Cancerul colului uterin este unul dintre cele mai frecente tipuri de cancer ginecologic la nivel mondial. Anual se înregistrează aprox. 600.000 de cazuri noi și aprox. 342.000 de decese. Peste 85-90 % dintre cazuri și decese se înregistrează în țările în curs de dezvoltare, care nu au programe de vaccinare anti-HPV și programe de screening. Deși România nu mai este o țară în curs de dezvoltare, are cea mai mare incidență din Europa în ce privește cancerele de col uterin depistate în stadii avansate.
Pentru femeile cu un cancer de col uterin invaziv în stadiu incipient (FIGO IA2-IB1), tratamentul standard constă în histerectomie radicală asociată cu extirparea ganglionilor pelvini (limfadenectomie). Deși intervenția asigură un control local excelent al bolii, ea poate fi insoțită de complicații urinare (reziduu vezical postmicțional, fistule vezicale și ureterale), digestive și sexuale.
Mai multe studii clinice, ale căror rezultate au început să fie comunicate încă din 2002 (1,2,3,4,5), au arătat că intervenții chirurgicale mai puțin extinse decât histerectomia radicală, în condițiile absenței metastazelor ganglionare pelvine, pot avea aceeași incidență a recidivelor locale pelvine sau vaginale, dar cu un risc mult mai mic de complicații urinare și o calitate mai bună a vieții. Ultimul studiu, semnificativ prin caracterul său prospectiv randomizat, internațional, multicentric și cu un număr de paciente semnificativ statistic, confirmă concluziile studiilor precedente: în cazuri atent selecționate de cancer invaziv al colului uterin, depistat în stadii incipiente (FIGO I A2-IB1), o intervenție chirurgicală mai puțin amplă (histerectomia simplă) este la fel de eficientă ca și histerectomia radicală, în ceea ce privește riscul de recidivă locală pelvină (1). Numele studiului – SHAPE- semnifică esența tratamentului propus,’’Simple Hysterectomy and Pelvic Node Assement’’. Criteriile de selecție a pacientelor au fost esențiale. Au fost incluse în studiu pacientele care îndeplineau următoarele criterii: diagnostic preoperator confirmat prin examen histopatologic; forma biopsiei: LEEP, conizatie ; tipul HP: carcinomul scuamos, ADK endocervical, carcinomul adenoscuamos; Grad HP: 1,2,3; Stadiul FIGO: IA2-IB1; diametrul tumorii cervicale ≤2 cm; invazie stromală < 10 mm pe piesa de conizație, sau < 50% pe IRM pelvis; invazie vasculo-limfatică permisă; IRM pelvin opțional pt. IA2; absența semnelor imagistice de metastaze pelvine pe IRM.
Pacientele incluse în studiu au fost randomizate 1:1 pentru histerectomie simplă sau histerectomie radicală. Pentru pacientele incluse în brațul de histerectomie simplă, evaluarea ganglionară s-a făcut prin tehnica ganglionului santinelă, iar când evaluarea ganglionară HP intraoperatorie a fost negativă, histerectomia a putut fi realizată atât clasic, cât și laparoscopic.
Obiectivul primar urmărit postoperator a fost recidiva pelvină (parametrială, vaginală, ganglionară) înregistrată în primii 3 ani postoperator. Monitorizarea postoperatorie a fost realizată la fiecare 3 luni în primul an, la 4 luni în anul al doilea și la 6 luni în al treilea an. Ulterior, monitorizarea recomandată a fost anuală, pe timp nedefinit. Incidența recidivei pelvine la 3 ani a fost de 2,5% după histerectomia simplă și de 2,17% după histerectomia radicală, diferența nefiind semnificativă statistic (Figura 1).
Figura 1. Curba recidivei pelvine după histerectomia simplă, comparativ cu cea radicală. (Reprodusă după Plante M, et al. NEJM, 2024:309:9)
Complicațiile intraoperatorii au apărut la 7,1% dintre pacientele operate prin histerectomie simplă, comparativ cu 6,4% la cele operate radical. Incidența leziunilor vezicale a fost mai mare după histerectomia radicală (2,6%), comparativ cu histerectomia simplă (0,9%), iar leziunile ureterale 1,5% vs. 0,9%; la fel și incidența incontinenței urinare postoperatorii și a reziduului vezical postmicțional au fost mai mici după histerectomia simpla, comparativ cu cea radicală.
Studiul SHAPE a oferit posibilitatea ca histerectomia simplă să fie efectuată atât clasic, cât și laparoscopic. Dar ca și în studiul LAAC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer), incidența recidivelor pelvine este mai mare după intervenția minim invazivă, comparativ cu cea clasică. Este adevarat însă că în studiul LAAC diametrul tumorii trebuia să fie < 4 cm, iar în SHAPE este < 2 cm. În studiul SHAPE, incidența recidivelor pelvine a fost de 0,6% în grupul histerectomiei clasice și de 3,3% în cel al chirurgiei minim invazive.
SHAPE este un studiu de non-inferioritate, care demonstrează că histerectomia simplă nu este inferioară celei radicale, în condițiile unor ganglioni pelvini negativi, în stadiile incipiente ale cancerului de col uterin (FIGO IA2–IB1). Cel mai important factor al reușitei terapeutice este o selecție riguroasă a pacintelor, așa cum reiese și din editorialul publicat în NEJM de Pedro Ramirez,’’When Less Is More — The Importance of Patient Selection’’ (6).
Recomandările studiului SHAPE, ca și ale celorlalte studii clinice care au avut același obiectiv, au fost încorporate în recomandările Ghidului Clinic NCCN, versiunea 4,2024, dedicată cancerului de col uterin (7).
Bibliografie
1. Plante M, et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. NEJM 2024;390:819-829.
2. Covens A, et al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol 2002; 84: 145-9.
3. Schmeler KM, et al. ConCerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk early- stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2021; 31: 1317-25.
4. Schmeller KM, et al. Conservative management of early-stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011 March ; 120(3): 321–325.
5. Frumovitz M, et al. Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens for women with early-stage cervical cancer. Obstet Gynecol 2009; 114: 93-9.
6. Ramirez P. When less is more- the importance of patient selection. NEJM, 2024;390:861.
7. NCCN Clinical Guidelines. Version 4, 2024.
