Diverticulii esofagieni epifrenici – o patologie toracică, cu rezolvare abdominală

Esofagul este singurul organ care trece prin trei regiuni anatomice, respectiv cervical, toracic și abdominal, porțiunea toracică fiind cea mai lungă. Rolul esofagului este de a transporta alimentele de la gură până în stomac, pentru aceasta acționând prin mișcări peristaltice ce propulsează mâncarea prin cardie. Una din patologiile esofagiene benigne este patologia diverticulară.

Diverticulii esofagieni se împart din punct de vedere fizio-patologic în două tipuri:

• Diverticuli de pulsiune – așa numiții diverticuli falși, formați doar din mucoasa esofagiană, care pătrunde la exterior datorită unei presiuni crescute din lumenul esofagian, distal de zona respectivă.
• Diverticuli de tracțiune – cei adevărați, ce conțin toate straturile esofagiene și se datorează retracției locale dată de un proces inflamator sau tumoral. (1)

În funcție de localizare, diverticulii pot apărea la nivelul esofagului cervical, cei mai frecvenți fiind diverticulii faringo-esofagieni posteriori – Zenker, de a căror rezolvare se ocupă atât gastro-enterologii, cât și chirurgii, și în unele țări medicii ORL. Aceștia sunt diverticuli de pulsiune, și de aceea, în tratamentul lor este recomandat a se include și o miotomie subdiverticulară.

La nivel mediotoracic, cel mai frecvent se întâlnesc diverticuli de tracțiune, datorați unor procese inflamatorii pulmonare sau mediastinale. Aceștia sunt rareori simptomatici, și de obicei trebuie tratată cauza, nu consecința.
Un alt tip de diverticuli esofagieni, sunt cei care se dezvoltă în ultimii 10 cm de esofag, respectiv diverticulii epifrenici. Aceștia sunt diverticuli de pulsiune și se asociază frecvent cu o tulburare majoră de motilitate, de tipul acalaziei, ceea ce determină personalizarea tratamentului în funcție de patologia de bază. (2)
Simptomatologia este nespecifică, sindromul esofagian fiind de cele mai multe ori prezent: disfagie și regurgitații. Uneori pacienții acuză halenă fetidă, dureri retrosternale.
Diagnosticul se pune pe baza investigațiilor standard: endoscopie digestivă superioară și tranzit baritat (Fig 1). Manometria esofagiană ajută la caracterizarea motilității esofagiene, și la stabilirea diagnosticului etio-patologic. Uneori tomografia computerizată poate fi utilă pentru a descrie mai clar dimensiunile și raporturile cu elementele din mediastin.
Având în vedere că diverticulul se dezvoltă în torace, primele tratamente au presupus abordul toracic, abia în 1998, s-a efectuat prima diverticulectomie laparoscopică.
În cazul descoperirii întâmplătoare a unui diverticul esofagian toracic, asimptomatic, pacientul poate rămâne în supravegherea unui medic gastroenterolog, fără a fi necesare tratamente invazive.
În cazul simptomatologiei, mai ales regurgitații, aspirații nocturne, disfagie cu scădere ponderală, este indicat tratamentul chirurgical (3) . Acesta include următoarele opțiuni:

1. Toracotomie stângă – diverticulectomie asociată cu eso-cardiomiotomie ;I fundoplicatura Belsey Mark IV
2. VATS (chirurgie toracoscopică video-asistată)
3. Diverticulectomie toracoscopică și miotomie distală
4. Diverticulectomie laparoscopică transhiatală, cu eso-cardiomiotomie distală și fundoplicatură parțială – cel mai folosit procedeu la momentul actual
5. Unii autori, bazându-se pe asocierea frecventă cu tulburările de motilitate și presupunând că simptomatologia se datoreaza mai degrabă patologiei primare decât diverticulului în sine. (4)

În clinica de chirurgie generală și esofagiană, spitalul „Sf Maria” din București, în ultimii 5 ani, s-au operat 6 pacienți cu diverticuli epifrenici, din care 5 laparoscopic și unul toracoscopic.
Intervenția laparoscopică s-a efectuat cu 5 trocare, poziționate standard ca pentru hernie hiatală/acalazie, având în vedere că o bună parte din operație abordeaza joncțiunea eso-gastrică. Disecția transhiatală permite identificarea diverticulului, disecția de elementele de vecinătate, ajutată uneori de endoscopia intraoperatorie. Diverticulectomia se efectuează cu ajutorul unui stapler Endo-GIA (Fig 2), iar apoi miotomia trebuie să înceapă de deasupra marginii distale a tranșei de secțiune și să intereseze joncțiunea eso-gastrică. În final, o fundoplicatură parțială anterioară Dor sau posterioară Toupet, completează intervenția.
Cine abordează această patologie, trebuie să aibă experiență și în chirurgia toracică deschisă, deoarece conversia de la laparoscopie la clasic se face de la abordul abdominal, la cel toracic.
Cea mai de temut complicație după această intervenție este fistula esofagiană. Și în experiența noastră, și în literatura de specialitate, incidența fistulei a fost destul de mare. Doi pacienți au dezvoltat o fistulă, una precoce, pentru care a fost nevoie de reintervenție, drenaj, montare stent esofagian (Fig 3), jejunostomă de alimentație, cu evoluție lentă spre vindecare. Cea de-a doua s-a manifestat în ziua 11, după externarea pacientului, și a putut fi tratată conservator, doar prin întreruperea alimentației per-os, antibioterapie și alimentație parenterală.

Tratamentul complicațiilor este de asemenea dificil, necesitând o echipă multidisciplinară, ce include pe lângă chirurg, un gastroenterolog intervențional și eventual un radiolog intervențional.
În loc de concluzii, trebuie reținut faptul că diverticulii esofagieni epifrenici sunt frecvent consecința unei tulburări severe de motilitate esofagiană, nu toți au indicație chirurgicală, iar în cazul în care este necesar, tratamentul chirurgical este indicat a se efectua în centre cu experiență în chirurgia esofagului și joncțiunii eso-gastrice.

Bibliografie:
Constantin A, Constantinoiu S, Achim F, Socea B, Costea DO, Predescu D. Esophageal diverticula: from diagnosis to therapeutic management-narrative review. J Thorac Dis. 2023 Feb 28;15(2):759-779. doi: 10.21037/jtd-22-861. Epub 2023 Jan 31. PMID: 36910058; PMCID: PMC9992562.
Bennett B, Akhondi H. Epiphrenic Diverticula. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559110/
Fernando HC, Luketich JD, Samphire J, Alvelo-Rivera M, Christie NA, Buenaventura PO, Landreneau RJ. Minimally invasive operation for esophageal diverticula. Ann Thorac Surg. 2005 Dec;80(6):2076-80. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.06.007. PMID: 16305847.
Westcott CJ, O’Connor S, Preiss JE, Patti MG, Farrell TM. Myotomy-First Approach to Epiphrenic Esophageal Diverticula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Jun;29(6):726-729. doi: 10.1089/lap.2019.0239. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31034339.