Disfuncția vezicală diabetică – aspecte urodinamice

Diabetic bladder dysfunction – urodynamic aspects

Diabetul zaharat (DZ), este una dintre cele mai importante priorități din cadrul sistemului de sănătate din România, având o prevalență alarmantă de 11,6%, ceea ce înseamnă în jur de 1.967.200 de persoane. La nivel mondial sunt în momentul de față aproximativ 537 de milioane de adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 79 de ani cu diabet zaharat tip 2, iar predictibilitatea pentru 2030 este că vom atinge cifra  record de 643 de milioane. Conform datelor studiului PREDATORR (Studiul  Naţional privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Uricemiei şi Bolii Cronice de Rinichi), se poate estima că una din 9 persoane adulte are diabet zaharat, însă numărul persoanelor aflate în Programul național de diabet care urmează tratament este de doar 1,1 milioane. Diagnosticarea și luarea în evidență a peste 80% dintre persoanele cu diabet reprezintă un obiectiv până în anul 2030, precum și nivelul de HbA1c sub 7%. DZ netratat, sau insuficient tratat, determină tulburări complexe ale metabolismului, afectează majoritatea organelor, ducând la  complicaţii grave cum ar fi: retinopatia diabetică , arteriopatia periferică, nefropatia diabetică, cistopatia diabetică, disfuncția erectilă, neuropatia diabetică etc.  

Cistopatia (disfuncția vezicală diabetică – DVD) este o complicație frecvent întâlnită, ce afectează 80-93% dintre pacienții cu DZ (Current Bladder Dysfunction Report-2023) și a fost  descrisă prima dată de către Jordan în 1935, studiat de Frimodt Moller. Adesea nediagnosticată la timp, este caracterizată prin apariția  LUTS extrem de variat de la hiperactivitate vezicală pînă la acontractilitate, ducând la modificări severe.

Etiologia DVD-lui  este multifactorială: disfuncția musculaturii netede prin scăderea contractilității, stresul oxidativ (induce apoptoza celulară), inflamația  la nivelul detrusorului,  creșterea numărului receptorilor M3 în faza decompensării detrusoriene, disfuncționalitatea celulelor  interstițiale responsabile  de reglarea contracției detrusoriene, disfuncționalitatea uroteliului, tulburări ale microcirculației trebuiesc luate în considerare. În cazul DZ, hiperglicemia induce poliurie osmotică, ceea ce duce la creșterea presiunii intravezicale și la apariția  hipetrofiei compensatoare. Un aspect recent remarcat de către noi este faptul că inhibitorii de SGLT2, agoniștii de GLP1 prin creșterea glicozuriei (factor favorizant al virulenței bacteriene), duc la  infecții urinare recidivante, multirezistente, cu efect  nefavorabil asupra uroteliului, facilitând sau agravând disfuncția vezicală (ex. pacient cu HBP coexistent).   

Diagnosticul  în cazul unei disfuncții vezicale cauzate de diabet va fi unul complex, bazat în special pe investigații urodinamice, care  constituie gold standardul în diagnosticul DVD.  

• Anamneza (istoric de suferințe pelvi-perineale, afecțiuni neurologice, eventualele obstrucții  subvezicale – HBP , traumatisme, diabet : tipul, durata, antidiabeticele utilizate)
• Examen clinic
• laborator: hemoglobina glicozilată, sumar de urină, urocultură
• Ecografie reno-vezicală, determinarea rezidiului postmicțional
• Calendar micțional/chestionare referitoare la LUTS
• Studii urodinamice: debitmetrie, cistomanometrie, determinări flux presiune (fig.1 și 2)

Din punct de vedere urodinamic s-a demonstrat că natura și severitatea acuzelor urinare joase  diferă în cazul celor două tipuri de DZ, durata bolii , nivelul Hgb glicozilate,  a prezenței neuropatiei fiind  decisive. Vârsta pacientului, bolile asociate au deasemenea un rol semnificativ.  Disfuncția micțională progresează în timp de la o fază inițial compensată, caracterizată de simptome de hiperactivitate, la o fază finală de decompensare, hipo/acontractilitate detrusoriană, Changxiao H, și colab., demonstrând că  56 % dintre pacienții cu DZ  prezintă hiperactivitate detrusoriană,  48 % hipoactivitate și 8% areflexie detrusoriană.

Fig 1. Debitmetrie, la un pacient cu HBP, DZ tip 1

Fig 2. Studii flux presiune la o pacientă de 45 de ani, DZ tip2, detrusor hipo/acontarctil

DVD  constituie o complicație redutabilă a diabetului zaharat, acuzele urinare joase de stocare și golire apărute la un pacient diabetic trebuiesc diagnosticate din timp, corect , personalizat, cooperarea multidisciplinară între diabetologi, urologi , medici de famile fiind de importanță majoră.

Bibliografie:

1. Powell, C., Gehring, V. Mechanisms of Action for Diabetic Bladder Dysfunction — State of the Art. Curr Bladder Dysfunct Rep18, 173–182 (2023). https://doi.org/10.1007/s11884-023-00691-        
2. Mota M, Popa SG, Mota E, Mitrea A, Catrinoiu D, Cheta DM, Guja C, Hancu N, Ionescu-Tirgoviste C, Lichiardopol R, Mihai BM, Popa AR, Zetu C, Bala CG, Roman G, Serafinceanu C, Serban V, Timar R, Veresiu IA, Vlad AR. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Diabetes. 2016 May;8(3):336-44. doi: 10.1111/1753-0407.12297. Epub 2015 May 6. PMID: 25850521.
3. Narayanamurthy, V., Slopnick, E.A., Sheyn, D.D. et al.Overactive Bladder in Diabetes Mellitus. Curr Bladder Dysfunct Rep 14, 324–330 (2019). https://doi.org/10.1007/s11884-019-00532-9w
4. Wittig L, Carlson KV, Andrews JM, Crump RT, Baverstock RJ. Diabetic Bladder Dysfunction:A Review. Urology. 2019 Jan;123:1-6. doi: 10.1016/j.urology.2018.10.010.
5. Liu G, Daneshgari F. Diabetic bladder dysfunction. Chin Med J (Engl). 2014;127(7):1357-64.
6. Kebapci N, Yenilmez A, Efe B, Entok E, Demirustu C. Bladder dysfunction in type 2 diabetic patients. Neurourol Urodyn. 2007;26(6):814-9. doi: 10.1002/nau.20422. PMID: 17455274.
7. Song QX, Sun Y, Deng K, Mei JY, Chermansky CJ, Damaser MS. Potential role of oxidative stress in the pathogenesis of diabetic bladder dysfunction. Nat Rev Urol. 2022 Oct;19(10):581-596. doi: 10.1038/s41585-022-00621-1. Epub 2022 Aug 16. PMID: 35974244.
8. Wang CC, Kuo HC. Urothelial Dysfunction and Chronic Inflammation in Diabetic Patients with Overactive Bladder. Low Urin Tract Symptoms. 2017 Sep;9(3):151-156. doi: 10.1111/luts.12126. Epub 2016 Mar 28. PMID: 27018971.
9. Martha, B. Stoica, E. A. Frunda: Diabetic Bladder Dysfunction, Romanian Journal of Urology, 2023,4(22) 5-8,ISSN: 1223-0650
10. Daneshgari F, Liu G, Imrey PB. Time dependent changes in diabetic cystopathy in rats include compensated and decompensated bladder function. J Urol. 2006; 176:380. [PubMed: 16753447].