Dizabilitatea și medicația cronică la vârstnici

Datorită multimorbidității, medicația cronică și polimedicația este comună la persoanele vârstnice incluse în programele de reabilitare, influențând pozitiv sau negativ dizabilitatea determinată de diverse patologii, nivelurile de activitate fizică și rezultatele reabilitării. În cazul bolilor cronice, dizabilitatea poate fi ameliorată prin medicație specifică, dar trebuie avute în vedere și efectele secundare care pot avea un impact negativ, cum este de exemplu cazul analgezicelor opioide, anticonvulsivantelor, antidepresivelor, hipotensoarelor.

Există mai multe mecanisme prin care medicația poate influența dizabilitatea și procesul de reabilitare. Poate să amelioreze sau să agraveze mecanismele și simptomele bolilor, să influențeze capacitatea funcțională și cea de a efectua exerciții, în cele din urmă având repercusiuni asupra participării la reabilitare sau la viața privată (Figura 1).

Figura 1. Mecanisme prin care medicația influențează dizabilitatea și reabilitarea [1]

Majoritatea medicamentelor îmbunătățesc mecanismele bolii și simptomele limitative și pot duce la creșterea capacității de a efectua exerciții fizice. Există evidențe bune care arată că medicamentele care vizează ameliorarea simptomelor pot duce la creșterea capacității de a efectua exerciții fizice, cum sunt inhibitorii de enzimă de conversie, terapia inhalatorie în cazul brohopneumopatiilor obstructive, medicamentele antianginoase care îmbunătățesc distanța de mers, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), antialgicele opioide sau non-opioide și anticonvulsivantele care ameliorează durerile articulare [1.2].
Există medicamente care influențează fiziopatologia sarcopeniei sau a fragilității, având astfel potențialul de a îmbunătăți funcția fizică. De exemplu, inhibitorii stresului oxidativ pot combate sarcopenia, astfel alopurinolul care este un puternic inhibitor al xantin oxidazei generează specii reactive de oxigen [3]. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron a fost de asemenea implicat în sarcopenie și s-a constatat că inhibitorii de enzimă de conversie pot îmbunătăți capacitatea de exercițiu la unii pacienți vârstnici fragili [2]. Boala vasculară a fost și ea legată de sarcopenie, ceea ce sugerează că medicamentele cu efecte benefice asupra sănătății vasculare pot crește nivelurile de activitate și rezultatele procesului de reabilitare. În această categorie intră statinele despre care se știe că pot provoca miopatie, dar utilizarea lor a fost asociată cu îmbunătățirea activității fizice [4].
Trebuie însă avute în vedere și efectele secundare ale medicamentelor care pot să accentueze dizabilitatea și pot limita activitatea fizică prin agravarea simptomelor existente, frecvent ca rezultat al tratamentului instituit pentru altă afecțiune, aspect relevat în literatura de specialitate [1]. Dintre efectele secundare frecvente ar fi de menționat somnolența, starea de confuzie, deranjamentele electrolitice cu consecințe asupra activităților fizice și accentuarea dizabilității (Tabel 1).
Sunt de menționat și efectele secundare ale medicației cronice asupra sistemului osos care pot duce la apariția osteoporozei și a fracturilor osteoporotice. În această categorie intră:

• anticoagulantele care reduc activitatea osteoblastică și scad aderarea osteoblastelor la matricea proteică, rezultând reducerea formării osoase; warfarina determină pierdere osoasă probabil cauzată de deficiența de vitamină K și scăderea consecutivă a proteinei Gla serice [5];
• medicamentele antiepileptice (fenobarbital, fenitoin, carbamazepin) se asociază cu alterarea metabolismului osos și al vitaminei D; inducția sistemului citocromului P-450, rezultând creșterea catabolismului vitaminei D, este cea mai acceptată ipoteză [6];
• o clasă de antidiabetice orale (tiazolidin-dione) poate să determine efecte negative asupra masei osoase și creșterea riscului de fractură [7].

O problemă cu care ne confruntăm frecvent la pacienții noștri este cea a consumului cronic de analgezice, în special a celor cu acțiune centrală, care poate să determine un risc crescut de fracturi. Există 3 ipoteze principale menționate în literatura de specialitate [8]. Consumul cronic de analgezice centrale (opioide) poate să determine risc crescut de fracturi, existând trei ipoteze principale: creșterea riscului de cădere, reducerea masei osoase și inducerea unor tulburări endocrine. Impactul variază în funcție de sex și de tipul opioidului utilizat.

Prima ipoteză este creșterea riscului de cădere datorită efectelor asupra sistemului nervos central, și anume amețeală, sedare, confuzie (Figura 2). Apar mai frecvent în perioada de titrare, de stabilire a dozei individualizate eficiente, existând o relație direct proporțională între doza cumulativă de opioid administrat și riscul de fractură. Rezultă o incidență crescută a fracturilor în special la vârstnici. Analgezicele centrale trebuie deci administrate cu prudență la persoanele fragile (vârstnicii, pacienții cu demență) și trebuie evitată asocierea cu alte medicamente sedative. S-a demonstrat totuși că opioidele slabe și combinațiile care conțin codeină asociată au riscul cel mai mic [9].
Agenții antipsihotici, benzodiazepinele și antidepresivele determină de asemenea creșterea riscului de cădere și riscul de fracturi la 25%, în special în cazul polimedicației și pe fond de osteoporoză senilă. În privința consumatorilor de AINS, studiile au arătat că au un risc ușor crescut de fracturi în comparație cu neutilizatorii. Nu s-a înregistrat risc crescut după consumul de paracetamol sau aspirină [10].
A doua ipoteză este reducerea densității minerale osoase (DMO) constatată în cazul consumului cronic de analgezice, de inhibitori selectivi de receptori serotoninergici, anticonvulsivante, glucocorticoizi, inhibitori de pompă de protoni, în special în cazul polimedicației cu mai mult de unul din aceste medicamente. În schimb benzodiazepinele nu au fost asociate cu reducerea DMO.
Tratamentul cronic cu opioide este recunoscut ca factor de risc pentru dezvoltarea osteoporozei, atât la femei cât și la bărbați. Determină reducerea DMO prin efecte directe și indirecte asupra metabolismului osos, interferând activitatea osteoblastică prin intermediul receptorilor opiozi de la nivelul osteoblastelor și prin interferența cu mecanismul complex care reglează fiziologic turnover-ul osos (Figura 2).

Figura 2. Mecanismele prin care analgezicele cu acțiune centrală accentuează dizabilitatea [8]

O serie de studii preclinice au demonstrat că potențialul osteoporotic al opioidelor poate varia în funcție de afinitatea asupra receptorilor murali osteoblastici (MOR). Astfel utilizarea cronică de tramadol, frecvent întâlnită la pacienții noștri, are efect osteoporotic mai slab datorită afinității mai scăzute pentru MOR, la fel ca și alte opioidele mai puternice (tapentadol, buprenorfina). Rezultă că aceste analgezicele ar putea reprezenta cea mai bună alegere, în special la pacienții fragili și vârstnici [11].
În concluzie, optimizarea utilizării medicamentelor în managementul pacienților vârstnici ar putea să asigure rezultate mai bune în reabilitare și în ameliorarea dizabilității.

Bibliografie:

1. Clarke CL, Witham MD. The Effects of Medication on Activity and Rehabilitation of Older People – Opportunities and Risks. Rehabilitation Process and Outcome 2017; 6: 1–7. DOI: 10.1177/1179572717711433.
2. Hutcheon SD, Gillespie ND, Crombie IK, Struthers AD, McMurdo ME. Perindopril improves six minute walking distance in older patients with left ven- tricular systolic dysfunction: a randomised double blind placebo controlled trial. Heart. 2002; 88:373–377.
3. Beveridge LA, Ramage L, McMurdo MET, George J, Witham MD. Allopurinol use is associated with greater functional gains in older rehabilitation patients. Age Ageing. 2013; 42:400 –404.
4. Henderson R M, Lovato L, Miller ME, et al. Effect of statin use on mobility dis- ability and its prevention in at-risk older adults: the LIFE study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016; 71:1519–1524.
5. Sato Y, Honda Y, Kunoh H, Oizumi K: Long-term oral anticoagulation reduces bone mass in patients with previous hemispheric infarction and nonrheumatic atrial fibrillation. Stroke 1997; 28:2390–2394.
6. Andress DL, Ozuna J, Tirschwell D, Grande L, Johnson M, Jacobson AF, Spain W: Antiepileptic drug-induced bone loss in young male patients who have seizures. Arch Neurol 2002; 59:781–786.
7. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, et al: Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006; 355:2427–2443.
8. Coluzzi F, Pergolizzi J, Raffa RB, Mattia C. The unsolved case of “bone-impairing analgesics”: the endocrine effects of opioids on bone metabolism. Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 515–523.
9. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with the use of morphine and opiates. J Intern Med. 2006; 260(1):76–87.
10. Vestergaard P, Hermann P, Jensen JE, Eiken P, Mosekilde L. Effects of paracetemol, non-steroidal anti-inflammatory drugs, acetylsalicylic acid, and opioids on bone mineral density and risk of fracture: results of the Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS). Osteoporos Int. 2012; 23(4):1255–1265.
11. Pérez-Castrillón JL, Olmos JM, Gómez JJ, et al. Expression of opioid receptors in osteoblast-like MG-63 cells, and effects of different opioidagonists on alkaline phosphatase and osteocalcin secretion by these cells. Neuroendocrinology. 2000; 72(3):187–194.