Ecografia în sprijinul chirurgiei mamare

Ultrasound in support of breast surgery

Introducere

Dintotdeauna acțiunea a fost condusă de viziune, de la elaborarea strategiei intervenționale în funcție de percepția conceptuală până la intervenția fizică efectivă, ghidată de vizualizare. Din acest motiv progresul chirurgical este legat (și) de îmbogățirea percepției vizuale, de la lentile la instrumente optice, camere TV, colorare intravitală, fluorescență, mergând până la orientarea electromagnetică sau scintigrafică și până la ghidarea imagistică a intervențiilor.

Fără a renunța la ghidajul radiologic, alte modalități imagistice care să ofere avantajele inocuității, disponibilității și manevrabilității, permițând astfel ghidajul continuu în timp real, reprezintă direcția preferabilă de dezvoltare. În acest sens, ecografia neiradiantă, relativ ieftină, disponibilă, cu gabarite reduse, aplicabilă inclusiv în condiții de asepsie chirurgicală, apare ca fiind foarte ofertantă pentru procedurile intervenționale în țesuturi moi localizate relativ superficial. Intervențiile adresate patologiei sânului și ganglionilor limfatici superficiali reprezintă o indicație ideală pentru ghidajul ultrasonografic.

Contextul lezional vizualizat ecografic

Ecografia permite vizualizarea cu înaltă acuratețe a structurii țesuturilor moi până la adâncimi de circa 15 cm, diferențiind elementele cu conținut fluid, relevând vascularizația semnificativă și compresibilitatea acestora. În plus, pentru a oferi o percepție corectă a acestora, este singura modalitate imagistică ce poate explora sânul anatomic (adică radiar față de axul mamelonar). Spre deosebire de toate celelalte modalități imagistice care sunt capabile să realizeze portretul lezional, ecografia este capabilă și să îl plaseze pe acesta în peisajul anatomic, ceea ce lărgește considerabil percepția leziunii și oferă posibilitatea reglării anatomice a intervenției (de exemplu a unei rezecții sectoriale). Limitele reprezentate de ligamente Cooper, fascii sau interfața glandulo-adipoasă pot fi reperate ecografic pentru a fi respectate chirurgical. Vizualizarea distribuției vasculare semnificative este încă un avantaj. Elastografia intervențională nu pare a reprezenta, deocamdată, un beneficiu notabil.

Anatomia secțională a sânului este reflectată de imaginea ecografică (mai ales în cazul transductorilor liniari extralargi, de circa 10 cm).

Ecoghidarea procedurilor simple

În structurile tisulare moi, atât conținutul fluid transonic, cât și acul hiperecogen oferă suficient contrast pentru a fi remarcate ecografic astfel încât puncția cu scop diagnostic (și uneori orientațional sau terapeutic) este simplu de ghidat ecografic în timp real.

Procedurile din această categorie trebuie să respecte principii generale ca:

• obținerea consimțământului informat al pacientei
• excluderea alergiilor, tulburărilor de coagulare sau utilizării unor anticoagulante
• respectarea antisepsiei și utilizarea de materiale sterile, eventual de unică folosință
• folosirea de ace mai lungi ca distanța estimată de la piele la leziune
• evitarea, pe cât posibil, a abordului în zone sever contaminate, hipervascularizate sau hipersensibile (ca ariile de piodermită sau aria areolo-mamelonară)
• anestezie adaptată manevrelor dureroase
• întrucât acul poate fi pierdut din vedere cu ușurință dacă nu este paralel cu axul longitudinal al transductorului, progresia lui trebuie să fie pe cât posibil orizontală și să păstreze alinierea cu transductorul
• trebuie țintit centrul de interes (ce coincide adesea cu centrul leziunii)
• prima tragere oferă cea mai bună oportunitate, așa încât trebuie profitat de ea!
• Trebuie examinat materialul recoltat (aspect, volum, consistență, integritate…)
• Trebuie recoltat material suficient pentru toate eventualele examene (cito’ și/sau histopatologice, biochimice, micobiologice complexe, imunohistochimie, hibridizare in situ și/sau secvențiere genetică)

Cele mai importante proceduri simple ecoghidate sunt:

• Drenajul unui chist sau al unei colecții fluide

Scopul evacuării este diagnostic (examen fizic, biochimie, frotiu Gram și examen bacteriologic, citologia sedimentului) și/sau terapeutic. Acul trebuie să fie de calibrul potrivit vâscozității presupuse a conținutului colecției. Dacă manevra este destinată evacuării unui hematom sau a unui abces ea poate fi iterativă, dacă este necesar, sau poate uza de un trocar adaptat plasării unui dren tip „pig tail” în cavitate.

• Citologia dintr-o structură solidă (tumoră sau ganglion)

Materialul poate fi obținut prin forajul sau puncționarea structurii-țintă cu sau fără aspirație (prin capilaritate). Ținta este reprezentată de regulă de către centrul tumorii (dacă nu pare să fie necrozat) sau corticala îngroșată a unui ganglion. Conținutul acului este exsuflat pe o lamă și întins ca frotiu ce urmează a fi fixat, colorat și examinat citologic. Manevra este mai puțin agresivă ca biopsia TRU-CUT, față de care are avantajul de a fi mai rapidă și mai puțin agresivă, dar și mai puțin ofertantă informațional. Rezultatele fals pozitive pot atinge 5%, iar cele fals negative 15%, sau chiar mai mult pentru patologi neexperimentați. Colorațiile imuno-citologice sunt posibile, dar rezultatele lor sunt destul de vagi.

• Biopsia mamară instrumentală prin carotaj (TRU-CUT sau core-biopsy)

Reprezintă standardul diagnosticului pozitiv al cancerului mamar și poate fi aplicată tumorii înseși sau corticalei ganglionilor afectați. O carotă poate fi suficientă pentru a dovedi prezența cancerului, dar pentru un diagnostic detaliat imunohistochimic sau/și prin hibridizare in situ sunt necesare 3-4 carote. Prima tragere trebuie să fie făcută în poziția optimă și anume: centrul unei tumori de talie mică sau medie, o arie aparent lipsită de necroză sau de vase importante a unei tumori mari sau cortexul anormal îngroșat al unei unei adenopatii, centrul unei metastaze masive.  Abordul trebuie să fie pe cât de direct, scurt și orizontal posibil, preferabil în aria viitoarei exereze, pentru a minimaliza riscul recidivei locale (de circa 3% pe traiectul biopsiei, procent redus și prin asocierea radioterapiei adjuvante). Toată lungimea acului trebuie vizualizată înainte de declanșarea dispozitivului bioptic. După acționarea acestuia, transductorul poate fi rotit 90^o pentru a vizualiza poziția acului și în a treia dimensiune a tumorii. Condițiile biopsiei pot fi ușurate de infiltrarea anestezică utilizată pentru a distanța tumora de tegument, peretele toracic, placa areolară sau vase regionale mari.

Dacă acul este retras fără să fi reușit să recolteze țesut dintr-o tumoră dură/hiperdensă, forajul în aceasta, înainte de a declanșa din nou dispozitivul de biopsie, se poate dovedi util.

Pericolul de înfruntat, dacă ținta biopsiei se află în vecinătatea unei structuri de evitat obligatoriu, poate fi diminuat prin una dintre următoarele 3 opțiuni:

• renunțare la biopsie în favoarea puncției citologice cu ac fin
• utilizarea unui dispozitiv manual (sau semiautomat) de biopsie
• avansarea manuală (sigur controlabilă) cu blocarea de siguranță a dispozitivului automat, retragerea sa cu lungimea cursei mecanice (15 sau 22 mm), urmate de deblocare și declanșare păstrând exact orientarea inițială.

Este foarte utilă plasarea unui clip la finalul biopsiei ori de câte ori se are în vedere o posibilă terapie neoadjuvantă, capabilă de un răspuns patologic  complet, sau o eventuală disecție axilară țintită (TAD).

• Reperarea leziunii

Marcarea poziției leziunii-țintă poate fi făcută cu diferite clipuri, capsule („seeds”) sau fire de ghidaj („harpoane”) sub ghidaj ecografic, la fel de bine, dar mai simplu ca sub ghidaj mamografic sau RMN. Pulberea de carbon, sângele autolog, coloranții intravitali albaștri (metilen, izosulfan) sau fluoresceină pot fi injectate sub control ecografic împrejurul formațiunii de excizat.

Clipurile sunt produse în forme variate pentru a individualiza marcajele, iar capsulele pot conține izotopi radioactivi sau USPIO (Ultra Super Paramagnetic Iron Oxydes: ferumoxitol, ferucarbotran sau ferumoxtran), permit detectarea leziunilor infraclinice sau oculte cu ajutorul unui contoar  Geiger Muller (tehnica ROLL), sau al unui detector electo-magnetic.

Clipul trebuie plasat în centrul structurii vizate (tumoră sau ganglion limfatic), sau mai multe clipuri marginale vor delimita aria lezională. Un fir-ghid poate repera tumora, sau 2-3 fire metalice vor demarca aria de interes ca și când ar pune-o între paranteze („bracketing”). Folosirea unui singur ghid, ca în majoritatea cazurilor, presupune străpungerea completă a tumorii și eliberarea cârligului imediat după depășirea acesteia, la  0-5 mm dincolo de ea [1].

Proceduri microinvazive ecoghidate

Ecografia este capabilă de a asista intervenții mai ample decât puncțiile cu ac fin sau cele bioptice TRU-CUT. Ea poate ghida terminalele unor dispozitive complexe în parenchimul glandular mamar, pentru a extrage volume mai ample, sau a distruge in situ leziuni mamare. Sunt de remarcat:

• Biopsia mamară vacuum-asistată breast biopsy (ABBI / mammotomia)

Ace mai groase (11 până la 7 G) fac posibile evaluări imuno-histochimice mai clare (mai ales în ceea ce privește precizarea statusului HER2neu). Pe această cale se poate realiza chiar îndepărtarea completă a unor mici leziuni, verificată printr-o a doua secvență bioptică circumferențială a marginilor. Piesele extractoare, mai voluminoase și mai dificil manevrabile, trebuie inserate imediat sub leziune pentru a o aborda dinspre inferior/profund, pentru ca vederea să nu fie obstrucționată de umbra posterioară generată de către acestea. Lama oscilo-rotativă acționată în fereastra de recoltare în care țesutul este aspirat permite prelevarea de multiple specimene și colectarea acestora în containere multi-compartimentate. Dacă este presupus a se fi realizat îndepărtarea completă a leziunii, merită demarată o a doua secvență rezecțional-bioptică pentru a documenta absența elementelor tumorale în noul set de specimene [2].

• Ablația leziunilor mamare

Este un termen ce se aplică procedurilor de transfer energetic consistent între dispozitiv și țesutul leziunii mamare de tipul termolizei lezionale prin radiofrecvență, HIFU (high intensity focused ultrasound),  laser sau microunde sau de tipul crio-ablației. Toate aceste intervenții se efectuează ambulator, sub anestezie locală și ghidaj ecografic cu condiția să existe o clară indicație intervențională privind leziunea mamară în cauză.

Avantajele acestor proceduri sunt reprezentate de minima lor invazivitate (ce le face adecvate inclusiv în unele contraindicații ale chirurgiei convenționale), aspectul estetic excelent, refacerea rapidă, morbiditatea redusă și prețurile acceptabile.

Dezavantajele pot fi însă importante: incapacitatea de a produce un specimen anatomo-patologic (rezolvată doar parțial de asocierea unei biopsii TRU-CUT!) și persistența unei mase reziduale, uneori cu distrugerea incompletă a leziunii (nu întotdeauna depistabilă imagistic în masa de modificări postablative). Opțiunile sunt:

• radiofrecvență de 4 până la 6 MHz în cicluri de 5-7 min la 65-70^o C (CoolTip System, Covidien; Thermocon, Sometech Coreea de Sud)
• ultrasunete focalizate (HIFU) de 1,5-3 MHz (Echo-pulse, Theraclion Franța)[3]
• laser cu intensitate de 2W și lungime de undă de 1064 Nm emis de diode Neodymiu/Ytriu în cicluri de 5 min (5 – 10 min sunt necesare pentru răcirea fibrei)
• microunde de 900 MHz sau peste.
• crioablație cu argon realizând secvențe de îngheț (producând un bulgăre de gheață mai mare ca leziunea) și dezgheț de 5 min fiecare [4].

• Radio-excizie cu Breast Lesion Excision System (BLES)

Folosirea unei sonde speciale dispunând de gheare metalice proiectabile-retractibile conectate la un generator de radiofrecvență permite exereza integrală a unor leziuni cu volume de până la 2 cm³, prelevând specimene între 10×16 și 20×32 mm și permițînd evaluarea marginilor de rezecție pentru acestea. Manevra servește ca biopsie excizională și este curativă pentru unele leziuni benigne sau borderline.

O incizie de 1-2cm permite accesul sondei ce abordează leziunea în axul său cel mai lung. Odată confirmată plasarea corectă a sondei, simpla apăsare a unui buton declanșează pentru următoarele 25-30 secunde a unei proceduri de încercuire a leziunii într-un coș ca de cateter Dormia, făcând posibilă îndepărtarea acesteia la retragerea sondei. Hemostaza este asigurată de aplicarea energiei transferate prin radiofrecvență [5].   

Croirea ecografică a unei operații ce conservă sânul cu cancer

Mai multe metode ce permit schițarea intervențiilor mamare cu ajutorul ecografiei sunt potrivite conservării sigure a sânului:

Indicare: Ecografia este cea mai potrivită modalitate imagistică pentru indicarea exactă a poziției leziunii, atât în volumul reliefului mamar, cât și în anatomia sânului și ghidează cu ușurință orice tip sau modalitate de marcaj (proiecția cutanată, centrul sau limitele tumorii, ganglionii limfatici supecți). Pentru atingerea acestor obiective ecografia poate uza de măsurători 3D, de dermato-markere, de coloranți vitali / pulbere de carbon / sânge autolog, harpoane sau fire-ghid pentru punere între paranteze („bracketing”), clipuri sau micro-capsule. Dar poate începe pur-și-simplu prin indicarea cu degetul sub transductor pentru a produce o umbră peste imaginea tumorii (vârful degetului fiind proiecția precisă a tumorii pe piele).

Plasând centrul transductorului exact peste centrul leziunii mamare și marcând cu 2 puncte pe laturile lui această poziție, apoi rotind dispozitivul cu 90^o  și repetând operațiunea conduce la marcarea cu acuratețe a miezului lezional pe pielea suprajacentă, așa cum este prezentat în figură

Măsurare: Întrucât  poziția pacientei pe canapeaua cabinetului de ecografie este exact aceeași ca pe masa de operație, repetarea măsurătorilor va conduce la precizarea aceleiași poziții pentru leziunea mamară. Acesta este startul potrivit pentru schițarea exciziei chirurgicale, fie ea conservatoare sau oncoplastică. Planul bidimensional al proiectării cutanate este ușor de schițat, pentru profunzime având de înfruntat variațiile date de apăsare sau ridicare în cursul manevrelor de depărtare asociate disecției. Un duct lobar purtător de patologie endoluminală poate fi localizat și proiecția sa cutanată marcată pentru orientarea exciziei. Traiectul vaselor regionale importante poate fi și el schițat ca proiecție cutanată pentru a ușura salvarea lor pentru irigația lambourilor sau pentru ligatura lor în cazul în care sunt considerate inutile.

Trasare: Clasicul fir al Ariadnei în chirurgia mamară este reprezentat de firul-ghid ce orientează disecția prin labirintul glandular; și clipurile sau micro-capsulele pot să folosească orientării, odată ce au fost plasate ca mai sus. Planul trebuie să țină cont de distanța până la cea mai îndepărtată limită a leziunii și să propună îndepărtarea unui cilindru de o înălțime ceva mai mare cu un diametru ceva mai mare decât calibrul maxim al leziunii.

Dar disecția poate fi ușurată de realizarea unui tipar al volumului rezecțional. „Cerneala” pentru realizarea acestui tipar poate fi unul dintre coloranții vitali (albaștri) sau sângele autolog injectate preoperator împrejurul structurii-țintă sub control ecografic în timp real. Mai mult, dacă operația este programată imediat după injectare, ea poate fi exagerată pentru a produce un grad de hidrodisecție prealabilă, iar fluidul poate conține urme de adrenalină pentru a reduce sângerarea.

Sprijinul ecografiei intraoperatorii

Luând măsuri pentru respectarea unor condiții procedurale aseptice, ecografia își poate găsi locul în dispozitivul operator. Ea va contribui la diminuarea sacrificiului tisular inutil păstrând intervenția în limitele siguranței oncologice. Hidrogelul steril sau inundarea spațiului disecat cu ser sunt menite să realizeze mediul de propagare pentru undele ultrasonore. Hidrodisecția sub și în jurul tumorii poate fi ușor condusă sub control ecografic, facilitând menținerea unei distanțe sigure față de aceasta și revelarea unor prelungiri tumorale ușor de ignorat, dar natural ocolite de progresia fluidului cu care se realizează hidrodisecția. Dacă avansarea fluidului parea fi incompletă sau obstrucționată, acul însuși poate fi utilizat ca disector. În plus, odată cu finalizarea hidrodisecției, acul plasat sub tumoră poate servi ca levier pentru a aduce tumora mai aproape de chirurg [6].  Progresia disecției urmărită în timp real poate semnala apropierea riscantă de piele, limita tumorii sau un vas important făcând posibilă evitarea unei evoluții nedorite a disecției.

Piesa de rezecție poate fi evaluată ecografic imediat după ce a fost îndepărtată, chiar pe masa de operație (acoperită de un strat gros de hidrogel steril sau scufundată într-un bol cu ser) pentru a aprecia marginile de rezecție. Apoi poate fi trimisă la radiologie pentru o a doua evaluare, foarte utilă în cazul în care microcalcificările definesc ținta, și în cele din urmă va fi trimisă la histopatologie. Examinarea ecografică a piesei poate reduce timpul operator, în măsura în care, observând margini foarte apropiate poate justifica imediat o recupă izolată sau una sistematică („margin shaving”) ce pot fi finalizate deja înainte de a primi raportul anatomo-patologic.

Urmărirea ecografică postoperatorie

La doar câteva ore postoperator sânul operat poate fi deja scanat ecografic pentru a observa vascularizația (fluxul sanguin) a unui lambou, pentru a documenta dezvoltarea unui hematom sau pentru a verifica poziția drenajului. O colecție fluidă poate fi evaluată și evacuată prin puncție.  Un hematom poate fi diluat cu ser (cu adaos de adrenalină sau și anestezină) înainte de a fi aspirat.

O eventuală cavitate piogenă poate fi descoperită și poate fi evacuată cu un ac adaptat vâscozității estimate sau prin trocardizare pentru plasarea  unui dren. O astfel de cavitate poate fi spălată prin infuzarea de soluții antiseptice sau antibiotice.

Edemul sau celulita pot fi și ele documentate ecografic.

Unele complicații particulare (flebita Mondor sau limfangita Moskowitch) au o expresie ecografică.

Examinarea ecografică poate fi efectuată oricând sunt neclarități clinice, dar merită să fie recomandată la intervale de 6 luni în primii 2 ani postoperator și apoi anual.

Cavitatea reziduală poate fi mai bine recunoscută, inclusiv ecografic, dacă a fost marcată intraoperator cu clipuri.

Modificări cicatriciale fibrotice interne sau steatonecroza pot fi depistate și urmărite ecografic, lipsa smnalului Doppler în interiorul ariei de steatonecroză și absența progresiei dimensionale constituind argumente pentru temporizarea sau evitarea biopsiei în acest caz.

Restanțe sau recidive locale ori ganglionare pot fi documentate prin caracterele suspecte și evolutive, hipersemnalul Doppler anarhic și elastografia de scor înalt. 

Bibliografie

1. Voiculescu S – Senologie benignă, Ed. Med. (Buc.), 2022
2. Park HL, Hong J – Vacuum-assisted breast biopsy for breast cancer. Gland Surg 2014 May 3(2):120-127
3. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M – Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma – a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1): 1-4
4. Simmons RM, Ballmann KV, Cox C – A Phase II Trial Exploring the success of Cryoabltion Therapy in the Treatment of Breast Invasive Carcinoma: Results from ACOSOG (Alliance) Z1072. Ann Sorg Oncol2016, Aug, 23(8): 2438-2445
5. Sie A, Bryan DC, Gaines V, Killbrew LH – Multicenter evaluation of the Breast Lesion Excision System, a percutaneous vacuum-assisted Intact Specimen Breast Biopsy Device. Cancer 2006 Sep 1; 107(5): 945-949
6. Pilecki Z, Koczy B, Mielnik M, Pilecki G, Dzielicki J, Jakubovski W – Basic dissecting techniques in ultrasound-guided surgery, J Ultrason 2014; 14:171-178