Durerea abdominală acută între nespecific și urgență medico-chirurgicală

Rolul monitorizării de tip „point of care“ în reducerea erorilor diagnostico-terapeutice

Durerea abdominală este un simptom de prezentare frecvent regăsit în serviciile de urgență, cu o incidență între 5-10% dintre prezentările zilnice, dar multe dintre acestea sunt nespecifice (30-50%), iar procentul de pacienți internați este redus până în 20% dintre cei admiși în urgență. Evaluarea durerii abdominale în urgență necesită frecvent resurse substanțiale de tip imagistic, analize de laborator, nursing și ocuparea spațiului de asistență medicală. La nivelul serviciilor de urgență se identifică probleme de tip „diagnostic tardiv’’ și „eroare diagnostică“, ceea ce necesită introducerea unor standarde de calitate bazate pe evidențe și dovezi științifice. O altă problemă identificată este faptul că 18-42% dintre pacienți sunt vârstnici peste 65 de ani, cu asociere de comorbidități, polipragmazie medicamentoasă și rată crescută de reveniri precoce, până la 20%. Se identifică și o incidență în creștere a plângerilor adresate societăților profesionale pentru erorile de diagnostic în durerea abdominală acută, în USA aceasta atingând 10% din sesizările de la nivelul serviciile de urgență.

Tablourile clinice de prezentare în cazul pacienților cu durere abdominală necesită algoritmi de identificare a patologiilor cu indicație chirurgicală care fără terapie imediată pot evolua cu risc vital. Literatura de specialitate abundă în cărți și articole care tratează patologia abdominală acută, subacută și cronică, dar medicul practician de urgență se confruntă cu semne și simptome pe care trebuie să le identifice, sintetizeze și să definească sindroame, care evaluate paraclinic să conducă la un diagnostic de boală. Toate acestea sunt abilități ce se formează cu experiența clinică și de cazuistică practică, algoritmele diagnostico-terapeutice reprezentând instrumente utilizabile pentru deprinderea abilităților de identificare a bolilor din contextul anamnestic, epidemiologic și clinic al pacientului.

În aceste condiții trebuie definite câteva noțiuni:
1. Durerea abdominală acută: durerea severă apărută acut, ce durează de mai puțin de 5-7 zile (unii autori acceptă 48 – 72 de ore), care poate indica o problemă serioasă de sănătate și necesită diagnostic urgent, eventual terapie chirurgicală imediată.
2. Abdomenul acut este un termen specific caracterizat de durere severă, iritație peritoneală, rigiditate abdominală involuntară și necesită terapie chirurgicală imediată.
3. Durerea abdominală recurentă reprezintă o durere de câteva minute până la câteva ore, definită ca cel puțin 3 episoade într-un interval de timp de 3 luni, care sunt suficient de intense pentru a întrerupe activitatea zilnică.
4. Durerea cronică abdominală reprezintă dureri cu manifestare continuă sau intermitentă, frecvent în aria epigastrică, care persistă de peste trei luni.
5. Durerea abdominală funcțională reprezintă o durere cronică sau recurentă la care nu s-au identificat cauze organice, anormalități structurale, inflamații/infecții și cel mai frecvent este denumită sindrom de intestin iritabil.
În conformitate cu cele descrise se observă că durerea abdominală acută în urgență este o „cutiuță cu surprize“, care necesită în practica clinică următoarele:
a. identificarea necesității intervenției chirurgicale de urgență atunci când se decelează diagnosticul de abdomenul acut chirurgical;
b. selectarea cazurilor care necesită re-examinare la 6-8 ore pentru excluderea unui abdomen acut paucisimptomatic sau chiar monitorizare 24 de ore;
c. excluderea altor patologii cu risc vital: cardiace (IMA), pulmonare (TEP, bronhopneumonii), vasculare (disecția de aorta), ginecologice (ruptură de sarcina extrauterină);
d. emiterea dispoziției de trimitere la domiciliu cu investigare prin ambulator în siguranță, cu diagnosticul de durere abdominală nespecifică.

Studiile au indicat evidențe care arată că nu identificarea exactă a cauzei este scopul examinării în urgență a pacientului cu durere abdominală acută, între 18-50% dintre pacienți prezentând simptome gastrointestinale funcționale însoțite de dureri abdominale.
În căutarea dovezilor științifice și a evidențelor clinice pentru structurarea de algoritmi decizionali de orientare diagnostică în urgență, s-a pornit de la întrebări clinice în cazul acestui simptom de tip durere abdominală dominant la prezentarea la triaj în urgență:
a. pot semnele clinice să fie utilizate pentru luarea deciziilor în stratificarea riscului pacienților cu durere abdominală?
b. există teste diagnostice care asociate cu semnele/simptomele clinice se pot constitui în scoruri de risc cu rol în decizia clinică?
c. există teste diagnostice ce pot determina decizia în urgență: „roll in/roll out” sau „follow-up”?
d. care este rolul examinărilor imagistice (US, CT cu/fără contrast, radiologice) în decizia medicului de urgență?
Considerațiile critice ale pacienților cu durere abdominală ne obligă în practica clinică să respectăm anumite concepte pentru a identifica patologiile ce necesită intervenție rapidă:
a. evaluarea stabilității pacientului este pe primul loc;
b. auscultația abdomenului înainte de palpare este crucială pentru a evita modificarea sunetelor intestinale;
c. evaluarea drenajelor, tuburilor de dren, stomiilor și a aspectului tegumentului din jur pentru eventualele complicații;
d. monitorizarea semnelor precum distensia abdominală, perfuzia slabă și de luat în considerare măsurarea presiunii intraabdominale;
e. examinarea ultrasonografică (POC-US) și monitorizarea evaluării în dinamică ca instrument clinic de diagnostic rapid (colecții, pneumoperitoneu, aspectul organelor, etc.).
Se poate implementa conceptul „stegulețul roșu” pentru a identifica semne/simptome/date anamnestice care pot indica anumite patologii abdominale paucisimptomatice cu risc de eroare diagnostică. Pentru aceasta se recomandă o anamneză țintită în 13 pași cu rol de a identifica factori de risc pentru patologii abdominale:
1. Ce vârstă aveți? – sugerează anumite patologii (>65 de ani risc crescut);
2. Cu ce a început: durere sau vomă? (durerea prima este semn negativ);
3. De cât timp este durerea? (durerea sub 48 de ore este semn negativ);
4. Ați mai avut intervenții chirurgicale? (se ia în considerare o obstrucție);
5. Ați mai avut astfel de episoade dureroase? (absența este semn negativ);
6. Este durerea pemanentă sau intermitentă? (durerea permanentă este semn negativ);
7. Ce antecedente personale patologice ați avut: diverticuloză, boli inflamatorii intestinale, pancreatită, litiază biliară, insuficiență renală? (este semn negativ);
8. Vă stiți cu vreo infecție virală, HIV? (considerați infecții sau pancreatite post medicamentoase);
9. Cât alcool consumați pe zi? (considerați pancreatita, hepatita acută toxică, ciroza);
10. Sunteti însărcinată? (considerați sarcina extrauterină – efectuați un test de sarcină);
11. Luați medicamente de tip: corticosteroizi, antibiotice? (pot masca infecția);
12. Care a fost evoluția localizării și iradierii durerii abdominale? (a pornit central și a migrat spre dreapta sugerează apendicita acută);
13. Vă știți cu boli cardiovasculare, hipertensiune, fibrilație atrială? (considerați ischemie mezenterică sau anevrism de aortă abdominală);
Evaluarea stabilității pacientului necesită aplicarea algoritmului de tip evaluare primară ABCDE la admisie și în dinamică pentru a identifica semnele de deteriorare și a lua măsurile necesare rapid:
1. A (airway): vărsături, aspect, risc de aspirație; identificarea necesității montării unei sonde nazo-gastrice cu decompresiunea stomacului (POC-US permite evaluarea stării de plenitudine a stomacului);
2. B (breathing): identificarea dificultăților respiratorii, eventual prezența unei hernii diafragmatice, a modificărilor de mișcare diafragmatică (evaluate POC-US) sau identificarea creșteri presiunii intra-abdominale;
3. C (circulation): identifică semne de hipovolemie/șoc
a. Tahicardie peste 120b/min sau creșterea cu peste 20-30b/min la ridicare;
b. Reducerea presiunii pulsului sub 30 mmHg;
c. TA sistolică sub 90 mmHg;
d. TRC peste 3 sec;
e. Evidențierea de pierderi volemice (POC-US – colecții la nivelul seroaselor);
4. D (disability): hipoglicemie, determinare stare de conștiență – AVPU/GCS, sindrom de hipertensiune intracraniană (POC-US: evaluare dimensiune nerv optic, aspect vascularizație transparietal);
5. E (environment): se identifică semne de sepsă de tipul durerii abdominale generalizate, ileus, febră, hipotensiune arterială (TAM ≤65 mmHg) și stare mentală alterată.
Introducerea aparatelor de tip „point of care (POC)” a optimizat timpii diagnostici, reducând durata până la decizia terapeutică. Se pot descrie astfel modalități algoritmice de excludere a unor patologii medico-chirurgicale care necesită admisie în spital pentru terapie de urgență sau monitorizare:
a. Abdomenul acut peritonitic: anamneză cu elemente de tip ’’steguleț roșu’’; examen obiectiv cu semne de peritonism (semnul Murphy, psoasului, Bloomberg, clopoțelului); prezența sindromului inflamator biologic (leucocitoză, proteina C reactivă cu valori crescute); examen radiologic pe gol cu semne de pneumoperitoneu (fig.1); POC – US (ultrasonografie la patul pacientului): cu evidențierea aspectului de pneumoperitoneu (fig. 2, 3, 4), artefact aeric între capsula hepatică și peritoneu în dreptul segmentului patru/cinci hepatic, colecții adiacente, îngroșări parietale la nivelul tubului digestiv, blocuri inflamatorii cu aer antidecliv. POC-US este o metodă rapidă care permite și monitorizarea în dinamică a aspectului.
b. Abdomenul acut de tip ocluziv: anamneză cu elemente de tip steguleț roșu; examen obiectiv cu semne de distensie abdominală globală sau asimetrică, asociat cu tulburări de tranzit; prezența sindromului inflamator biologic, asociat cu valori crescute ale LDH, diselectrolitemie; examen radiologic pe gol (fig.5) cu aspect de nivele hidro-aerice (tuburi de orgă); POC-US permite evaluarea și monitorizarea în dinamică a aspectului anselor intestinale (distensia peste 4 cm pune problema de obstrucție), peristaltica, apariția colecțiilor interileale, vizualizarea modificărilor parietale cu aspect tumoral sau a aspectului de invaginație (Fig. 6, 7, 8, 9).
c. Abdomen acut de tip vascular: istoric de boli cardio-vasculare, tromboză sau prezența fibrilației atriale; examen obiectiv – frecvent paucisimptomatic, dar durerea este disproporționat de severă în dinamică cu examinarea; biologic: leucocitoză, creșterea LDH, lactat seric, D-dimeri; radiologic modificări de tip pneumomatoză intestinală; POC-US poate identifica semne sugestive (fig.9, 10) precoce (tromboze de arteră mezenterică sau venă mezenterică, perete intestinal hipoecogen, aspect de edem parietal, lipsa semnalului vascular) care să indice angio CT aorto mezenteric și cu timp venos, cu posibilitatea revascularizării și a evitării necrozei intestinale.
d. Abdomenul acut cu tablou clinic de șoc la debut necesită identificarea rapidă POC-US a trei cauze cu risc vital, asociat cu evaluarea ABCDE și stabilizarea pacientului: anevrismul de aortă complicat (fig.11) cu disecție, risc de ruptură (diametru peste 6 cm), sarcina extrauterină ruptă (fig.12) la femeile la vârstă fertilă sau pancreatita acută (fig.13); biologic cu modificări ale leucocitelor, numărului de eritrocite, trombociți, cu tulburări de coagulare, eventual amilaze/lipază cu valori crescute. Confirmarea acestor patologii este efectuată prin angio CT.
e. Durerea abdominală acută la pacient cu semne clinice de sepsă: evaluarea biologică identifică sindromul inflamator (leucocitoză, proteina C reactivă cu valori crescute) asociat cu valori crescute ale biomarkerilor de sepsă (procalcitonină, serum amiloid, IL2, IL6); examinarea POC-US poate orienta rapid asupra prezenței unor blocuri inflamatorii, posibil cu semne de abcedare (aer antidecliv), abcese parenchimatoase, colecții inomogene cu aspect sugestive de abces (fig. 14, 15, 16). Examinarea CT confirmă diagnosticul, dar POC-US și monitorizarea biologică pot aduce informații rapide la prima examinare și în dinamică.

În concluzie utilizând conceptele prezentate se poate reduce riscul erorilor diagnostice și se identifică rapid patologiile ce necesită intervenție chirurgicală de urgență. Datele din literatură susțin următoarele:
• 18-50% dintre pacienți au simptome gastrointestinale funcționale însoțite de dureri abdominale;
• 35% (20-40%) dintre pacienți sunt eliberați la domiciliu cu durere abdominală nespecifică;
• Numai 25% din prezentări necesită intervenție chirurgicală în urgență, dintre care 20-25% sunt laparotomii negative;
• Revenirea în serviciile de urgență prezintă într-un procent de 5,6% patologii ce necesită tratament.
Monitorizarea POC-US, a presiuni intraabdominale asociată cu markerii biologici previne identificarea tardivă a patologiilor cu risc și reduce revenirile precoce în serviciile de urgență, respectiv erorile diagnostice. În urgență este obligatorie identificarea: perforației de organ, peritonitei, ischemiei mezenterice, anevrismului de aortă complicat sau cu risc crescut de ruptură, obstrucției intestinale.
Având în vedere spectrul larg de tablouri clinice la prezentare și al patologiilor posibil de diagnosticat, cu indicație de terapie de urgență, durerea abdominală necesită monitorizare în dinamică și investigații biologice, imagistice dacă sunt prezente elemente ale conceptului „stegulețului roșu”.

 Bibliografie

1. Jiwesh Kumar Thakur, Rakesh Kumar. Epidemiology of acute abdominal pain: a cross- sectional study in a tertiary care hospital of Eastern India. International Surgery Journal 2019; 6(2): 345-348.
2. Joshua S. Broder, Lucas Oliveira J. e Silva, Fernanda Bellolio, Caroline E. Freiermuth, Christopher R. Carpenter, et. all. Acad. Emerg. Med. 2022; 29: 526-560.
3. Gianfranco Cervellin, Riccardo Mora, Andrea Ticinesi, Tiziana Meschi, Giuseppe Lippi, et all. Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban Emergency Department: retrospective analysis of 5,340 cases. Annals of Translational Medicine 2016; 4(19): 362.
4. Nancy L. Kopitnik; Sarang Kashyap; Elvita Dominique. National Library of Medicine 2025; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459328.
5. Patricia Pleșa-Furda, Ioana Iancu, Cristian Cioltean, Caius Breazu, Adrian Bartoș, et all. Abdominal Sepsis – Current Definitions and Practice. Chirurgia 2021; 116: S16-S27.
6. Mircea Gabriel Mureșan, Ioan Alexandru Balmoș, Iudita Badea, Ario Santini. Abdominal Sepsis: An Update. The Journal of Critical Care Medicine 2018; 4(4): 120-125.
7. Carmen Wolfe, Maglin Halsey-Nichols, Kathryn Ritter, Nicole McCoin. Abdominal Pain in the Emergency Department: How to Select the Correct Imaging for Diagnosis. Open Access Emergency Medicine 2022:14 335–345.
8. Dragana D. Arbutina, Ljiljana Milic, Vladica V. Cuk, Jovan T. Juloski, Radosav Radulovic, Ana Starcevic, Aleksandar R. Karamarkovic. Significance of Biomarkers in Early Diagnosis of Abdominal Sepsis. Chirurgia (2022) 117 (1): 30-36.