De la „sindrom“ la boală Sjögren – Impactul schimbării de paradigmă asupra practicii clinice

Introducere

Boala Sjögren, denumită mult timp „sindrom Sjögren”, face obiectul unei schimbări de nomenclatură cu relevanță clinică. Consensul internațional de la Roma recomandă termenul „Sjögren Disease” și abrevierea SjD, pentru a sublinia caracterul de boală autoimună sistemică și pentru a evita impresia unei simple asocieri nespecifice de simptome [1]. Argumentele biologice includ activarea căilor interferonului de tip I, hiperactivitatea limfocitelor B și infiltratul limfocitar focal al glandelor exocrine; totuși, schimbarea terminologică nu echivalează cu introducerea unor criterii diagnostice noi și nu modifică, prin ea însăși, conduita terapeutică.

Repere istorice

Descrierile sindromului sicca datează de la sfârșitul secolului al XIX-lea. Henri Gougerot a descris, în 1925, trei cazuri de atrofie a glandelor salivare asociată cu uscăciunea oculară, orală și vaginală, iar Henrik Sjögren a prezentat în 1933 o serie de 19 femei cu keratoconjunctivită sicca, evidențiind asocierea frecventă cu manifestări reumatice [1]. În 1979, Moutsopoulos și colaboratorii au diferențiat formele „primară” și „secundară” [3]. Această clasificare a fost utilă istoric, dar este reconsiderată deoarece termenul „secundară” poate sugera în mod eronat că boala Sjögren ar fi doar o consecință a unei alte boli autoimune.

Consensul internațional de la Roma și noua nomenclatură

Consensul din 2023, publicat la 10 iunie 2025 în Nature Reviews Rheumatology, formulează cinci recomandări: înlocuirea termenului „Sjögren syndrome” cu „Sjögren disease”; utilizarea abrevierii SjD; înlocuirea descriptorului „secundară” cu „asociată” atunci când coexistă o altă boală autoimună sistemică ce îndeplinește criterii de clasificare; folosirea denumirii unice în practica clinică; și păstrarea distincției dintre forma izolată și cea asociată în studiile în care omogenitatea populației este necesară [1]. Recomandările au rezultat din analiza bibliometrică, revizuirea sistematică și consens Delphi, cu participarea egală a profesioniștilor și a reprezentanților pacienților. În limba română, formularea firească este „boala Sjögren”; abrevierea internațională SjD poate fi păstrată în textele științifice.

Criterii de clasificare și diagnostic clinic

Criteriile ACR/EULAR 2016 atribuie câte 3 puncte anticorpilor anti-SSA/Ro și biopsiei glandei salivare cu sialadenită limfocitară focală și scor focal ≥1 focar/4 mm²; câte 1 punct se acordă pentru scorul de colorare oculară ≥5 (sau van Bijsterveld ≥4), testul Schirmer ≤5 mm/5 minute și fluxul salivar total nestimulat ≤0,1 mL/min. Clasificarea necesită un scor total ≥ 4, în condițiile îndeplinirii criteriilor de includere și absenței criteriilor de excludere [2]. Aceste criterii au fost dezvoltate pentru clasificarea unor populații omogene în cercetare. Diagnosticul individual rămâne o judecată clinică integrativă; criteriile nu trebuie folosite ca un algoritm rigid de excludere, mai ales în formele incipiente, seronegative sau asociate cu alte boli autoimune.

Întârzierea diagnosticului

Întârzierea diagnosticului rămâne importantă, dar estimările diferă în funcție de populație și de modul în care este definit debutul. Într-o cohortă germană de 170 de pacienți, latența medie a fost de 5,98 ani, iar mediana de 2 ani; întârzierile mai lungi s-au asociat cu o stare generală raportată ca fiind mai nefavorabilă [4]. În formele cu debut în copilărie, o cohortă mică a arătat că o întârziere de peste 3 ani s-a asociat cu o frecvență mai mare a uscăciunii la momentul diagnosticării [5]. Aceste rezultate susțin creșterea vigilenței clinice, dar nu justifică extrapolarea unei singure durate medii la toate sistemele de sănătate sau la toate grupele de vârstă.

Fenotipuri clinice și risc limfoproliferativ

Boala Sjögren este eterogenă. Într-un studiu multicentric cu 1.765 de pacienți care îndeplineau criteriile ACR/EULAR 2016, 72 aveau numai uscăciune oculară, iar 74 aveau numai uscăciune orală. Primul grup a prezentat o prevalență mai mică a limfomului decât martorii cu ambele simptome, în timp ce uscăciunea orală izolată s-a asociat cu vârstă mai mare la diagnostic și cu mai puține manifestări articulare [6]. Datele descriu asocieri între fenotipuri și nu permit, singure, estimarea riscului individual. Limfomul B, adesea de zonă marginală de tip MALT, apare la aproximativ 5-10% dintre pacienți în seriile publicate; riscul relativ față de populația generală variază semnificativ între studii [7]. Semnalele clinice și biologice care impun vigilență includ tumefacția persistentă a glandelor salivare, adenopatiile, purpura palpabilă, crioglobulinemia și hipocomplementemia, în special scăderea C4 [7].

ESSDAI și ESSPRI: două perspective complementare

ESSDAI cuantifică activitatea sistemică obiectivă în 12 domenii, pe baza evaluării clinicianului, iar ESSPRI este un indice raportat de pacient, calculat ca media scorurilor pentru uscăciune, fatigabilitate și durere, fiecare evaluat pe o scală de la 0 la 10 [8,9]. Cele două instrumente nu sunt interschimbabile. Un ESSDAI redus poate coexista cu un ESSPRI ridicat, fără ca această disociere să indice automat necesitatea intensificării imunosupresiei. Decizia terapeutică trebuie să țină cont de organul afectat, de severitate, de leziuni ireversibile, de comorbidități și de cauze alternative ale fatigabilității sau ale durerii.

Inteligența artificială: potențial și limite

Metodele de inteligență artificială sunt investigate pentru analiza ecografiei glandelor salivare, a biopsiilor și a datelor multimodale. Unele studii raportează performanțe diagnostice ridicate, însă rezultatele provin frecvent din loturi mici, selecționate și validate intern [12]. Din acest motiv, cifrele de sensibilitate sau de specificitate ale unui singur model nu trebuie prezentate drept performanță clinică generalizabilă. În prezent, aceste metode au rol de cercetare sau de suport al evaluării experte; nu înlocuiesc anamneza, examenul clinic, testarea obiectivă a funcției glandulare, serologia și, atunci când este indicată, biopsia.

Peisaj terapeutic în transformare

Tratamentul rămâne individualizat și include măsuri locale pentru uscăciune, prevenirea complicațiilor oculare și dentare, precum și terapie sistemică aleasă în funcție de manifestarea de organ [10,11]. Hidroxiclorochina nu trebuie descrisă ca tratament universal pentru simptomele sicca; utilitatea ei este selectivă, de exemplu, pentru anumite manifestări musculoscheletale. Terapiile care țintesc limfocitele B, BAFF, CD40-CD40L sau receptorul Fc neonatal – inclusiv ianalumab, dazodalibep și nipocalimab – sunt evaluate în studii clinice avansate și au generat semnale de eficacitate [13]. Până la confirmarea beneficiului, a siguranței și a statutului de autorizare în jurisdicția relevantă, acestea trebuie prezentate ca terapii emergente, nu ca terapii standard de îngrijire.

Concluzii și implicații pentru clinician

Trecerea de la „sindrom” la „boală Sjögren” este mai mult decât o ajustare semantică: afirmă caracterul sistemic al afecțiunii și înlocuiește ierarhia „primară-secundară” cu o descriere mai neutră a asocierilor autoimune [1]. Pentru clinician, consecințele practice sunt recunoașterea manifestărilor extraglandulare, diferențierea criteriilor de clasificare și diagnosticul clinic, evaluarea separată a activității sistemice și a poverii simptomatice, precum și monitorizarea orientată de factorii de risc pentru limfom. Anticorpii anti-SSA/Ro și anti-SSB/La trebuie interpretați în context clinic: anti-SSA/Ro are pondere în criteriile ACR/EULAR, în timp ce anti-SSB/La izolat nu este un criteriu de clasificare [2]. Nomenclatura nouă poate îmbunătăți comunicarea, dar calitatea îngrijirii depinde în continuare de evaluarea multidisciplinară și de decizii bazate pe dovezi.

Bibliografie:

1. Ramos-Casals M, Baer AN, Brito-Zerón MDP, et al. 2023 International Rome consensus for the nomenclature of Sjögren disease. Nat Rev Rheumatol. 2025;21:426–437. doi:10.1038/s41584-025-01268-z.
2. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 ACR/EULAR classification criteria for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheumatol. 2017;69:35–45. doi:10.1002/art.39859.
3. Moutsopoulos HM, Mann DL, Johnson AH, Chused TM. Genetic differences between primary and secondary sicca syndrome. N Engl J Med. 1979;301:761–763. doi:10.1056/NEJM197910043011404.
4. Meinecke A, Kreis K, Olson P, et al. Impact of time to diagnosis in patients with primary Sjögren’s syndrome: a cross-sectional study. Clin Exp Rheumatol. 2024;42(12):2444–2452. doi:10.55563/clinexprheumatol/karr2a.
5. Clinical phenotypes, classification, and long-term outcomes of childhood-onset Sjögren’s disease into adulthood: a single-centre cohort study. Lancet Rheumatol. 2025. PMID:41274306.
6. Chatzis LG, et al. The clinical phenotype of isolated ocular or oral dryness in Sjögren’s disease. Clin Exp Rheumatol. 2024. PMID:39661569.
7. Nocturne G, Mariette X. Lymphomas complicating primary Sjögren’s syndrome: from autoimmunity to lymphoma. Rheumatology (Oxford). 2021;60:3513–3521. doi:10.1093/rheumatology/kez052.
8. Seror R, Ravaud P, Bowman SJ, et al. EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index (ESSDAI): development of a consensus systemic disease activity index. Ann Rheum Dis. 2010;69:1103–1109. doi:10.1136/ard.2009.110619.
9. Seror R, Ravaud P, Mariette X, et al. EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI): development of a consensus patient index. Ann Rheum Dis. 2011;70:968–972. doi:10.1136/ard.2010.143743.
10. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79:3–18. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216114.
11. Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409–439. doi:10.1093/rheumatology/keae152.
12. Zhou Y, Yu B, Chang R, et al. From subjective assessment to data-driven diagnosis: the AI revolution in multimodal early detection of Sjögren’s disease. Front Immunol. 2026;17:1792331. doi:10.3389/fimmu.2026.1792331.
13. Gordon TP, et al. Sjögren disease—B cells at the brink: from autoimmunity to lymphomagenesis and the rise of novel B-cell-targeted therapies. Arthritis Rheumatol. 2026. doi:10.1002/art.43404.