Diabetul și litiaza urinară

Tot mai frecvent, în cabinetul urologului se prezintă pacienți cu litiază urinară recurentă. La o privire atentă, mulți dintre aceștia împărtășesc un element comun: diabetul zaharat. Uneori diagnosticat, alteori descoperit întâmplător, diabetul pare să se intersecteze tot mai des cu patologia litiazică. Coincidență? Cel mai probabil, nu. Literatura recentă ne arată că diabetul nu doar favorizează formarea calculilor, ci influențează direct compoziția acestora, mecanismele fiziopatologice și riscul de recurență.

Datele epidemiologice confirmă importanța analizei complexe în înțelegerea etiologiei litiazei. Într-o analiză publicată în World Journal of Urology, s-a raportat că aproximativ 10% din populația țărilor occidentale este afectată de urolitiază, cu o creștere semnificativă în ultimele decenii, în paralel cu modificările dietetice — aport crescut de proteine animale, sodiu și băuturi îndulcite cu fructoză​. Mai mult, studiile arată că peste 100 de componente chimice pot fi identificate în calculii urinari, iar peste 100 de etiologii diferite pot fi implicate în formarea lor. La pacienții cu sindrom metabolic, compoziția litiazei este adesea diferită: calculii de acid uric pur sunt de 5–10 ori mai frecvenți, iar pH-ul urinar scăzut (<5.5) este un marker predictiv recurent​.

La Centrul de Analiză Morfologică și Spectroscopică „Michel Daudon” din Iași, o piatră nu este doar un fragment mineral expulzat. Este o amprentă metabolică. Examinarea ei la microscop și analiza prin spectroscopie FTIR pot furniza date valoroase despre dezechilibrele organismului. Pacienții cu diabet, în special cei cu control glicemic deficitar, prezintă adesea calculi de acid uric sau amestecuri complexe, cu pH urinar constant acid și densitate crescută a compușilor azotați. Studiile arată că acidifierea cronică a urinei la acești pacienți este un efect secundar frecvent al insulinorezistenței [1].

Mai mult, analiza retrospectivă a peste 500 de pacienți litiazici din cadrul clinicii noastre a relevat diferențe semnificative între cele doua tipuri de diabet. Pacienții cu diabet zaharat tip 1 dezvoltă preponderent litiază urică pură, în timp ce la cei cu diabet de tip 2 apare o heterogenitate mai mare, incluzând oxalați de calciu, carbapatit și chiar calculi infecțioși [2].

Ce relevanță are acest lucru pentru practica medicală? Importantă, pentru că un pacient care elimină un calcul uric trebuie privit diferit: ca un potențial caz de sindrom metabolic, dislipidemie, hiperuricemie și insulino-rezistență. Astfel, piatra devine mai mult decât o urgență urologică, devine un biomarker. Analiza pietrei, de cele mai multe ori ignorată sau tratată superficial, poate oferi indicații despre dieta pacientului, nivelul de hidratare, infecții cronice urinare și chiar despre statusul metabolic general [3].

Cu toate acestea, practica curentă omite frecvent această etapă esențială. În majoritatea cazurilor, calculii sunt fragmentați, eliminați sau uitați într-un recipient. Lipsa trimiterii către un centru de analiză specializat înseamnă pierderea unei informații diagnostice valoroase. Ghidurile recente recomandă analiza pietrei la orice episod de litiază recurentă sau în prezența comorbidităților majore — diabet, sindrom metabolic, boală renală cronică [4].

Mai mult, cunoașterea compoziției calculului poate influența radical tratamentul. Calculii urici pot fi dizolvați medicamentos, prin alcalinizare urinară (citrat de potasiu), fără intervenție chirurgicală. Pacienții cu oxalați de calciu pot beneficia de ajustări nutriționale precise, suplimentare cu citrat sau modificări ale aportului proteic și de sodiu. Fără aceste informații, tratamentul este generalist, iar recurențele sunt aproape garantate, mai ales la tineri.

Un element adesea neglijat, dar esențial în prevenția și evaluarea litiazei urinare, este monitorizarea pH-ului urinar. În mod fiziologic, pH-ul urinar variază între 5.8 și 6,2 , dar chiar și deviații minore pot favoriza cristalizarea anumitor săruri. Un pH persistent acid (sub 5.5) este strâns legat de formarea calculilor de acid uric și este frecvent întâlnit la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, sindrom metabolic sau dietă hiperproteică​. În schimb, un pH urinar alcalin poate favoriza precipitarea sărurilor de fosfat, în special în context infecțios. Monitorizarea simplă, cu teste de urină recoltate dimineața și seara, poate ghida intervenții terapeutice personalizate, de la ajustări nutriționale la alcalinizare urinară cu citrat de potasiu. Ghidurile actuale recomandă ca în cazul pacienților cu litiază recurentă sau comorbidități metabolice, pH-ul urinar să fie monitorizat regulat și inclus în algoritmul de prevenție​

În realitatea clinică, pacientul cu diabet și litiază urinară este adesea tratat pe segmente: urologul rezolvă colica și calculul, diabetologul ajustează glicemia, iar restul… rămâne nerezolvat până la următoarea criză. E o abordare pe care o vedem frecvent, dar care este profund ineficientă.

Și totuși, acest tip de pacient este exact cel care are cea mai mare nevoie de o abordare integrată. De ce? Pentru că litiaza este doar efectul vizibil al unui dezechilibru mai profund: metabolic, alimentar, funcțional.

În experiența noastră, colaborarea reală între specialități a dus la rezultate palpabile: mai puține recurențe, mai puține intervenții invazive, și — poate cel mai important — pacienți care încep să înțeleagă conexiunile dintre boala lor metabolică și litiaza urinară. Când un pacient e văzut în aceeași zi de urolog, nefrolog și diabetolog, când nutriționistul stă la aceeași masă cu echipa și creează un plan de alimentație adaptat, atunci medicina devine nu doar eficientă, ci profund umană.

Această colaborare nu înseamnă neapărat echipe mari, formale sau comisii interdisciplinare. Înseamnă, de multe ori, doar o comunicare simplă și directă între colegi. Un telefon dat de la secția de urologie către diabetolog. Un bilet clinic scris cu o întrebare clară pentru nefrolog. O recomandare fermă către nutriționist. Asta este, în esență, medicina de echipă.

În concluzie, în epoca medicinei personalizate și predictive, avem datoria de a înțelege că litiaza urinară nu este doar o problemă de urologie. Este un posibil simptom al unui dezechilibru sistemic — metabolic, inflamator sau nutrițional. Iar dacă piatra „vorbește”, este datoria noastră să o ascultăm.

Bibliografie

1. Maalouf NM, et al. Low urine pH: a novel feature of the metabolic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(5):883–888.
2. Pricop C, et al. Kidney Stones of Type I vs. Type II Diabetic Patients: Are There Any Differences? J Clin Med. 2024.
3. Daudon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and morphoconstitutional analysis of urinary calculi. Nephron Physiol. 2004;98(2):p31–p36.
4. Cloutier J, et al. Kidney Stone Analysis: “Give me your stone, I will tell you who you are!” World J Urol. 2015;33(2):157–169.
5. Sakhaee K. Recent advances in the pathophysiology of nephrolithiasis. Kidney Int. 2009;75(6):585–595.