De ce tratamentul diabetului înseamnă mai mult decât scăderea glicemiei? SAU… Ce înseamnă managementul diabetului zaharat tip 2 în anul 2026?

Why diabetes treatment is about more than just lowering blood sugar? OR… What will type 2 diabetes management look like in 2026?

Context

Diabetul zaharat (DZ) tip 2 este o afecţiune metabolică cronică, progresivă și care reprezintă 90% din cazurile de diabet zaharat. În conceptul modern al afecțiunii, diabetul zaharat tip 2 este văzut ca un grup de disfuncții metabolice (glicemice, lipidice, proteice, etc.) induse de defecte în secreția și/sau acțiunea insulinei și întreținute de multiple modificări fiziopatologice sistemice (1,2).

DZ tip 2 reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, o provocare pentru sistemele de sănătate, în principal prin consecințele pe termen lung, complicațiile vasculare, care pot apărea dacă diabetul nu este tratat corespunzător (1,2,3). În figura 1 sunt redate complicațiile cronice ale DZ tip 2, cu mențiunea că în ultimii ani s-a ajuns la concluzia că nu se poate face o delimitare clară între afectarea micro și cea macrovasculară, întrucât există dovezi că afectarea micro-circulației (a vaselor mici din peretele vaselor mari – vasa vasorum) contribuie/ conduce în timp și la disfuncție macrovasculară (4).

Figura 1. Complicațiile cronice ale DZ tip 2 (1,2,3)

BCV ATS Boală Cardiovasculară Aterosclerotică, ACOMI Arteriopatie Cronică Obliterantă a Membrelor Inferioare, AVC Accident Vascular Cerebral, *Afectare micro/macrovasculară

Care este scopul tratamentului DZ tip 2?

Scopul principal al managementului DZ tip 2 îl reprezintă prevenirea complicațiilor sale și acesta nu s-a modificat pe parcursul timpului, în evoluția de la abordarea clasică la cea modernă (1,2,3).

Managementul ”clasic” al DZ tip 2,  intervenția doar asupra glicemiei.

În conceptul ”clasic” de abordare s-a încercat prevenirea complicațiilor DZ prin reducerea hiperglicemiei cronice. Înțelegerea rolului pancreasului în apariția DZ tip 2 și dovezile clinice care arătau că hiperglicemia este caracterizată de o relație de asociere pozitivă și continuă cu morbi-mortalitatea cardiovasculară (5), a făcut ca până în anii 2000-2010 să se considere că prin reducerea agresivă a glicemiei se poate obține și reducerea incidenței complicațiilor. Demonstrațiile clinice, care susțin că hiperglicemia accelerează progresia bolii cardiovasculare și crește riscul de boală clinică cardiovasculară/deces, sunt multiple și consistente (6), dar prin reducerea intensivă a glicemiei în studiile clinice s-a realizat doar prevenirea complicațiilor microvasculare și nu s-a reușit demonstrarea faptului că se pot reduce și complicațiile macrovasculare. Mai mult, acest tip de abordare, reducerea rapidă la valori normale a glicemiei, a condus în studii la creștere în greutate și risc crescut de hipoglicemii, în unele situații chiar și la risc crescut de deces (7). Acestea sunt motivele pentru care în ghidurile referitoare la obiectivul glicemic se recomandă personalizarea țintelor glicemice/a modului în care se reduce glicemia, precum și abordarea glicemiei în contextul general metabolic de risc individual al DZ tip 2.

Evoluția managementul DZ tip 2

Plecând de la observația că diabetul zaharat tip 2 se asociază cu alte disfuncții metabolice: de ex. hipertensiunea arterială și dislipidemia, s-a încercat reducerea riscului de complicații prin abordarea simultană a acestor disfuncții prezente în DZ tip 2: hiperglicemie, hipertensiune arterială și dislipidemie. Prin acest tip de intervenție intensificată simultană asupra mai multor factori de risc cardiovasculari s-a reușit influențarea evoluției bolii cardiovasculare și reducerea riscului de deces (anii 2010-2015). S-a obținut din punct de vedere clinic o reducere cu 50% a riscului de evenimente CV și microvasculare (8). Reducerea riscului de complicații prin intervenția simultană asupra hiperglicemiei, hipertensiunii arteriale și a dislipidemiei a rămas ca recomandare de atunci în toate ghidurile moderne (obiectivul de control al factorilor de risc CV).

Într-o etapă ulterioară,  atenția s-a mutat pe managementul greutății. Obezitatea, în principal cea cu dispoziție abdominală, descrisă ca și adipozopatie în literatură datorită activității patologice a excesului de țesut adipos, este prezentă la majoritatea persoanelor cu DZ tip 2. De fapt în acest moment, DZ tip 2 este considerat de către unii experți drept una dintre complicațiile  obezității, prezent într-o etapă de evoluție a obezității în care există concomitent mai multe afecțiuni de etiologie metabolică (9). Există dovezi puternice și consistente că managementul ponderal poate influența evoluția DZ tip 2. Intervențiile asupra excesului ponderal au dovedit că este posibilă chiar remisia DZ tip 2, la scăderi în greutate de peste 10%. Managementul ponderal a devenit începând cu anii 2010-2020 un alt obiectiv principal în abordarea persoanei cu DZ tip 2.  

Ultima etapă de evoluție/inovație a tratamentului DZ tip 2 (până în acest moment, pentru că cercetarea este foarte dinamică) se referă la descoperirea efectului protector cardiovascular și renal a două dintre clasele antihiperglicemiante moderne: inhibitorii de SGLT2 (gliflozinele) (iSGLT2) și agoniștii de receptori GLP1 (AR GLP1). Studiile, care au analizat efectele lor asupra apariției și evoluției afectării cardio-renale în DZ tip 2, au dovedit că aceste medicamente, corect folosite, la persoana potrivită și la momentul potrivit, pot adăuga ani de viață persoanei cu diabet, prin reducerea riscului de apariție și agravare a complicațiilor cronice (1,2,3). De aceea, utilizarea lor la persoanele cu DZ tip 2 și risc crescut cardiovascular este în acest moment o recomandare bazată pe cel mai înalt grad de evidență – IA , independent de valoarea glicemiei, a tensiunii arteriale sau a greutății (1,2,3) – obiectivul de reducere directă a riscului cardio-renal. Mecanismele prin care cele două clase de medicamente realizează acest efect de protecție sunt complexe, parțial identificate/descrise, diferite între cele 2 clase și nu sunt pe deplin explicate de efectele lor asupra glicemiei, tensiunii sau greutății. De aici recomandarea de a fi folosite în prezența riscului CV crescut/foarte crescut, independent de echilibrul glicemic, durata diabetului sau tipul de prevenție CV, primară sau secundară (1,2).

Managementul modern al DZ tip 2.

Tratamentul modern al DZ tip 2 presupune abordarea simultană a celor 4 componente descrise mai sus, componente care împreună determină/influențează/accelerează riscul de apariție și agravare al complicațiilor (figura 2). În continuare le voi descrie pe scurt.

Figura 2. Componentele managementului modern al DZ tip 2 (1,2,3)

RCV Risc cardiovascular, FRCV Factori de risc cardiovascular

1. Reducerea directă a riscului cardio-renal. Evaluarea RCV face parte din evaluarea inițială a persoanei cu DZ tip 2 și există mai multe metode propuse în literatură pentru calculul/ estimarea riscului cardiovascular individual. La toate persoanele cu DZ tip 2 și RCV crescut/foarte crescut se recomandă introducerea în schema terapeutică a unui iSGLT2 sau a unui AR GLP1, ideal în asociere. Recomandarea este de nivel IA, adică ”trebuie” să o punem în aplicare chiar dacă celelalte obiective terapeutice sunt în ținte. Acesta este obiectivul terapeutic la care există, conform datelor de viață reală, cel mai mare grad de inerție clinică la nivel internațional.
2. Obiectivele glicemice generale sunt redate în figura 3.

Figura 3. Obiectivele glicemice generale în DZ tip 2 (1,2)

Precum am spus mai sus, plecând de la aceste valori generale și situația individuală a persoanei cu DZ tip 2, se recomandă ca obiectivele să fie personalizate. De exemplu, o persoană cu DZ tip 2 și complicații avansate poate avea o țintă de hemoglobină glicată mai relaxată – 7-8%.

1. Obiectivul ponderal – minus 5-10% din greutatea corporală, ideal peste 10% (1,2,3), scădere realizată în condiții de siguranță și realizată prin intensificarea stilului de viață, terapie cu AR GLP1 cu dovezi în acest sens (liraglutidă sau semaglutidă), sau agoniști duali GLP1/GIP (tirzepatidă) și/sau chirurgie metabolică.
2. Controlul factorilor de risc cardiovasculari:

• Optimizarea stilului de viață – include creşterea nivelului de activitate fizică/

mișcare, abandonare fumat, optimizare somn, adaptare la stres etc

• LDL colesterol adaptat categoriei de risc CV a pacientului. Valorile recomandate pentru categoriile de risc crescut și foarte crescut , în care se încadrează cea mai mare parte a pacienților cu DZ tip 2 din România (țară clasificată ca și zonă cu risc CV foarte crescut), sunt < 70 și respectiv < 55 mg/dl ŞI 50% reducere față de valoarea inițială
• TA < 130/80 mmHg (obiectivul tensional poate fi diferit între ghidurile de tratament/prevenție a diferitelor societăți profesionale).

Concluzie

În anul 2026, managementul modern al DZ tip 2 înseamnă mai mult decât scăderea glicemiei, pentru că știm că DZ tip 2 înseamnă mai mult decât o simplă creștere a glicemiei. Ultimii 20 de ani au adus metode inovatoare de intervenție și medicamente noi, care acționează simultan asupra mai multor componente ale tratamentului. Practic, tratamentul modern al DZ tip 2 presupune o abordare mutifactorială, ce urmărește nu doar normalizarea glicemiei, ci și prevenirea miriadei de factori care influențează apariția și evoluția complicațiilor, în detrimentul calității vieții persoanelor cu DZ tip 2.

Bibliografie.

1. 2022 ADA EASD Consensus Report, M Davies et al, Diabetes Care, sep 2022;
2. Standards of Medical Care in Diabetes 2026, Diabetes Care 2026; 49(Suppl. 1):S216–S245 | https://doi.org/10.2337/dc26-S010
3. International Diabetes Federation. IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025.  https://idf.org/t2d-cpr-2025
4. J Burke-Kleinman, Gotlieb, The American Journal of Pathology, Volume 193, Issue 10, 2023, Pages 1468-1484
5. I Stratton et al, BMJ 2000;321:405–12
6. D Salvador et al, Atherosclerosis, 2024 Jul:394:117326. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2023.117326
7. FM Turnbull et al, Diabetologia, 2009, 52:2288 – 2298, DOI 10.1007/s00125-009-1470-0
8. P Gaede et al, N Engl J Med 2003; 348:383-93
9. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association, 2023, Circulation. 2023;148:00–00