ductal vizibil pe secvența T1 postcontrast în sânul drept (a), hipersemnal care se regasește și pe secvența T1 nativă (c) și se șterge pe imaginea de substracție (b) într-un caz de ectazie ductală.

În concluzie, este de reținut că rezonanța magnetică mamară este o metodă cu o sensibilitate care poate atinge valoarea de 100%, dar acest lucru va duce la apariția de numeroase rezultate fals pozitive. Pentru evitarea acestora este necesară respectarea indicațiilor examinării, utilizarea unei tehnici corecte și obligatoriu, corelarea cu examenul clinic și examinările mamo-ecografice. Focusurile și hipersemnalul postcontrast de tip non-masă sunt cele mai frecvente surse de rezultate fals pozitive. O modificare RM încadrabilă BI-RADS 4 sau 5 impune obligatoriu biopsierea, chiar dacă nu există un corespondent mamografic sau ecografic (biopsie RM ghidată).

Bibliografie:

1. Mann RM, Cho N, Moy L. Breast MRI: State of the Art. Radiology. 2019 Sep;292(3):520-536. doi: 10.1148/radiol.2019182947.
2. Eisen A, Fletcher GG, Fienberg S, George R, Holloway C, Kulkarni S, et all. Breast Magnetic Resonance Imaging for Preoperative Evaluation of Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Can Assoc Radiol J. 2024 Feb;75(1):118-135. doi: 10.1177/08465371231184769.
3. Stout NK, Miglioretti DL, Su YR, Lee CI, Abraham L, Alagoz O, et all. Breast Cancer Screening Using Mammography, Digital Breast Tomosynthesis, and Magnetic Resonance Imaging by Breast Density. JAMA Intern Med. 2024 Oct 1;184(10):1222-1231. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.4224.
4. Kubota K, Mori M, Fujioka T, Watanabe K, Ito Y. Magnetic resonance imaging diagnosis of non-mass enhancement of the breast. J Med Ultrason (2001). 2023 Jul;50(3):361-366. doi: 10.1007/s10396-023-01290-2.
5. Morris E.A., Comstock C.E. Lee C.H., et al. ACR BI-RADS Magnetic Resonance Imaging. In: ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.